慢性腎功能衰竭合并心力衰竭的治療與護理

慢性腎衰合并心衰治療及護理 Treatment and Nursing of Chronic Renal Failure with Heart Failure,1,慢性心衰往往被腎功能不全復雜化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易產生地高辛中毒等急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復雜化，預后更差。沒有尿我們束手無策。隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病發(fā)生及發(fā)展機制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們越來越多的將目光聚焦在腎臟及心臟共患疾病上，即心腎綜合征。,我們的困惑,2,心腎綜合癥Cardiorenal Syndrome CRS,心腎綜合征(CRS )的定義： 指心臟或腎臟對另一器官的功能異常不能代償時，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加重心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭,J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539,3,急性失代償心力衰竭時腎功能障礙的發(fā)生率,ADHERE登記資料，107920例急性失代償性心力衰竭，幾乎沒有腎功能正常者，Scr2mg/dl（176.8mol/l）者占30，Ccr越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更能顯示預后,4,心力衰竭住院時伴腎功能障礙者，住院時間長，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P10天增加3倍,腎功能障礙預示預后不良,Jask, J Card Failure 2003; 9: 227,5,臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；2030%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。–KD)；約50%的CKD患者會發(fā)生心血管疾病 Clin Med,2002,2:195-200,美國腎臟病協(xié)會腎臟病生存質量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風險20%；慢性腎臟疾病應該被認為是冠心病的等危癥而進行管理,心衰合并腎衰風險評估,6,腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對判斷預后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進展相關腦利鈉肽是機體應對壓力負荷和容量負荷過大產生的心臟保護性激素；ADHF患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無法與此時過渡激活的神經激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使ADHF患者血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強內源性腦利鈉肽的心臟保護作用。腦利鈉肽可擴張ADHF患者的動脈和靜脈，降低心臟前后負荷，削弱縮血管神經激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內皮素的縮血管效應，改善患者腎臟血流動力學參數(shù)和腎小球濾過功能 。,生物標記物早期發(fā)現(xiàn)CRS,7,心衰合并腎衰心腎綜合征,心腎綜合征的分型(Ronco)：急性心腎綜合征（CRS 1型）慢性心腎綜合征（CRS 2型）急性腎心綜合征（CRS 3型)慢性腎心綜合征（CRS 4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS 5型）,J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539,8,心腎綜合征,根據(jù)腎小球濾過率和腎臟疾病的嚴重程度將慢性腎臟疾病分為5期（K/DOQI )：,9,心腎綜合征,慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和(或）不良心血管事件增加50的5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病5期腎衰患者心梗后的2年死亡率高達50，一般人群心梗后的10年死亡率為25慢性腎衰患者較年齡/性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風險高10-20倍,Am J Kindey Dis 1998;32:S112-9,10,左心力衰竭的機制,導致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)的 急性肺水腫,11,發(fā)生機制,12,心力衰竭的誘因,感染心律失常過重的體力勞動或情緒激動鈉鹽攝入過多妊娠分娩血容量增加,13,急性左心衰的臨床表現(xiàn),突發(fā)呼吸困難，尤其是夜間陣發(fā)性呼吸困難明顯，病人不能平臥，只能端坐呼吸。呼吸急促，頻繁，可達每分鐘30-40次。頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐懼，緊張，面色灰白，口唇發(fā)紺，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷等。,14,體格檢查,肺部濕性啰音心臟體征：第二心音亢進,15,CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和受體阻滯劑，主要擔心腎功能惡化和治療相關的毒副作用研究表明：對于血肌酐水平大于210mol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，受體阻滯劑可延長其生存時間，對eGFR3045ml/min的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護作用消失,心衰合并腎衰治療策略,16,心衰合并腎衰治療策略,ACEI/ARB:約1530的重度心衰患者應用ACEI/ARB后出現(xiàn)血肌酐水平顯著升高 eGFR60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用 eGFR30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌,17,心衰合并腎衰治療策略,地高辛：eGFR50ml/min的老年患者，地高辛慎用，檢查血藥濃度可能是一個重要的輔助手段醛固酮受體拮抗劑：可引起高鉀血癥，應與袢利尿劑合用，當eGFR5min，以促進鉀離子向細胞內轉移。,33,出院指導,1 注意衛(wèi)生，預防感染，注意休息，防止勞累。2監(jiān)測血壓，控制血壓在135/75毫米汞柱以下，每日測量體重，尿量，以便對攝入液體量加以控制，減輕心臟負擔。3按時服藥，避免使用腎毒性藥物，4 定期隨訪，保持愉快心情，積極面對人生，減輕悲觀情緒。,34,小 結,心腎聯(lián)合損害臨床較為常見，必須充分認識心臟和腎臟之間的相互關系心腎衰竭治療的關鍵是維持患者脆弱的水