極重度貧血

極重度貧血護(hù)理查房,2017.12.13,1,目錄,出院宣教,知識(shí)擴(kuò)展,病史匯報(bào),護(hù)理問題,護(hù)理措施,2,一、病史匯報(bào),3,病史摘要,“,”,科別：四病區(qū)床號(hào)：56床姓名：胡XX性別：女 年齡：44歲,住院號(hào)：1716394診斷：極重度貧血 異常子宮出血,4,病史摘要,患者平素月經(jīng)規(guī)則，周期30天，經(jīng)期4天，量多，有原發(fā)性痛經(jīng)史?；颊咦猿醭睍r(shí)月經(jīng)量多，量最多日需用成人尿布，3-4天血止，伴痛經(jīng)。11月8日出現(xiàn)陰道流血，量多，如小便沖，伴血塊，每2小時(shí)濕透一片成人尿布，伴痛經(jīng)?；颊呶从柚匾?，未就診。11月20日出血未止，患者面色蒼白，乏力不適故來院就診，來院時(shí)見患者極重度貧血貌，心率快。急查超聲提示子宮前位，大小108*98*106mm，肌層回聲增粗、增強(qiáng)、回聲不均勻。子宮內(nèi)膜厚21mm，回聲不均勻。血常規(guī)提示血紅蛋白25g/L。故擬“極重度貧血，異常子宮出血，子宮平滑肌瘤”收入院,“,”,5,病史摘要,入院時(shí)：T: 37.8C，P:124次/分，R: 24次/分，BP: 121/73mmHg ，予告病危，特別護(hù)理，開放兩路靜脈通道，心電監(jiān)測(cè)，吸氧，留置導(dǎo)尿，急診輸注7u懸浮紅細(xì)胞、琥珀酰明膠注射液靜滴補(bǔ)充血容量，糾正貧血；二乙酰胺乙酸乙二胺靜滴止血治療；輸血結(jié)束后，急查血常規(guī)，Hb56g/L，并予急診刮宮術(shù)，刮宮后陰道出血減少，在產(chǎn)房觀察半小時(shí)后，于18點(diǎn)返回病房，生命體征逐漸平穩(wěn)，予停病危。繼續(xù)予抗炎止血補(bǔ)液對(duì)癥支持治療?；颊叩诙煲话闱闆r好，胃納好，無腹痛，陰道出血少，拔除導(dǎo)尿管，下床活動(dòng)。住院6天，于11月26日出院，Hb62g/L，建議定期門診復(fù)查。,“,6”,6,患者入院時(shí)第一時(shí)間的處理,1、溝通交流的效率差：病人入院時(shí)雖然神志清，但是極度虛弱，疲乏、軟弱無力，說話聲音很輕，聽取患者主訴護(hù)士必須將耳朵湊近患者唇部，所以全程溝通比較差，大部分通過詢問家屬獲得情況，家屬隨時(shí)隨地在檢查室外面候診，叮囑不要隨意走開。2、保暖工作：空調(diào)調(diào)到最高溫度，在患者后背墊上毛毯，身上蓋上毛毯，保證保暖工作到位。（第一時(shí)間換下患者高領(lǐng)衣服穿上病員服）3、開通靜脈通路（血管耐受力極差）：長(zhǎng)期失血、缺血，HB25g/L，血管耐受力極差，第一時(shí)間開放兩路靜脈、抽取全套血標(biāo)本備用。,“,”,7,患者入院時(shí)第一時(shí)間的處理,4、面罩吸氧：極重度貧血，紅細(xì)胞數(shù)量減少，攜氧能力下降，所以給予面罩吸氧4-6L/分，改善體內(nèi)缺氧狀態(tài)。5、立刻成立了搶救小組：三名護(hù)士在檢查室及時(shí)治療和護(hù)理，一名護(hù)士在外面橋梁作用。6、病人轉(zhuǎn)運(yùn)：患者在檢查室里各項(xiàng)治療措施到位后，病情穩(wěn)定，根據(jù)醫(yī)囑將病人轉(zhuǎn)運(yùn)到病房，一路確保管路通暢、保暖、安全。,“,”,8,二、護(hù)理問題 及護(hù)理措施,9,6、皮膚完整性受損：與臥床受壓與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān),8、自理能力缺陷： 與病人臥床、輸液有關(guān),7、焦慮、知識(shí)缺乏：對(duì)疾病知識(shí)缺乏所致,3、體溫異常：慢性失血性貧血造成抵抗力下降,護(hù)理問題及護(hù)理措施,1、組織灌注不足的危險(xiǎn)：與慢性失血性貧血有關(guān),2、有輸血反應(yīng)的危險(xiǎn)： 與大量輸血有關(guān),5、活動(dòng)無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān),9、營(yíng)養(yǎng)缺乏： 與極重度貧血有關(guān),4、感染的危險(xiǎn)：與反復(fù)陰道出血，抵抗力低有關(guān),10,1、組織灌注不足的危險(xiǎn)：與慢性失血性貧血有關(guān),快速建立兩路靜脈通路，恢復(fù)血容量和治療休克。輸血是唯一可靠且迅速恢復(fù)血容量的方法，適用于有血管性虛脫危險(xiǎn)的嚴(yán)重出血。（患者上午輸血4單位，下午輸血3單位。）琥珀酰明膠注射液復(fù)溫后快速滴入。