剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy）,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科,1,概述 指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后子宮 瘢痕處，在瘢痕處生長(zhǎng)發(fā)育。 生長(zhǎng)方式 外生型和內(nèi)生型 外生型 絨毛種植于剖宮產(chǎn)切口處并向肌層 發(fā)展，易在妊娠早期發(fā)生子宮破裂 出血； 內(nèi)生型 絨毛種植于剖宮產(chǎn)切口處并向?qū)m腔 方向生長(zhǎng)，有可能發(fā)育成活胎，但 有子宮破裂及大出血的風(fēng)險(xiǎn)。,2,概述 CSP 是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥； 隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕處 妊娠的患病率呈明顯上升趨勢(shì)，占剖宮 產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%； 在所有妊娠中比例為1:18001:2216。,3,病因,CSP 發(fā)生原因尚存爭(zhēng)議； 部分學(xué)者認(rèn)為，子宮下段血管不豐富， 術(shù)后易發(fā)生纖維化及愈合不良，瘢痕處 出現(xiàn)微裂隙或缺損，受精卵在此種植， 生長(zhǎng)形成異位妊娠。,4,危害 CSP可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥， 如子宮破裂、大出血等危及生命，診斷 早期診斷尤為重要，亦是保留生育 功能的關(guān)鍵。 臨床上常結(jié)合剖宮產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)、 HCG檢測(cè)、超聲檢查及MRI予以診斷。 超聲 CSP的影像學(xué)首選診斷方法 MRI 能明確診斷 并能為臨床治療方案選擇提供 更多的可靠信息,5,CSP的早期診斷臨床表現(xiàn),子宮下段剖宮產(chǎn)史1/3的患者在發(fā)現(xiàn)CSP時(shí)沒有任何癥狀約40%的患者有無痛性陰道流血1/3的患者僅有下腹痛少數(shù)患者陰道流血同時(shí)伴有輕度腹痛極少數(shù)患者突然發(fā)作嚴(yán)重腹痛同時(shí)伴 陰道大量流血。,6,CSP的早期診斷超聲,診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處，宮腔空虛，未見妊娠組織連接；宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口閉合，未見妊娠 組織連接；妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄，分界不清，絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻流速曲線。,7,三種類型子宮瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型經(jīng)典類型 宮腔、宮頸管內(nèi)無孕囊 孕囊生長(zhǎng)在子宮峽部前壁 膀胱和孕囊之間肌壁薄弱或消失子宮瘢痕處及宮腔內(nèi)孕囊型 孕囊大部分位于子宮瘢痕上方的下段宮腔內(nèi) 孕囊下方伸入或附著于瘢痕處 瘢痕處肌層變薄包塊型 子宮前壁下段囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K 多為前兩種類型誤診為宮內(nèi)孕行清宮術(shù)后的結(jié)果,CSP的早期診斷超聲,8,9,瘢痕妊娠二維聲像圖妊娠囊與膀胱間肌層變薄，厚度5mm,10,瘢痕妊娠彩色多普勒聲像圖，可見較豐富血流信號(hào),11,瘢痕妊娠病灶可探及低流速低阻血流頻譜,12,混合包塊型瘢痕妊娠二維聲像圖表現(xiàn),13,同一患者治療前病灶可見較豐富的血流信號(hào),14,同一患者藥物治療后14天復(fù)查病灶血流信號(hào)明顯減少,15,CSP早期診斷MRI,MRI 良好的軟組織分辨力，多方位成像； 解剖顯示優(yōu)于超聲； 可清晰顯示孕囊與瘢痕關(guān)系，有否植入， 包膜完整與否。MRI相關(guān)表現(xiàn) 下腹壁可見稍凹陷腹壁瘢痕； 病灶累及子宮前壁下段，子宮前壁變??； 有兩種方式 （1）孕囊粘附于子宮瘢痕區(qū) （2）孕囊植入瘢痕區(qū)，瘢痕區(qū)擴(kuò)大； 嚴(yán)重者可呈反“3”或“C”字 征切口疝。,16,CSP的早期診斷MRI,MRI相關(guān)表現(xiàn)病灶多為類圓形或卵圓形 孕囊大部分位于宮腔內(nèi)而局部植入或疝入子宮前壁下段 病灶邊界較清晰病灶信號(hào)混雜 在T1WI多呈等、低信號(hào)，可混雜斑片狀高信號(hào)，邊緣時(shí) 可見弧線形或環(huán)弧線形高信號(hào)，可能為血性液體滲出至 包膜下所致； 病灶與子宮肌層之間存在間隙，且分界清晰； 在T2WI及STIR序列上，可見低信號(hào)包膜，少部分完整， 多數(shù)不完整； 可呈孕囊或囊中囊； 環(huán)征或不規(guī)則環(huán)征； 邊界光整的不規(guī)則混雜信號(hào)。