FONTAN護(hù)理ppt課件

全腔靜脈肺動(dòng)脈連接護(hù)理查房,概 念,Fontan術(shù)：又名全腔靜脈肺動(dòng)脈連接術(shù)（TCPC） :將體靜脈回流至右心房的血引導(dǎo)入肺動(dòng)脈，消除血液在心腔內(nèi)的混合，并使有功能的心室成為向體循環(huán)泵血心室的一種手術(shù)。,適應(yīng)癥,三尖瓣閉鎖,肺動(dòng)脈閉鎖,單心室,左室發(fā)育不全綜合癥,禁忌癥,肺血管阻力高，肺動(dòng)脈壓高心室舒張末壓升高，收縮功能低下肺動(dòng)脈發(fā)育不全或房室瓣有返流左房壓力高，左心室功能不全,肺動(dòng)脈閉鎖合并室間隔缺損病理生理,下腔靜脈血,右心室,左心室,右心房,室間隔缺損,右向左轉(zhuǎn)流,低氧血癥,手術(shù)目的,1：增加肺血流，提高動(dòng)脈血氧含量，改善缺氧癥狀，改善生活質(zhì)量。 2：右肺動(dòng)脈開窗，為了緩解肺循環(huán)的前向阻力。,手術(shù)方式,人造血管作下腔至上腔近心段的心房?jī)?nèi)隧道,上腔靜脈近心端與肺動(dòng)脈吻合,上腔靜脈-肺動(dòng)脈雙向轉(zhuǎn)流術(shù),手術(shù)優(yōu)點(diǎn), 方法簡(jiǎn)單 保護(hù)心肺功能和正常竇性心律 心外管道不易受壓力影響而變形，可產(chǎn)生較 好的血液動(dòng)力學(xué)和流體力學(xué)效應(yīng) 冠狀靜脈竇處于低壓腔內(nèi)，可防止冠狀靜 脈高壓所引起的心功能不全。術(shù)后近、遠(yuǎn) 期效果好,受限因素, 年齡必須較大(23歲以上)，使外管道與下腔 靜脈管徑相匹配。 人工血管應(yīng)用于靜脈系統(tǒng)，其遠(yuǎn)期效果待進(jìn)一 步觀察。也有用下腔靜脈與主肺動(dòng)脈直接吻合，這能保證腔肺動(dòng)脈有潛在的生長(zhǎng)能力，且無血栓形成危險(xiǎn)。但該術(shù)式受條件限制較多 怎樣使上、下腔靜脈與肺動(dòng)脈吻合口的部位、角度達(dá)到最佳，使上、下腔靜脈血的匯合能耗最小，同時(shí)又使腔靜脈血在肺內(nèi)達(dá)到均勻分布；也是全腔手術(shù)需要注意和考慮的問題。,病史,患者，女，段思淼，五歲，雙向格林術(shù)后5年，為進(jìn)一步治療于2010年11月11號(hào)門診以“先天性心臟病，肺動(dòng)脈閉鎖，三尖瓣發(fā)育不良，右心室發(fā)育不良，房間隔缺損，室間隔缺損，雙向格林術(shù)后”收入院，于11月20號(hào)行全腔靜脈肺動(dòng)脈連接+右肺動(dòng)脈開窗術(shù)，術(shù)后第二天因血管堵塞行血栓清除術(shù)，術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸、NO 、擴(kuò)血管、維持循環(huán)功能、水電解質(zhì)酸堿平衡、抗感染等對(duì)癥治療，于12月10號(hào)出ICU。,既往史,平素體質(zhì)一般，易患感冒，運(yùn)動(dòng)耐量較同齡人差，否認(rèn)肝腎重要臟器疾病史青霉素過敏。,輔助檢查,心臟超聲：右側(cè)房室瓣發(fā)育不良，左側(cè)房室瓣形態(tài)，結(jié)構(gòu)，及啟閉未見明顯異常。大動(dòng)脈關(guān)系走形正常，過房間隔缺損右向左分流。 CT檢查：肺動(dòng)脈閉鎖，三尖瓣發(fā)育不良，右心室發(fā)育不良，房間隔缺損，室間隔缺損,術(shù)后護(hù)理要點(diǎn),體位輔助通氣心率及心律 CVP的觀察抗凝治療胸腹腔積液的觀察,體位,便于血流入肺，增加下肢血液回流，術(shù)后早期應(yīng)注意，患兒應(yīng)保持中凹臥位，即 “V”字形體位，由于患兒本次手術(shù)是下腔靜脈連接肺動(dòng)脈，所以上半身抬高30，下肢抬高3045 。,輔助通氣,呼吸機(jī)不用呼氣未正（PEEP）輔助，以免加大入肺血流阻力，應(yīng)采取高頻（呼吸頻率2428次每分）低潮氣量（KG*7.5或KG*8mL)輔助通氣方式，Pao2保持在90-100mmhg，盡早鼓勵(lì)患兒自主呼吸，盡早拔除氣管插管及恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)。,心率及心律,心率及心律：手術(shù)及麻醉藥物的影響、缺氧、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等均可導(dǎo)致心律失常，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電圖變化，維持竇性心律，心率在110次/min120次/min為宜，并注意及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，尤其是保證正常血鉀水平。