心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量，嚴(yán)密觀察生命體征和尿量的變化。注意觀察面色、皮膚、粘膜、四肢末梢的循環(huán)狀況，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生嚴(yán)密觀察患者陰道出血量，正確稱重，準(zhǔn)確記錄。,護(hù)理目標(biāo)：患者組織灌注得到改善,11,2、有輸血反應(yīng)的危險(xiǎn)：與大量輸血、體溫升高有關(guān),體溫升高同時(shí)面臨必須輸血的問題：患者入院后14點(diǎn)體溫38.4，但是病情緊急必須繼續(xù)輸血，而體溫升高會(huì)增加輸血反應(yīng)的概率，專人負(fù)責(zé)看護(hù)，一是注意有無輸血反應(yīng)，二是隨時(shí)觀察好靜脈通路是否暢通有無腫脹，（因?yàn)檠苣褪苄圆睿m然開放靜脈通路但事實(shí)上速度也不快），三是每小時(shí)測(cè)體溫一次，監(jiān)測(cè)患者體溫是否升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。輸血期間每小時(shí)體溫基本在38C-38.2C。嚴(yán)格執(zhí)行三查十二對(duì)，雙人核對(duì)，無誤后方可輸血，操作過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，輸血遵循先慢后快，觀察5分鐘后調(diào)快滴速。地塞米松沒有使用，醫(yī)生考慮到患者特殊情況，怕引起全身感染。,護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生輸血反應(yīng),12,3、體溫異常：慢性失血性貧血造成抵抗力下降,協(xié)助飲水，溫水擦浴。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)體溫一次，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。適當(dāng)限制探視，避免交叉感染。遵醫(yī)囑抗生素治療。保持外陰清潔，及時(shí)更換會(huì)陰墊并觀察記錄陰道流血情況保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次30分鐘。注意保暖勿著涼，以防感冒,護(hù)理目標(biāo)：患者體溫沒有進(jìn)一步升高,13,4、感染的危險(xiǎn)：與反復(fù)陰道出血，抵抗力低有關(guān),遵醫(yī)囑給予抗生素治療，嚴(yán)格無菌操作。早晚開窗通風(fēng)，空氣消毒兩次。注意保暖勿著涼，以防感冒，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換內(nèi)衣褲。保持床單位清潔平整，勿壓傷皮膚，囑病人注意口腔衛(wèi)生，餐后漱口適當(dāng)限制探視，避免病人感染,護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染,14,5、活動(dòng)無耐力：與貧血導(dǎo)致機(jī)體組織缺氧有關(guān),臥床休息，特別護(hù)理，做好生活護(hù)理。做好防跌倒措施，囑病人坐起或站立時(shí)動(dòng)作要慢，活動(dòng)后如有頭暈一定要扶物蹲下或坐下，以防摔傷；上廁所時(shí)由家屬陪同；做檢查由護(hù)士陪同；合理安排各項(xiàng)治療，減少或去除增加疲勞的因素。提供高蛋白高熱量高維生素含礦物質(zhì)的鐵鈣飲食，糾正貧血。食物中注意粗纖維的搭配，以保證大便通暢。,護(hù)理目標(biāo)：患者入院后一天體力部分恢復(fù),15,6、皮膚完整性受損：與臥床受壓與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān),保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無褶皺、無碎屑鼓勵(lì)并督促病人多更換體位， 定時(shí)翻身，避免局部長(zhǎng)期受壓加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力勤觀察，做到晨晚間護(hù)理時(shí)及時(shí)有效的觀察局部受壓部位，如有紅腫，做好壓瘡護(hù)理,護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生皮膚破損,16,7、知識(shí)缺乏：對(duì)疾病知識(shí)缺乏所致,向患者及家屬分別介紹簡(jiǎn)單疾病知識(shí)，介紹醫(yī)生、治療措施，讓其對(duì)疾病有初步概念的了解。