,17,A:SPIR示子宮前下壁局部肌層變薄凹陷-瘢痕，妊娠囊位于宮腔下段（白箭頭），環(huán)形完整包膜，中心高信號(hào)；子宮后方見一巨大囊腫（白箭）,18,B:SPIR示妊娠囊突入子宮前下壁明顯前凸（黑箭），呈反“3”改變，并見不完整包膜（白箭頭）,19,C:T2WI示妊娠囊植入子宮前下壁（白箭），子宮前壁肌層逐漸變薄、伴肌層信號(hào)不均勻增高,20,D:T2WI示妊娠囊部分突入子宮前下壁，見不完整包膜（黑箭頭），囊內(nèi)囊形稍高信號(hào)影-囊中囊（黑箭）,21,E:T1WI妊娠囊示呈卵圓形，明顯突入子子宮前下壁，前下緣見弧線形高信號(hào)（白箭頭）,22,F:T1WI增強(qiáng)，與上一為同一患者，示妊娠囊邊緣呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化（黑箭）,23,CSP的鑒別診斷,宮頸部妊娠 停經(jīng)后陰道流血，多為無痛性，流血程度較剖宮產(chǎn) 瘢痕處妊娠者嚴(yán)重； 超聲 妊娠組織位于頸管內(nèi)，頸管膨大呈桶狀， 內(nèi)口緊閉外口擴(kuò)張，子宮峽部肌壁完整。不全流產(chǎn) 腹痛后陰道流血； 超聲 宮頸管內(nèi)變形的妊娠囊回聲； 彩色多普勒血流顯示妊娠囊周邊星點(diǎn)樣 血流信號(hào)。,24,惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 病灶侵犯肌層，邊界多不光整， 鋸齒樣中斷或邊界不清。,CSP的鑒別診斷,25,CSP早期治療,目前為止尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)期待治療終止妊娠治療 殺胚或化療藥物治療 超聲引導(dǎo)下抽吸術(shù) 宮腔鏡下清宮術(shù) 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù) 選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 各種方法聯(lián)合治療 子宮切除術(shù),26,CSP早期治療,具體治療方式依據(jù)：孕周HCG水平是否出現(xiàn)胎心有無臨床癥狀是否有生育要求醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備,27,CSP早期治療期待療法,僅少數(shù)妊娠囊會(huì)發(fā)育成長(zhǎng)，最后形成胎盤植入及兇險(xiǎn)性前置胎盤；妊娠晚期剖宮產(chǎn)，多數(shù)患者仍會(huì)發(fā)生子宮出血或子宮破裂；孕期需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，定期產(chǎn)檢及超聲復(fù)查，出現(xiàn)臨床癥狀，及時(shí)就診，適時(shí)終止妊娠。,28,CSP早期治療藥物治療,適用于孕周較小（一般78周以下） 血HCG水平較低 無陰道大量流血及腹痛 生命體征平穩(wěn)常用藥物 甲氨蝶呤（全身及局部用藥） 殺胚中藥 結(jié)晶天花粉 +米非司酮 局部注射氯化鉀、高滲葡萄糖等。單純藥物治療時(shí)間較長(zhǎng) HCG可能需4個(gè)月恢復(fù)至正常 費(fèi)用高 治療過程中有陰道出血、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)， 可能需再次介入或手術(shù)治療。,29,CSP早期治療手術(shù)治療,保守性手術(shù) 清宮術(shù) 超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù) 腹腔鏡下雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎后清宮術(shù) 腹腔鏡下或開腹妊娠囊及子宮瘢痕楔形切除術(shù)宮腔鏡下妊娠囊分離及周圍血管電凝術(shù)根治性手術(shù) 子宮全切子宮破裂及無法控制大出血時(shí),30,CSP早期治療手術(shù)治療,單獨(dú)清宮術(shù) 多數(shù)會(huì)發(fā)生大出血 常需切除子宮或合并介入手術(shù)超聲監(jiān)測(cè)下清宮術(shù)略有改進(jìn)， 但大出血可能性仍然較高。腹腔鏡下或開腹行妊娠囊及子宮瘢痕楔形切除術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 成功率高，出血少，治療時(shí)間短； 缺點(diǎn) 創(chuàng)傷大，有時(shí)手術(shù)難度較大， 適用于病灶明顯凸向漿膜層、表面肌層菲薄者。