糖尿病酮癥酸中毒（新）

糖尿病酮癥酸中毒的診斷與治療吉林省人民醫(yī)院 急診內(nèi)科,1,DKA 定義 DKA是因體內(nèi)INS缺乏、INS反調(diào)激素增加， 引起糖、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥最常見(jiàn)DM嚴(yán)重急性并發(fā)癥,經(jīng)及時(shí)、合理治療可逆轉(zhuǎn),2,DKA誘發(fā)因素感染 約30%-50%。包括肺炎、尿感、胃腸炎及膿毒癥等，此時(shí)機(jī)體代謝增強(qiáng)，INS需要量增加，但拮抗INS激素亦增，INS分泌受抑制INS使用不當(dāng)-劑量不足或中斷約占20%-40%，DM在伴有胃腸道疾患、高熱、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉時(shí)減量停用飲食失調(diào) 過(guò)量攝入高糖、高脂飲食應(yīng)激情況急性心梗、腦血管意外、急性肺栓塞、腸梗阻及外傷、手術(shù)等皮質(zhì)醇分泌增加10倍以上，可出現(xiàn)應(yīng)激后高血糖，持續(xù)7-10天或更久，重者導(dǎo)致DKA拮抗INS激素分泌增加甲亢、皮質(zhì)醇增多癥或誤用大量糖皮質(zhì)激素等 妊娠或分娩或INS抵抗,3,DKA誘發(fā)因素藥物利尿劑：噻嗪類(lèi)、速尿、氯噻酮、利尿酸 抑制細(xì)胞功能，降低周?chē)M織對(duì)INS敏感性,誘發(fā)高血糖程度與劑量相關(guān) -受體阻斷劑：如心得安 抑制細(xì)胞功能，阻滯糖原分解，減少肝糖原異生的底物，增加周?chē)M織對(duì)INS抵抗 二氮嗪：抑制細(xì)胞功能，增加血中兒茶酚胺濃度，升高血糖 激素 類(lèi)固醇制劑、 ACTH、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、 降鈣素、胰升糖素、泌乳素等均有拮抗INS作用,4,DKA臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)原有DM癥狀加重和誘發(fā)因素表現(xiàn)，進(jìn)展加重，出現(xiàn)疲乏軟弱、四肢無(wú)力、極度口渴，多飲多尿，輕度脫水時(shí)尿量仍多，消化系統(tǒng)癥狀常見(jiàn)，50%，厭食、惡心、嘔吐、彌漫性腹痛等，當(dāng)腎血流量不足或休克時(shí)少尿或無(wú)尿、周?chē)h(huán)衰竭、中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)頭痛、嗜睡、意識(shí)模糊，最終昏迷,5,DKA典型體征,嚴(yán)重脫水的表現(xiàn)（皮膚黏膜干燥、低血壓、心動(dòng)過(guò)速）Kussmaul深大呼吸呼氣中的爛蘋(píng)果味,6,DKA診斷對(duì)臨床具有DKA癥狀者，立即查尿糖、尿酮、血糖及血?dú)?當(dāng)血酮3mmol/L或尿酮體陽(yáng)性，血糖13.9mmol/L或已知為糖尿病患者，血清HCO3-18mmol/L和/或動(dòng)脈血PH值7.3mmol/L時(shí)，可診斷為糖尿病酮癥，血清HCO3-18mmol/L和/或動(dòng)脈血PH值7.3mmol/L時(shí)，即可診斷為DKA，如發(fā)生昏迷可診斷為DKA伴昏迷,7,DKA診斷防止漏診 昏迷、偏癱病人常規(guī)查尿糖、酮體 靜點(diǎn)GS溶液的病人均詢(xún)問(wèn)有無(wú)DM史并測(cè)血糖 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人定期檢測(cè)血糖,8,DKA危重指標(biāo) 