腸梗阻病人的護理

第十三章:胃腸疾病病人的護理,1,2,第三節(jié):腸梗阻病人的護理,3,【分類與發(fā)病機制】【護理評估】【護理診斷及合作性問題】【護理目標】【護理措施】【護理評價】,腸梗阻病人的護理,4,分類與發(fā)病機制,（一）分類（二）病理生理,5,分類與發(fā)病機制,（一）分類 1按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類 2按腸壁有無血運障礙分類,6,分類與發(fā)病機制,1按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類 （1）機械性腸梗阻 （2）動力性腸梗阻 （3）血運性腸梗阻,7,分類與發(fā)病機制,（1）機械性腸梗阻：是各種機械性原因導致的腸腔狹窄、腸內容物通過障礙。臨床以此型最常見。主要原因包括：腸腔堵塞：如結石、糞塊、寄生蟲及異物等； 腸管受壓：如腸扭轉、腹腔腫瘤壓 迫、粘連引起的腸管扭曲、腹外疝及腹內疝等； 腸壁病變：如腸腫瘤、腸套疊及先天性腸道閉鎖等。,8,9,10,11,分類與發(fā)病機制,（2）動力性腸梗阻：為神經反射異?；蚨舅卮碳ぴ斐傻哪c運動紊亂，而無器質性腸腔狹窄。 可分為：腸麻痹：見于急性彌漫性腹膜炎、腹內手術、低鉀血癥等； 腸痙攣：持續(xù)時間短且少，見于慢性鉛中 毒和腸道功能紊亂 。,12,分類與發(fā)病機制,（3）血運性腸梗阻：較少見，是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管缺血、壞死而發(fā)生腸麻痹 。,13,分類與發(fā)病機制,2按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類 （1）單純性腸梗阻 （2）絞窄性腸梗阻,14,分類與發(fā)病機制,2按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類 （1）單純性腸梗阻 （2）絞窄性腸梗阻 腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結腸）兩種；根據梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。,只是腸內容物通過受阻，而無腸壁血運障礙。,15,分類與發(fā)病機制,2按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類 （1）單純性腸梗阻 （2）絞窄性腸梗阻 腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結腸）兩種；根據梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻；按病程分為急性和慢性腸梗阻。,是指梗阻并伴有腸壁血運障礙者。除血運性腸梗阻外，還常見于絞窄性疝、腸扭轉、腸套疊等。,16,護理評估,（一）健康史（二）身體狀況（三）心理社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應,17,護理評估,（一）健康史 注意詢問有無腹部手術或外傷史，有無腹外疝、腹腔炎癥及腫瘤病史，有無習慣性便秘，既往腹痛史及本次發(fā)病的誘因等。,18,（二）身體狀況 1癥狀 2體征 3腸梗阻性質的評估,護理評估,19,1癥狀 （1）疼痛 （2）嘔吐 （3）腹脹 （4）肛門排氣、排便停止,護理評估,20,（1）疼痛 單純性機械性腸梗阻由于梗阻部位以上腸蠕動增強，病人表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛；如為絞窄性腸梗阻，腹痛間歇期縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛；麻痹性腸梗阻腹痛特點為全腹持續(xù)性脹痛；腸扭轉所致閉袢性腸梗阻多為突發(fā)性持續(xù)性腹部絞痛伴陣發(fā)性加劇。,護理評估,21,（2）嘔吐 與腸梗阻的部位、類型有關。高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁；低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物為帶臭味糞樣物；絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體；麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性。