,31,CSP早期治療手術(shù)治療,宮腔鏡下妊娠囊分離及周圍血管電凝術(shù) 安全性較盲目清宮增加，但對(duì)HCG水平高，血流豐富者仍有術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)。子宮切除適用于難以控制大出血， 成功率高，效果好，但使患者喪失生育能力，患者難以接受。,32,CSP早期治療介入聯(lián)合治療,選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 適用于藥物流產(chǎn)或清宮術(shù)急性子宮大出血； 創(chuàng)傷小，見效快，可保留生育能力； 一旦出現(xiàn)不可控制大出血，仍需開腹切除 子宮挽救生命。子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù) 預(yù)防刮宮時(shí)大出血，被清宮術(shù)前廣泛應(yīng)用， 但不作為CSP的首選治療。,33,34,本病發(fā)病率低，很多臨床和超聲醫(yī)生對(duì)其 認(rèn)識(shí)不足，容易誤診為不全流產(chǎn)，如盲目 行清宮手術(shù)，則可致瘢痕部位巨大血腫形 成或術(shù)中大出血，嚴(yán)重者需切除子宮。 有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠后，不論是否 出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，都應(yīng)引起超聲檢查 醫(yī)生的高度重視，仔細(xì)掃查以做出明確診 斷。,CSP早期發(fā)現(xiàn)的重要性,35,病例1,女，35歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)1次，以“妊娠6周 陰道流血”入院。入院查生命體征平穩(wěn)，雙合診 提示增大的子宮，無附件包塊。陰式超聲示發(fā)育 良好的妊娠囊36mm，頭臀長(zhǎng)11.6mm，并在子宮 前壁下段可見胎心（圖1、2）；子宮前壁下段可見 子宮肌層僅為1.3mm（圖3）腔內(nèi)無液體。 hCG8332mUI/mL。診斷為剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠。 磁共振提示妊娠囊種植于上次剖宮產(chǎn)瘢痕處，緊貼 漿膜層，無子宮肌層組織（圖4、5），確定診斷。,36,圖1Transvaginal ultrasound image of the scar pregnancy crown-rump length 11.6mm with fetal cardiac activity.,37,圖2Transvaginal ultrasound image of the scar pregnancy. Gestational sac in the lower anterior wall of the uterus (arrow head), empty uterus (arrow).,38,圖3Transvaginal ultrasound image of the scar pregnancy only 1.3mm of myometrium visualized in the anterior wall of the cervix, empty cervical canal (arrow).,39,圖4Magnetic resonance imaging cesarean scar pregnancy, empty uterus (arrow), empty cervical canal (arrow head).,40,圖5Magnetic resonance imaging gestational sac surrounded by myometrium (arrow head), absence of myometrium between the gestational sac and the bladder (arrow).,41,治療,確定診斷后，建議藥物治療，甲氨蝶呤全身治療， 首次劑量1mg/Kg肌肉注射，4天后HCG18157， 二次給藥，輕微出血，8天后HCG12562，患者出院， 門診隨診，34天后HCG陰性。陰式超聲提示胎囊 存在，無胚胎，建議患者超聲下刮宮。刮宮后10天， 無陰道流血，無腹痛，HCG消失。給予繼續(xù)口服 避孕藥。刮宮后2月，行子宮輸卵管造影術(shù)以評(píng)價(jià) 瘢痕狀態(tài)，無液體流出，無瘺發(fā)生。,42,病例2,24歲，孕2產(chǎn)1，以妊娠10周+3急腹癥入院。患者2年前剖宮產(chǎn)一次，此次妊娠未行產(chǎn)前 檢查。入院后出現(xiàn)心率加快，血壓降低， 中度貧血貌，腹膨隆，存在腹水及腹膜炎 體征，陰道窺器見少量陰道流血，雙合診 提示子宮增大，陰道后穹窿膨隆。血紅蛋白 55g/L。超聲示頭臀長(zhǎng)約11周，妊娠囊完全 位于子宮下段前壁，腹腔腹水。（圖1） 考慮可能為子宮瘢痕破裂。