臨床表現(xiàn):嚴(yán)重失水、酸中毒呼吸、昏迷 血pH33.3mmol/L，伴有高滲現(xiàn)象 電解質(zhì)紊亂，高鉀或低鉀 尿素氮持續(xù)增高,9,DKA治療 治療目的和原則 迅速恢復(fù)有效血容量 補(bǔ)充胰島素、降低血糖、消除酮體 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 祛除誘因 防治并發(fā)癥,10,糾正DKA需檢測(cè)的指標(biāo),血糖 尿糖、尿酮 電解質(zhì) CO2CP、血?dú)夥治?血象 BUN、Cr BP 24小時(shí)出入量 陰離子間隙 血漿有效滲透壓,11,DKA胰島素治療INS方法 小劑量INS劑型 一律采用短效INS劑量范圍 1-12u/h (平均5-6u/h) 0.1-0.15u/kg/h,12,小劑量INS應(yīng)用理論依據(jù) 10mu/L 抑制肝糖原分解 20mu/L 抑制糖原異生 30mu/L 抑制脂肪分解 50-60mu/L 促進(jìn)肌肉、脂肪等對(duì)葡萄糖攝取 100-200mu/L促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。注入5u/h 可達(dá)常人INS高水平100mu/L，小劑量已能起治療DKA作用，并防止低血鉀、低血糖發(fā)生，安全可靠,13,INS給藥途徑分次皮下、肌注 輕癥 靜推 缺點(diǎn)：血藥濃度波動(dòng)大，血糖不穩(wěn)定 優(yōu)點(diǎn)：血糖下降過(guò)快時(shí)，停藥后不會(huì)造成長(zhǎng)時(shí)間低血糖持續(xù)靜脈滴注 血藥濃度穩(wěn)定，作用迅速可靠，劑量易調(diào)整，控制血糖平穩(wěn)，并發(fā)癥少，首選,14,INS治療步驟 第一階段 如血糖13.9mmol/L，予生理鹽水+INS 注意： 連續(xù)靜脈輸注INS0.1U/Kg/h，重癥DKA給予負(fù)荷量0.1U/Kg，若第1小時(shí)血糖下降不足10%，則以0.14U/Kg靜脈輸注后繼續(xù)以先前速度輸注 血糖下降目標(biāo)每h下降4.2-5.6mmol/L,15,第二階段 血糖下降至13.9mmol/L 開(kāi)始此階段治療。2點(diǎn)變化： 將生理鹽水改為5%GS或5%GNS 理由 防止低血糖發(fā)生 防止血糖下降過(guò)快引起血漿滲透壓的急劇改變 利于抑制脂肪進(jìn)一步分解和酮體生成,16,INS按一定比例加入GS中 依血糖情況調(diào)GS：INS比，一般 2-4 g：1u 維持血糖在11.1mmol/L左右，至尿酮轉(zhuǎn)（-）血糖穩(wěn)定在此水平的好處 防止低血糖 防止和減少腦水腫 防止低血壓（尤其是高血糖伴低血鈉者）,17,第三階段,當(dāng)DKA緩解，患者可進(jìn)食時(shí)，應(yīng)開(kāi)始常規(guī)皮下注射胰島素方案；若患者無(wú)法進(jìn)食，推薦持續(xù)靜脈胰島素及補(bǔ)液治療DKA緩解標(biāo)準(zhǔn)：血糖11.1mmol/L，血酮 0.3mmol/L，HCO315mmol/L，靜脈血PH7.3mmol/L，AG 12mmol/L,18,為杜絕INS間隙，停輸INS前必須皮下追加INS已經(jīng)確診DM患者可給予起病前的劑量，未用過(guò)INS的患者，起始可給予0.5-0.8U/Kg/d的胰島素治療方案，注射后進(jìn)餐；DKA緩解，不能進(jìn)食時(shí)，不可皮下注射INS。