加強(qiáng)宣教，解釋藥物及輸血的治療作用及注意事項(xiàng)，使病人積極配合治療告知患者引起活動(dòng)能力下降的原因，出血止住及貧血癥狀改善后活動(dòng)能力可逐漸提高使用簡(jiǎn)短易懂語言與病人有效交流，給予病人心理安慰和疏導(dǎo),護(hù)理目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識(shí),17,8、自理能力缺陷： 與病人臥床、輸液有關(guān),加強(qiáng)溝通，及時(shí)聽取病人的主訴，主動(dòng)為病人提供生活護(hù)理，滿足病人需求。當(dāng)天給予留置導(dǎo)尿，保持尿管通暢、準(zhǔn)確記錄尿量及出入量。拔出尿管后協(xié)助病人上下床及如廁，并根據(jù)需要提供便器輸液過程中，呼叫器及生活用品放在患者可及之處隨手可拿的地方。病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)病人在力所能及的情況下進(jìn)行自理活動(dòng)。,護(hù)理目標(biāo)：患者入院一天后恢復(fù)自理能力,18,9、營(yíng)養(yǎng)缺乏：與極重度貧血有關(guān),鼓勵(lì)并協(xié)助患者多進(jìn)飲食，飲食多樣化，根據(jù)需要給予高蛋白、高熱量、富含維生素的食物食物宜豐盛，少量多餐，經(jīng)常變換飲食種類，提供色香味俱全的飲食，同時(shí)適度活動(dòng)可以促進(jìn)食物消化指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、含鐵豐富易消化飲食的重要性，強(qiáng)調(diào)均衡飲食以及適宜的進(jìn)食方法。多吃含鐵豐富的食物如動(dòng)物心、肝、瘦肉、雞蛋黃、魚、豆類等。不宜飲茶，以免影響鐵的吸收,護(hù)理目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)缺乏有所改善,19,出院宣教,20,四、知識(shí)拓展 貧血知識(shí),21,概念,貧血：是指單位容積循環(huán)血液中的紅細(xì)胞數(shù)（RBC）、血紅蛋白量（Hb）及（或）血細(xì)胞比容（Hct）低于相同年齡、性別和地區(qū)正常值低限的一種常見的臨床癥狀 貧血不是一種獨(dú)立疾病明確病因很重要,22,臨床表現(xiàn),貧血的臨床表現(xiàn)主要取決于如下因素：血液攜氧能力的降低情況總血容量改變的程度上述兩種因素發(fā)生發(fā)展的速率和呼吸循環(huán)系統(tǒng)的代償能力,23,臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn),1,疲乏、困倦、軟弱無力皮膚黏膜蒼白（紅細(xì)胞、血紅蛋白含量減少，皮膚黏膜顏色變淺）,呼吸循環(huán)系統(tǒng),2,輕：心悸和呼吸加快嚴(yán)重：高動(dòng)力學(xué)心力衰竭肺淤血病人呼吸困難會(huì)進(jìn)一步加劇，并出現(xiàn)咳嗽咳痰,神經(jīng)系統(tǒng),3,頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、精神不振、倦怠嗜睡、注意力不易集中、反應(yīng)遲鈍、手腳發(fā)麻、發(fā)冷或有針刺感等,消化系統(tǒng),4,食欲不振是最常見癥狀之一亦可出現(xiàn)腹脹、惡心、便秘,心血管系統(tǒng),5,嚴(yán)重：心臟負(fù)荷增加及心肌缺血缺氧，心臟功能與結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致貧血性心臟病,泌尿生殖系統(tǒng),6,輕度蛋白尿及尿濃縮功能減退女性患者常有月經(jīng)失調(diào),24,貧血的分類,按血紅蛋白濃度分類,嚴(yán)重度 血紅蛋白 臨床表現(xiàn) 輕度 90g/L 癥狀輕微 中度 60-90g/L 活動(dòng)后感心悸氣促 重度 30-59g/L 靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促極重度 30g/L 常并發(fā)貧血性心臟病,25,貧血的分類,按病因和發(fā)病機(jī)制分類：一、紅細(xì)胞生成減少性貧血1、造血干細(xì)胞異常2、造血調(diào)節(jié)異常3、造血原料不足或利用障礙二、紅細(xì)胞破壞過多性貧血1、紅細(xì)胞本身缺陷2、外在因素導(dǎo)致紅細(xì)胞大量破壞,三、失血性貧血1、出凝血性疾病2、非出凝血性疾?。ㄈ缤鈧?