,護理評估,22,（3）腹脹 腹脹出現(xiàn)在梗阻發(fā)生一段時間之后，其程度與梗阻部位有關，高位梗阻腹脹輕，低位梗阻腹脹明顯。麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為顯著的均勻性腹脹。,護理評估,23,（4）肛門排氣、排便停止 完全性腸梗阻發(fā)生之后出現(xiàn)不排氣、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下腸內有糞便和氣體殘存，仍可自行或灌腸后排出，不能因此而否認梗阻的存在。某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成可排出血性粘液樣便 。,護理評估,24,2體征 （1）腹部體征: 視診 觸診 叩診 聽診 （2）全身體征,護理評估,25,視診 機械性腸梗阻?？梢娔c型及蠕動波，腹痛發(fā)作時更明顯。腸扭轉時因扭轉腸袢存在而腹脹多不對稱。,護理評估,26,觸診 單純性腸梗阻腹壁軟，可有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻壓痛加重，有腹膜刺激征；有壓痛的包塊多為絞窄的腸袢。,護理評估,27,叩診 絞窄性腸梗阻時，因壞死滲出增多，會有移動性濁音。,護理評估,28,聽診 機械性腸梗阻時腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音。如腸鳴音減弱或消失，提示腹膜炎形成，發(fā)生了麻痹性腸梗阻。,護理評估,29,（2）全身體征 單純性腸梗阻早期可無全身表現(xiàn)；嚴重腸梗阻者可有脫水、代謝性酸中毒體征，甚至體溫升高、呼吸淺快、脈搏細速、血壓下降等中毒和休克征象。,護理評估,30,3腸梗阻性質的評估 出現(xiàn)下列情況者應高度懷疑發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能： 起病急，腹痛持續(xù)而固定，嘔吐早而頻繁； 腹膜刺激征明顯，體溫升高、脈搏增快、血白細胞升高； 病情發(fā)展快，感染中毒癥狀重，休克出現(xiàn)早或難糾正；,護理評估,31,3腸梗阻性質的評估 腹脹不對稱，腹部觸及壓痛包塊； 移動性濁音或氣腹征（）； 嘔吐物、胃腸減壓物、肛門排泄物或腹腔穿刺物為血性； X線顯示孤立、脹大腸袢，不因時間推移而發(fā)生位置的改變，或出現(xiàn)假腫瘤樣陰影。,護理評估,32,（三）心理社會狀況 評估病人的心理情況，有無接受手術治療的心理準備；有無過度焦慮或恐懼；是否了解圍手術期的相關知識。了解病人的家庭、社會支持情況，包括家屬對腸梗阻相關知識的掌握程度，對病人經濟和心理的支持情況等。,護理評估,33,（四）輔助檢查 1實驗室檢查 2X線檢查,護理評估,34,1實驗室檢查 血常規(guī)：腸梗阻病人出現(xiàn)脫水、血液濃縮時可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細胞比容及尿比重升高。而絞窄性腸梗阻多有白細胞計數及中性粒細胞比例的升高； 血氣分析及血生化檢查：血氣分析、血清電解質、血尿素氮及肌酐檢查可出現(xiàn)異常。,護理評估,35,2X線檢查 腸梗阻發(fā)生46小時后，腹部立位或側臥透視或攝片可見多個氣液平面及脹氣腸袢；空腸梗阻時，空腸粘膜的環(huán)狀皺壁可顯示魚肋骨刺狀改變。,護理評估,36,（五）治療要點及反應 腸梗阻的治療原則是糾正因梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。具體治療方法要根據腸梗阻類型、程度及病人的全身情況而定。 非手術療法 手術治療,護理評估,37,非手術療法 主要適用于單純性粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻。最重要的措施是胃腸減壓，吸出梗阻部位以上的氣體和液體，可減輕腹脹，降低腸腔壓力，改善腸壁血循環(huán)，減少腸腔內細菌和毒素的吸收，有利于改善局部和全身情況。同時要糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡，必要時可輸血漿或全血，及時使用抗生素防治感染。