酌以5% GS或GNS + INS持續(xù)靜點(diǎn)，維持血糖在8.3mmol/L左右，直至恢復(fù)進(jìn)食,19,掌握重點(diǎn) 小劑量INS的有效劑量范圍 INS輸入量必須以h計(jì)算 血糖下降速度以4.2-5.6mmol/L/h為宜 血糖低于13.9mmol/L,液體內(nèi)加GS 靜脈停輸INS前，皮下追加INS,20,補(bǔ)液 補(bǔ)液量 按體重10%估計(jì)失水量 DKA前體重 - 目前體重估計(jì)失水量 按血漿滲透壓計(jì)算失水量 公式 血漿滲透壓300（正常滲透壓） 失水量（L）= X 體重（kg）X 0.6 300,21,補(bǔ)液種類(lèi)第一階段用NS 第二階段用5%GS或5%GNS 當(dāng)血糖13.9mmol/L，換用5%GS，休克者酌情補(bǔ)代血漿,22,補(bǔ)液速率 1、先快后慢，各家補(bǔ)液速率不一； 2、第1天補(bǔ)足預(yù)計(jì)失液量； 3、補(bǔ)液量充足，尿量可達(dá)30-60ml/h； 4、補(bǔ)液一般要持續(xù)36-48小時(shí)； 5、可以口服，昏迷者可鼻飼； 6、老年人、心腎功能不全者減少液量及減慢速率； 7、近來(lái)認(rèn)為非極度失水，低速補(bǔ)液可使代謝改善更快，電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)更少；,23,補(bǔ)鉀 DKA失鉀可達(dá)300-1000mmol/L。 原因 糾正DKA予INS、GS液，K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 補(bǔ)NS及GNS后Na+ 、 K+交換 大量補(bǔ)液后血液稀釋 血容量恢復(fù)后，尿量增加，K+從尿中丟失 DKA糾酸時(shí)，細(xì)胞內(nèi)1分子H-與細(xì)胞外2分子K+交換，K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。DKA常在糾酮1-4h后發(fā)生低鉀。,24,補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)（不同認(rèn)識(shí)） 為防止發(fā)生低血鉀，在血鉀5.2mmol/L時(shí)，并有足夠尿量（40ml/h）時(shí)，應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀 原則 尿量5.2mmol/L不補(bǔ) 每小時(shí)不超過(guò)20mmol/L(氯化鉀1.5g) 應(yīng)有血鉀及心電圖監(jiān)測(cè),25,補(bǔ)鉀量 第1日補(bǔ)氯化鉀6-10g血K正常，已進(jìn)食者改口服K隨葡萄糖、鎂、磷進(jìn)入細(xì)胞較慢，低K需5-7天才能糾正,26,糾正酸中毒 補(bǔ)堿并非必要。DKA是酮酸生成過(guò)多，INS治療可抑制酮體產(chǎn)生，促進(jìn)酮體氧化。酮體氧化后產(chǎn)生HCO3- ，酸中毒既糾正。 DKA補(bǔ)堿并非完全有益理由 HCO3-產(chǎn)生的CO2彌入細(xì)胞內(nèi)引起pH反常性下降 抑制帶氧血紅蛋白離解，引起組織缺氧 腦細(xì)胞缺氧嚴(yán)重時(shí)，可誘發(fā)或加重腦水腫 加重高滲和鈉超負(fù)荷 加重低血鉀 DKA糾正時(shí)酮體再生HCO3- ，引起后期堿血癥。 以上多見(jiàn)于大量或快速補(bǔ)堿時(shí),27,明確的補(bǔ)堿指征 血pH6.5mmol/L） 對(duì)輸液無(wú)反應(yīng)的低血壓 治療后期嚴(yán)重的高氯性酸中毒 乳酸性酸中毒。