、消化性潰瘍出血、功能性子宮出血）,貧血的細(xì)胞形態(tài)分類大細(xì)胞性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血正常細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血小細(xì)胞低色素性貧血缺鐵性貧血等,26,病因機(jī)理,1、紅細(xì)胞生成減少性貧血紅細(xì)胞生成主要取決于三大因素：造血細(xì)胞、造血調(diào)節(jié)、造血原料紅細(xì)胞生成減少的常見機(jī)制有：骨髓衰竭：包括造血干細(xì)胞數(shù)量減少或質(zhì)量缺陷，如再生障礙性貧血及貧血無效造血：如骨髓增生異常綜合征骨髓受抑：腫瘤的放療或化療時(shí)造成造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞的損傷,骨髓浸潤(rùn)：骨髓受到侵犯如血液惡性腫瘤、腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、骨髓纖維化或硬化可直接造成骨髓有效造血組織的減少,27,病因機(jī)理,造血刺激因子減少：慢性腎衰竭時(shí)，腎臟合成紅細(xì)胞生成素（EPO）減少造血細(xì)胞調(diào)亡亢進(jìn)：再生障礙性貧血的髓系造血功能衰竭主要是調(diào)亡所至造血原料不足及利用障礙：葉酸和（或）維生素B12缺乏導(dǎo)致細(xì)胞DNA合成障礙所引起的巨幼細(xì)胞貧血，是臨床上常見的貧血之一。缺鐵和鐵利用障礙影響血紅素合成，故又有學(xué)者稱該類貧血為血紅素合成異常性貧血,28,病因機(jī)理,2、紅細(xì)胞破壞過多性貧血紅細(xì)胞破壞過多性貧血即溶血性貧血（HA）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：紅細(xì)胞基本結(jié)構(gòu)包括細(xì)胞膜、代謝酶類和血紅蛋白異?；蛉毕菥稍斐善鋲勖s短紅細(xì)胞外因素：包括物理、化學(xué)、藥物、代謝毒物、生物毒素、感染等非免疫性和免疫性因素。后者主要通過體液免疫抗體介導(dǎo)造成紅細(xì)胞破壞,29,病因機(jī)理,3、失血性貧血：根據(jù)失血量分輕、中、重度根據(jù)失血速度分急性和慢性，慢性失血性貧血，往往合并缺鐵性貧血,30,診斷,1、病史詢問：貧血發(fā)生時(shí)間、病程、癥狀、飲食習(xí)慣、既往用藥、出血傾向或出血史、慢性病史、月經(jīng)史、生育史、黑便史及大便習(xí)慣改變、體重變化、尿色變化、家族遺傳史以及有無發(fā)熱等，并對(duì)諸項(xiàng)內(nèi)容綜合分析2、體檢：皮膚，鞏膜有無黃染，淋巴結(jié)、肝、脾是否腫大,31,診斷,3、實(shí)驗(yàn)室檢查：是診斷貧血的主要依據(jù)1）血常規(guī)檢查，血紅蛋白及細(xì)胞計(jì)數(shù)是確定貧血的可靠指標(biāo)2）血涂片檢查：觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量變化及形態(tài)改變3）網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：了解紅細(xì)胞增生情況及作為貧血療效的早期指標(biāo)4）骨髓檢查：任何不明原因貧血應(yīng)作骨髓穿刺，必要時(shí)作骨髓活檢5）病因檢查：根據(jù)患者的不同情況選擇病因檢查項(xiàng)目,32,治療,1、病因治療積極尋找和去除病因是治療貧血的首要原則慢性失血性貧血，應(yīng)去除病因，才能達(dá)到糾正貧血并治愈的目的2、藥物治療明確貧血的病因及發(fā)病基礎(chǔ)上進(jìn)行缺鐵性貧血可補(bǔ)充鐵劑葉酸、維生素B12可治療巨幼紅細(xì)胞性貧血雄激素、抗淋巴細(xì)胞球蛋白可治療再障,33,治療,3、對(duì)癥和支持治療輸血是糾正貧血的有效措施4、其他遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、脾功能亢進(jìn)、自身免疫性溶血性貧血可行脾切除再障、骨髓增生異常綜合癥可行骨髓移植,34,護(hù)理,1、注意休息，病人的活動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)決定于貧血發(fā)生的速度及貧血嚴(yán)重的程度2、進(jìn)富于營(yíng)養(yǎng)和高熱量、高蛋白、多維生素、含豐富無機(jī)鹽食物，以助于恢復(fù)造血功能缺鐵性貧血可多吃動(dòng)物的內(nèi)臟，如心、肝、腎及大豆、菠菜、紅棗、黑木耳等3、觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意