,43,圖1Transabdominal ultrasound showing gestational sac with fetus in the lower uterine segment,44,圖2 Intact gestational sac along with placental tissue seen protruding through previous caesarean scar defect,45,治療,建議開腹手術(shù)，術(shù)中清除1L血性腹水， 可見子宮瘢痕破裂，羊膜腔突出，清除后行子宮缺損修復(fù)，術(shù)中輸血2單位，術(shù)后 平穩(wěn)，常規(guī)治療，5天后出院。,46,中晚期CSP診治,超聲及MRI是中晚期CSP首選診斷方法。一般無癥狀者可期待療法，定期產(chǎn)檢， 一旦出現(xiàn)臨床癥狀，需手術(shù)治療，及時(shí) 終止妊娠。,47,中晚期CSP診治,多學(xué)科協(xié)作：產(chǎn)科、介入科、麻醉科、 檢驗(yàn)科、輸血科、泌尿外科、 ICU、新生兒科等；根據(jù)：妊娠周數(shù)、陰道流血量、有無休克、 胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)等因素綜合 判定。遵循個(gè)體化原則期待療法及終止妊娠注意平衡孕婦及胎兒兩方面的利益,48,中晚期CSP診治,妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)考慮孕婦及胎兒兩方面的利益教科書主張中央型前置胎盤期待至妊娠36 周最合適英國(guó)2005 年指南主張 期待至妊娠37 周以后 一般性前置胎盤應(yīng)在妊娠38 周以上期待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或胎兒窘迫則應(yīng)緊急終止妊娠。終止妊娠方式 剖宮產(chǎn)術(shù),49,中晚期CSP的診斷,2005 年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)既往剖宮產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦前置胎盤及胎盤植入 的發(fā)生幾率增加應(yīng)于孕20 周時(shí)常規(guī)超聲篩查胎盤位置經(jīng)陰道超聲檢查安全 準(zhǔn)確性高孕20 周時(shí)如果胎盤位于前壁、到達(dá)宮頸內(nèi)口， 應(yīng)該嚴(yán)密影像學(xué)隨訪，注意識(shí)別是否存在胎盤 植入于子宮瘢痕處。,50,超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),胎盤植入黑白超聲 ( 1) 胎盤后低回聲帶消失 ( 2) 胎盤后低回聲帶不規(guī)則 ( 3) 膀胱壁與子宮漿膜層的強(qiáng)回聲線變薄、 中斷。 ( 4) 局部團(tuán)塊突向膀胱 ( 5) 胎盤內(nèi)出現(xiàn)“干酪”或“蟲蝕”樣 無回聲區(qū),51,超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),胎盤植入彩色多普勒超聲 ( 1) 廣泛性或者局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流 伴湍流的血池 ( 2) 膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管 ( 3) 胎盤周圍血管明顯擴(kuò)張,52,超聲診斷標(biāo)準(zhǔn),胎盤植入三維多普勒超聲 ( 1) 正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富( 2) 側(cè)面觀胎盤部位血管豐富( 3) 側(cè)面觀胎盤小葉及絨毛間循環(huán)分界不清， 血管分支雜亂。三維多普勒超聲敏感度可達(dá)100%，特異度可達(dá) 85%，陽性預(yù)測(cè)值可達(dá)88%，陰性預(yù)測(cè)值則達(dá) 100%。 其診斷效果較黑白及彩色多普勒超聲好,53,中晚期CSP的診斷,生物化學(xué)檢查目前尚無明確生物化學(xué)手段來診斷孕婦血清甲胎蛋白（AFP）可用于篩查,54,病例3,女，33歲，孕3產(chǎn)1，因孕27周常規(guī)超聲 檢查示胎盤位置異常入院，5年前因前置 胎盤行剖宮產(chǎn)術(shù)。入院時(shí)無腹痛，經(jīng)腹 超聲提示胎兒正常，植入性胎盤前置， 如圖。經(jīng)MRI評(píng)估后確定診斷。尿常規(guī)陰性， 膀胱鏡未見侵入。,55,56,57,58,59,治療,建議35周剖宮產(chǎn)終止妊娠。預(yù)防性動(dòng)脈導(dǎo)管插入后 行Stark式剖宮產(chǎn)術(shù)，開腹后見子宮下段、腹膜下及 膀胱血管豐富。分離膀胱后，為避開胎盤，切口稍 上移，成功取出胎兒后，鉗夾子宮血管，手取胎盤， 胎盤附著處縫扎止血，B-Lynch壓迫縫扎止血， 子宮填塞球囊導(dǎo)管放置（注入100毫升生理鹽水）， 關(guān)腹。術(shù)中失血1500毫升，靜脈輸紅細(xì)胞1050 毫升，冰凍血