,護理評估,38,手術治療 適用于各種絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸型引起的腸梗阻及經非手術療法不能緩解的腸梗阻。常用的手術方式有：腸粘連松解術、腸套疊或腸扭轉復位術、腸切除吻合術、腸短路吻合術、腸造口或腸外置術等。,護理評估,39,護理診斷及合作性問題,1體液不足2疼痛3體溫升高4潛在并發(fā)癥,40,護理診斷及合作性問題,1體液不足2疼痛3體溫升高4潛在并發(fā)癥,與頻繁嘔吐、腸腔內大量積液及胃腸減壓有關 。,41,護理診斷及合作性問題,1體液不足2疼痛3體溫升高4潛在并發(fā)癥,與腸蠕動增強或腸壁缺血有關 。,42,護理診斷及合作性問題,1體液不足2疼痛3體溫升高4潛在并發(fā)癥,與腸腔內細菌繁殖有關 。,43,護理診斷及合作性問題,1體液不足2疼痛3體溫升高4潛在并發(fā)癥,腹腔感染、腸粘連。,44,護理目標,病人的體液平衡得以維持；疼痛緩解；體溫維持在正常范圍。,45,護理措施,（一）非手術療法的護理（二）手術前護理（三）手術后護理（四）心理護理（五）健康指導,46,護理措施,（一）非手術療法的護理 1一般護理 2病情觀察 3治療配合,47,護理措施,1一般護理 （1）體位：取低半臥位，有利于減輕腹部張力，減輕腹脹，改善呼吸和循環(huán)功能；休克病人應改成平臥位，并將頭偏向一側，防止誤吸而導致窒息或吸入性肺炎。 （2）飲食護理：早期多須絕對禁食禁水，梗阻解除后12小時可進少量流質（不含豆?jié){及牛奶），48小時后試進半流質飲食。,48,護理措施,2病情觀察 非手術療法期間應密切觀察病人生命征、癥狀、體征及輔助檢查的變化，高度警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生。,49,護理措施,3治療配合 （1）胃腸減壓 （2）解痙止痛 （3）記錄出入液體的數量和性狀 （4）液體療法護理 （5）防治感染和中毒,50,護理措施,（1）胃腸減壓 一般采用較短的單腔胃管。低位小腸梗阻，可應用較長的雙腔M-A管，其下端帶有可注氣的薄膜囊，借腸蠕動推動氣囊將導管帶到梗阻部位。注意固定胃管，保持通暢，持續(xù)負壓吸引。每日用滴管向插有胃管的鼻孔內滴入數滴石蠟油，減少胃管對鼻粘膜的刺激。如從胃管注入豆油等，每次只能注入100ml左右，以免嘔吐。,51,護理措施,（2）解痙止痛 單純性腸梗阻可肌內注射阿托品以減輕腹痛，禁用嗎啡類止痛劑，以免掩蓋病情。 （3）記錄出入液體的數量和性狀 包括嘔吐物、胃腸減壓引流物、尿及輸入液體。,52,護理措施,（4）液體療法護理 急性腸梗阻可出現(xiàn)不同程度的體液失衡，應根據脫水的性質和程度、血清電解質濃度測定和血氣分析結果制定補液方案。,53,護理措施,（5）防治感染和中毒 應用抗生素防治感染和中毒，對單純性腸梗阻時間較長，特別是絞窄性腸梗阻以及手術治療的病人應該及早使用。,54,護理措施,（二）手術前護理 除上述非手術的護理措施外，按腹部手術前準備護理。,55,護理措施,（三）手術后護理 1胃腸減壓 2飲食調整 3早期活動,56,護理措施,1胃腸減壓 在腸蠕動恢復前，繼續(xù)保持有效胃腸減壓，注意引流液的顏色和量。,57,護理措施,2飲食調整 術后禁飲食，通過靜脈輸液補充營養(yǎng)。當肛門排氣后，即可拔除胃管。拔管當日可每隔12小時飲水2030ml；第2日喝米湯5080ml，每2小時一次，每日67次；第3日改進流食（忌牛奶、豆?jié){和甜食），每次100150ml，以藕粉、蛋湯、肉湯為宜，每日67次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日56餐；2周后可吃軟飯，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日56餐，直至完全恢復。,58,護理措施,3早期活動 術后應鼓勵病人早期活動，以利腸功能恢復，防止腸粘連。,59,護理措施,（四）心理護理 向病人解釋該病治療的方法及意義；介紹圍手術期相關知識；消除患者焦慮和恐懼心理，鼓勵病人及家屬配合治療。,60,護理措施,（五）健康指導 1少食刺激性強的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。 2便秘者應注意通過調整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當予以口服緩瀉劑，避免用力排便