遺傳性腎臟疾病

,內(nèi) 科 學(xué),1,第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病,第十一章 遺傳性腎臟疾病,梅長(zhǎng)林 戴 兵,2,發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療,第一節(jié) 常染色體顯性多囊腎病,3,ADPKD流行病學(xué),ADPKD發(fā)病率1/400-1/1000全世界大約有1250萬(wàn)患者，我國(guó)約有150萬(wàn)人患此病ADPKD占終末期腎衰病因8-10%?？砂l(fā)生于任何年齡,4,多囊腎病遺傳學(xué)特征,1957年，Dalgaard隨訪284名病人及其家系，首次提出多囊腎病是一種常染色體顯性遺傳性疾病。其特點(diǎn)有: (1) 患者多為雜合子 (2) 代代發(fā)病 (3) 男女發(fā)病相等 (4) 1/2子代發(fā)病 (5) 致病基因外顯率為100%,5,PKD致病基因- PKD基因,6,PKD基因產(chǎn)物多囊蛋白,7,多囊腎病的囊腫形成,8,ADPKD的臨床表現(xiàn),腎臟表現(xiàn)： 形態(tài)、功能、激素分泌、并發(fā)癥腎外表現(xiàn)： 胃腸道、心血管、生殖系統(tǒng)、其他,9,ADPKD 的臨床表現(xiàn),10,腎臟形態(tài)及功能改變,腎臟表現(xiàn) 發(fā)生率形態(tài)改變 腎囊腫 100% 腎腺瘤 21% 囊腫鈣化 常見(jiàn)功能改變 腎臟濃縮功能減退 100% 尿枸櫞酸排泄降低 67% 尿酸化功能受損 未明激素分泌 腎素分泌增加 高血壓病人 促紅素產(chǎn)生增加 ESRD病人,11,腎臟并發(fā)癥,并發(fā)癥 發(fā)生率高血壓 80% ESRD血尿/出血 50%急、慢性疼痛 60%泌尿系感染 常見(jiàn)腎結(jié)石 20%腎功能衰竭 50% (60歲時(shí)),12,多囊腎病的診斷,家族史臨床超聲CT核磁共振基因診斷,癥狀后診斷,癥狀前、產(chǎn)前診斷,13,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),有明確ADPKD家族史 雙側(cè)腎臟各有3個(gè)以上囊腫無(wú)ADPKD家族史 15歲，雙側(cè)腎臟各有3個(gè)以上囊腫并排除下述疾病 16歲，雙側(cè)腎臟各有5個(gè)以上囊腫并排除下述疾病需排除疾病 多發(fā)單純性腎囊腫 獲得性腎囊腫 髓質(zhì)囊性病 腎小管酸中毒 多房性囊性腎病 囊性腎發(fā)育不良,14,B超診斷標(biāo)準(zhǔn),60歲 患者雙側(cè)腎臟囊腫至少各4個(gè)如果同時(shí)具有其它ADPKD表現(xiàn)(如肝囊腫等)，可適當(dāng)放寬,15,CT診斷,敏感性高無(wú)創(chuàng)可檢出0.30.5cm的囊腫胎兒和幼兒禁忌,16,MRI診斷,敏感性高，無(wú)創(chuàng)計(jì)算腎臟囊腫體積/腎臟體積用于監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展胎兒和幼兒禁忌,17,基因診斷,1. 基因連鎖分析2. 單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析（SSCP）3. 變性高效液相色譜分析（DHPLC）4. 其他 RNAse酶切保護(hù)法、熒光素原位雜交,18,ADPKD的鑒別診斷（非遺傳性）,多囊性腎發(fā)育異常 嬰幼兒，患腎無(wú)排泄功能雙腎累及早夭，單側(cè)累及可至成人多房性囊性腎病 罕見(jiàn)，階段性腫瘤多發(fā)性腎盂旁囊腫 B超髓質(zhì)海綿腎 髓質(zhì)集合管小囊性擴(kuò)張，放射學(xué)獲得性腎囊腫 慢性腎衰、維持性血透病人 HD時(shí)間相關(guān) 3年:75% 8年:92%,19,單純性腎囊腫,腎臟不增大囊腫周?chē)话樾∧夷[分布在任一腎臟無(wú)肝囊腫,20,常染色體隱性遺傳性多囊腎病,隔代發(fā)病，患者純合，父母雜合，子代患病機(jī)會(huì)為25%腎臟對(duì)稱性增大，皮質(zhì)充滿直徑1-2mm小囊腫肝、脾腫大，門(mén)脈高壓癥表現(xiàn)肝活檢示門(mén)管纖維化，膽管發(fā)育不全，擴(kuò)張和增生,21,治 療,一般治療控制并發(fā)癥腎外癥狀的處理腎臟替代治療,22,飲食：避免含咖啡因的食物：咖啡、茶、巧克力多飲水(1-2升/天)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免劇烈的活動(dòng)和腹部受創(chuàng)盡量避免尿路介入性檢查及治療,一般治療,23,疼痛原因囊腫壁血管破裂出血感染結(jié)石血凝塊或結(jié)石梗阻,疼痛治療觀察臥床休息止痛劑囊腫穿刺囊腫去頂減壓術(shù)血管栓塞多囊腎切除術(shù),并發(fā)癥治療,1.疼痛,24,2. 出血,血尿原因囊腫或囊腫內(nèi)血管破裂腎臟、膀胱感染腎結(jié)石,出血治療 減少活動(dòng)、臥床休息、 多飲水 病因治療 輸血治療 血透患者：抗凝；腎 動(dòng)脈栓塞術(shù) 單腎切除,并發(fā)癥治療,25,發(fā)生率：男性19%，女性68%感染途徑：上行性感染診斷：ADPKD病人發(fā)熱時(shí)，腎臟感染是第一考慮診斷,并發(fā)癥治療,3.