充分供氧，保證充足的血容量和冠狀動(dòng)脈灌注，避免心肌缺血。,CVP的觀察,維持較高的CVP:術(shù)后2小時(shí)以內(nèi)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CVP，一般在12-15mmhg，為提升及維持血壓，要輸全血，血漿，白蛋白。 CVP肺血流減少，可影響肺血的氣體交換影響血氧含量 CVP肺血流增多，可使肺循環(huán)阻力肺動(dòng)脈壓 將CVP 和動(dòng)脈血壓穩(wěn)定于合適水平。術(shù)后早期不用血管擴(kuò)張劑，以防止血管擴(kuò)張，導(dǎo)致后負(fù)荷下降及血壓降低。,抗凝治療,患者使用了人工血管，術(shù)后易出現(xiàn)血栓或凝血，使用肝素鈉靜脈泵入，注意觀察患兒循環(huán)，使血壓及CVP維持一定的水平，如有異常，及時(shí)配合醫(yī)生給予處理。,胸腹腔積液的觀察,1. 若經(jīng)大量輸液，輸血及膠體制品，CVP仍很低，血壓處于低水平，應(yīng)檢查有無胸腔積液，并配合醫(yī)生做好處理。 2.體檢腹部叩診有濁音或有移動(dòng)性濁音，如確有腹腔積液，可根據(jù)病情需要，進(jìn)行腹穿，但要注意及時(shí)補(bǔ)充白蛋白或膠體溶液。 控制晶體液量，以免血管內(nèi)水分過多進(jìn)入組織間隙及形成胸腹腔積液。,術(shù)后并發(fā)癥乳糜胸,1.原因：腸道吸收脂肪入淋巴管到胸導(dǎo)管，進(jìn)入上腔靜脈，若CVP過高，使胸導(dǎo)管壓力過大破裂或淋巴管及乳糜池?fù)p傷，導(dǎo)致脂肪進(jìn)入胸腔，發(fā)生乳糜胸。 2.觀察：術(shù)后早期（2-6周）密切觀察是否有水，鈉潴留（肝大，腹水）以及胸腔或心包積液，注意限制液體的攝入量，適時(shí)用利尿劑，控制飲食的攝入，給予高蛋白，低脂飲食，必要時(shí)禁食。注意觀察引流的顏色，量。,術(shù)后并發(fā)癥血栓,梗阻或血栓：術(shù)后血栓形成是一較常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，超聲心動(dòng)圖可作為術(shù)后常規(guī)檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)梗阻或血栓形成?；純合虑贿B接了人工血管，由于機(jī)體本身的排異反應(yīng)或血流速度過慢，易出現(xiàn)梗阻及血栓，術(shù)后46h胸腔引流不多，遵醫(yī)囑給予肝素鈉抗凝，患兒拔管后，給予華法令口服6個(gè)月。抗凝期間，注意觀察有無因抗凝不當(dāng)引起出血，同時(shí)教育病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)如皮膚淤點(diǎn)、淤斑、鼻出血、牙齦出血等早期出血癥狀，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量，防止出現(xiàn)內(nèi)出血。每天查血檢，測(cè)出凝血時(shí)間，保持凝血酶原時(shí)間（PT）維持在15 s18 s，（部分凝血酶原時(shí)間）APT T（2030S）維持在4060S。,術(shù)后并發(fā)癥胸腹腔積液,胸腹腔積液：術(shù)后肺循環(huán)阻力過高，下腔靜脈血回流受阻，加上抗凝效果不明顯，血流速度過慢，產(chǎn)生大量的胸水及腹水，從而導(dǎo)致肝腎功能下降，循環(huán)不穩(wěn)。 注意觀察引流管的色，質(zhì)，量，保持管道的通暢，定時(shí)擠壓引流管，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。,護(hù)理問題-出血：與手術(shù)損傷，抗凝誘發(fā)出血有關(guān),1：密切觀察引流管引流情況，觀察引流液的量及性狀。2：及時(shí)擠壓引流管，防止管道扭曲，脫落和堵塞。3：使用肝素，華法林期間，注意觀察皮膚有無出血點(diǎn)，同時(shí)教育病人家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期出血癥狀,舒適的改變-與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后給予特殊體位，治療有關(guān),1：在手術(shù)前期被迫體位的情況下，盡量使其減少受壓部位，空蕩地方墊水枕或枕頭。2：拔完管之后，在不影響醫(yī)療護(hù)理操作的情況下，讓患者自己安置舒適體位。3：幫助患者早期功能鍛煉，四肢在床上抬高活動(dòng)。增加肌力，使其能早日下床活動(dòng)。,肺不張與肺部感染，痰