,28,29,消除誘因,30,并發(fā)癥低血容量休克 原因 DKA高滲性利尿引起細(xì)胞內(nèi)、外液丟失 使用INS后，糖及細(xì)胞外水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞外及血管內(nèi)容量減少，血壓下降 治療 一般休克：補(bǔ)液即糾正 嚴(yán)重休克：考慮其他因素（出血、嚴(yán)重酸中毒、低血鉀、感染、心梗、腎上腺功能不全）可用全血或血漿代用品，避免血糖下降過(guò)快 休克持續(xù)：補(bǔ)液+升壓藥物,31,肺水腫、呼吸窘迫綜合癥原因左心功能不全補(bǔ)液過(guò)快過(guò)量原有心、腎、肺功能不全老年易發(fā)生，死亡率高。預(yù)防檢測(cè)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液輸液時(shí)密切觀察心率、呼吸、尿量避免盲目大量、快速補(bǔ)液,32,高脂血癥 10%有高TG血癥，其70%糾酮后恢復(fù)原因 INS嚴(yán)重不足抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞上脂蛋白脂酶活性，血液中富含TG的VLDL不能代謝，而脂肪細(xì)胞又大量釋放FFA、TG，在肝內(nèi)FAA再轉(zhuǎn)變?yōu)閂LDL。 危害 7%高TG血癥發(fā)生胰腺炎 嚴(yán)重高脂血癥引起急性肝腫大，肝功異常 高TG血癥使血淀粉酶及電解質(zhì)假陽(yáng)性（嚴(yán)重低血鈉） 用比色計(jì)方法檢測(cè)時(shí)可造成假性高氯，掩蓋陰離子間隙性酸中毒,33,急腹癥 DKA腹痛極常見(jiàn)，可隨有效糾酮而迅速緩解原因胃腸麻痹血容量減少，低灌注造成的缺血性腸病膽囊炎胰腺炎 70% DKA血淀粉酶增高，其中48%為胰源型淀粉酶。此時(shí)注意胰腺炎存在（多為亞臨床型），可由高滲透壓和低灌注對(duì)胰腺損害引起,34,急性心梗 DKA的并發(fā)癥，也可為DKA促發(fā)因素 DKA死亡主要原因 DM由于神經(jīng)病變，無(wú)痛性心梗常見(jiàn)漏診預(yù)防 老年DM出現(xiàn)惡心、腹痛、煩躁不安、心功能不全時(shí)，注意心梗的存在 頑固、嚴(yán)重DKA注意除外心梗,35,腦血栓原因 失水血液濃縮 血液中許多凝血因子被激活 特別是高滲、休克時(shí)易發(fā)生。,36,低血鉀 近年采用小劑量INS、低速輸液、限制補(bǔ)堿等已減少醫(yī)源性低血鉀發(fā)生。但隨著GS、INS、NS糾酮時(shí)的使用，仍可低鉀 預(yù)防 每輸入1L液體就應(yīng)檢測(cè)血鉀一次 INS用量0.1u/kg/h，查鉀更應(yīng)頻繁,37,低血糖 DKA治療中，血糖恢復(fù)正常所需時(shí)間短于酮體。為糾酮，須連續(xù)給予INS治療，如未及時(shí)補(bǔ)充GS，易發(fā)生低血糖。預(yù)防 動(dòng)態(tài)檢測(cè)血糖 及時(shí)補(bǔ)充GS,38,高氯血癥 多見(jiàn)于DKA恢復(fù)期 原因 此時(shí)尿量增多，酮體排出，可致陰離子間隙正常而 見(jiàn)高氯性酸中毒 鈉中和酮酸后由尿丟失，而氯的丟失少于鈉 糾酮補(bǔ)的NS、GNS鈉與氯含量相等，導(dǎo)致相對(duì)高氯 緩解期鈉、HCO3-向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞外剩余氯增多 成功的DKA治療期也可見(jiàn)高氯性酸中毒。無(wú)需治療，可隨DKA治療緩解。,39,腦水腫 成人罕見(jiàn)，機(jī)制不明。 可能與迅速糾正高血糖，細(xì)