感染,26,抗生素進(jìn)入感染囊腫有三條主要途徑： (1) 腎小球?yàn)V過(guò) (2) 近端小管主動(dòng)分泌 (3) 依賴于抗生素脂溶性特性，經(jīng)囊壁彌散要同時(shí)選擇水溶性和脂溶性抗生素水溶性：氨芐青霉素，氨基苷類(lèi)，第二、三代頭孢菌素脂溶性：復(fù)方新諾明，環(huán)丙沙星，氯霉素和甲硝唑,并發(fā)癥治療-感染治療,27,并發(fā)癥治療,藥物治療：首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體阻滯劑（ARB）腎囊腫減壓術(shù)腎動(dòng)脈拴塞術(shù)腎臟切除術(shù),4.高血壓治療,28,腎外癥狀的處理,無(wú)癥狀時(shí)不需治療 癥狀明顯時(shí)：肝囊腫穿刺硬化腹腔鏡下開(kāi)放手術(shù)囊腫去頂減壓術(shù)肝部分切除術(shù)肝移植術(shù),1.多囊肝,29,腎外癥狀的處理,2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,30,手術(shù)治療,B超引導(dǎo)下囊腫穿刺術(shù)囊腫去頂減壓術(shù) 開(kāi)放手術(shù) 腹腔鏡囊腫減壓手術(shù)經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)腎臟切除術(shù),31,囊腫穿刺,在B超的引導(dǎo)下，對(duì)直徑大于5cm的囊腫行穿刺抽液術(shù)，并注入硬化劑（無(wú)水酒精、四環(huán)素等），可消除部分癥狀,32,1）對(duì)單發(fā)性腎囊腫大于8cm以上伴有癥狀者2）囊腫大于5cm以上或囊腫位于腎盂旁，不宜行囊腫 穿刺術(shù)者3）多囊腎囊腫代償期，為延緩腎功不全發(fā)展速度者,囊腫去頂減壓術(shù)指征,33,囊腫去頂減壓術(shù)禁忌癥,心肺并發(fā)癥嚴(yán)重不能承受手術(shù)巨大腎囊腫，導(dǎo)致臟器解剖位置改變或空間小影響操作 急性腹膜炎囊腫并發(fā)癥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能局部粘連腎盂周?chē)夷[及腎盂旁囊腫有上尿路手術(shù)史,34,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),手術(shù)時(shí)間短，安全性較大術(shù)中失血少術(shù)后止痛藥用藥量少術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后1-2周可正常工作創(chuàng)口小，且可同時(shí)做雙側(cè)腎手術(shù)腹腔手術(shù)史造成腹膜粘連者同樣適用,35,腹腔鏡手術(shù)禁忌證,年齡較大，血壓持續(xù)升高或以舒張期血壓升高為主者并發(fā)心、腦等重要臟器損害血漿肌酐、尿素氮明顯升高，肌酐清除率明顯下降，腎功能完全失代償且經(jīng)積極治療仍難以恢復(fù)者,36,經(jīng)皮腎動(dòng)脈栓塞術(shù),有出血傾向廣泛腹部手術(shù)史,腎臟切除術(shù),巨大囊腫合并感染、出血，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí),手術(shù)治療,37,腎臟替代治療,1）血液透析 首選 五年存活率為77%2）腹膜透析3)腎臟移植 五年存活率為79%,38,遺傳方式及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷治療,第二節(jié) Alport綜合征,39,遺傳方式及發(fā)病機(jī)制,X連鎖顯性遺傳: 80%-85%，COL4A5基因突變或COL4A5和COL4A6兩個(gè)基因突變常染色體隱性遺傳:14%-15%，COL4A3或COL4A4基因突變常染色體顯性遺傳:非常罕見(jiàn)，COL4A3或COL4A4基因突變,40,臨床表現(xiàn),(一) 腎臟表現(xiàn) ：血尿，蛋白尿，腎功能進(jìn)行性減退等(二) 腎外表現(xiàn)： 感音神經(jīng)性耳聾 眼部異常 部分患者還可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜、彌漫性平滑肌瘤和甲狀腺病變等,41,診 斷,腎炎家族史，或先證者的一級(jí)親屬或女方的男性親屬中有不明原因的血尿；持續(xù)性血尿，無(wú)其他遺傳性腎臟病的證據(jù)，如薄基底膜腎病、多囊腎病或IgA腎??；雙側(cè)2000-8000Hz的感音神經(jīng)性耳聾，耳聾呈進(jìn)行性，嬰兒早期沒(méi)有，但多于30歲前出現(xiàn)；COL4An (n=3，4或5)基因突變；免疫熒光檢查顯示腎小球和(或)皮膚基底膜完全不表達(dá)或部分表達(dá)型膠原3鏈、4鏈和5鏈；,42,腎小球基底膜的超微結(jié)構(gòu)顯示廣泛異常，尤其是增厚、變薄和分層；眼部病變，包括前圓錐形晶狀體、后囊下白內(nèi)障和視網(wǎng)膜斑點(diǎn)等；先證者或至少兩名家系成員逐漸發(fā)展至終末期腎?。痪扪“鍦p少癥或白細(xì)胞包涵體；食管和(或)女性生殖道彌漫性