GINA哮喘指南解讀

GINA哮喘指南解讀,呼吸科 鮑群艷,1,公元前450年，希波克拉底第一次用哮喘描述了“急促的呼吸”這一癥狀。,2,哮喘探索，不懈向前,19世紀(jì)早期一種臨床表現(xiàn)，支氣管痙攣是病因緩解癥狀，對(duì)癥處理20世紀(jì)中期氣道高反應(yīng)疾病降低氣道高反應(yīng)成為必需,3,20世紀(jì)中后期氣道慢性炎癥性疾病抗炎治療受到重視20世紀(jì)70-80年代ICS應(yīng)用開(kāi)始普及,4,自2002年起，GINA發(fā)布的全球哮喘管理和預(yù)防策略報(bào)告每年更新一次。2012年提出哮喘是一種異質(zhì)性的慢性呼吸道疾病，需要個(gè)體化治療。,5,GINA二十年：引領(lǐng)哮喘管理理念不斷進(jìn)步,1995 .GINA指南首次公布2002. GINA指南首次給予證據(jù)更新，全面描述哮喘的炎癥機(jī)制，推薦ICS是最有效的控制藥物。2006. GINA指南推薦給予哮喘控制水平進(jìn)行階梯治療，明確推薦重度哮喘使用ICS+LABA治療。2010.明確提出哮喘作為一種慢性疾病的管理目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)哮喘當(dāng)前控制和降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。2014.首次提出： ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物2015.繼續(xù)強(qiáng)調(diào)ICS+LABA是中重度哮喘患者首選控制藥物,6,2010年美國(guó)FDA發(fā)出警示：,基于FDA分析大量的臨床研究數(shù)據(jù)分析，單用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑可能導(dǎo)致兒童及成人的哮喘癥狀加重、住院率增加甚至出現(xiàn)死亡病例。不得單獨(dú)使用長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑單獨(dú)治療成人或兒童的哮喘。建議藥企在產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中增加相關(guān)說(shuō)明。,7,具體：,1.沒(méi)有使用ICS等哮喘控制藥物的情況下禁用LABAs， LABAs單藥制劑只能與哮喘控制藥物聯(lián)合使用， LABAs不能單獨(dú)使用。2.兒童及青少年患者若需在ICS基礎(chǔ)上添加LABA，應(yīng)使用ICS/LABA的復(fù)合制劑，以確保患者同時(shí)使用兩種藥物的依從性。,8,ICS/LABA具有協(xié)同作用,2受體激動(dòng)劑可以增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用糖皮質(zhì)激素可以增加2受體表達(dá)糖皮質(zhì)激素可以預(yù)防因長(zhǎng)期使用2受體激動(dòng)劑而產(chǎn)生的受體下降。,9,2014年GINA 指南哮喘的新定義,2014年GINA 指南對(duì)哮喘的新定義：哮喘為一種異質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)又可變性呼氣氣流受限。強(qiáng)調(diào)其異質(zhì)性特征，不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限是哮喘定義的核心要素。該定義基于共識(shí)達(dá)成，考慮的是典型哮喘的特征，同時(shí)與其他呼吸系統(tǒng)疾病相區(qū)別。,10,2014年指南的重要更新,更新了哮喘的定義，強(qiáng)調(diào)了哮喘診斷需考慮不斷變化的癥狀及可變性呼氣氣流受限兩個(gè)核心要素。調(diào)整了對(duì)哮喘控制水平的評(píng)估，主要改變：1.當(dāng)前臨床控制-更名為哮喘癥狀控制2.將肺功能作為未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。哮喘階梯治療方案三大更新1.增加了不同階梯的首選控制藥物推薦2.明確推薦ICS/LABA是成年中重度哮喘的首選控制藥物3.針對(duì)成年中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特羅的推薦。,11,GINA 2015更新,對(duì)于年齡大于18歲的成年人而言，如果曾經(jīng)有過(guò)哮喘急性加重病史，那么噻托溴銨（通過(guò)軟霧吸入器給藥）可作為階梯治療的第4.5級(jí)附加治療選擇（B級(jí)證據(jù)）。之前的報(bào)告已描述它可作為嚴(yán)重哮喘的一種治療方法，而新版指南則進(jìn)一步將它納入了5級(jí)階梯治療圖。,12,新指南對(duì)妊娠期哮喘提供了更多建議，包括監(jiān)測(cè)呼吸道感染，分娩過(guò)程的哮喘管理等。在哮喘惡化或急性加重時(shí)，除了可以通過(guò)壓力定量吸入去和貯霧器，干粉吸入器也是一種選擇；但目前仍沒(méi)有證據(jù)表明可用于重度哮喘急性發(fā)作的治療。,13,基層醫(yī)療單位在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)重度或危重度哮喘急性發(fā)作患者至上級(jí)醫(yī)院時(shí)，同時(shí)使用異丙托溴銨，2受體激動(dòng)劑及全身用激素，如果可能的話，可同時(shí)予控制性氧療。,14,頻繁使用SABA時(shí)哮喘急性加重的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素；此外，過(guò)度使用SABA（比如200個(gè)劑量/月）是哮喘相關(guān)死亡的危險(xiǎn)因素。,15,一旦診斷為哮喘，肺功能是評(píng)估未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的最有效指標(biāo)。應(yīng)在哮喘診斷時(shí)、開(kāi)始治療3-6個(gè)月和定期隨訪時(shí)記錄肺功能。與肺功能相關(guān)的癥狀極少或癥狀很多的患者，應(yīng)進(jìn)行更多的調(diào)查。,16,評(píng)估哮喘嚴(yán)重程度哮喘嚴(yán)重程度可從需控制癥狀和加重的治療水平中進(jìn)行回顧性評(píng)估。輕度哮喘是采用1或2步治療的哮喘。重度哮喘是采用4或5步治療的哮喘，以維持癥狀控制。哮喘未治療時(shí)，其癥狀與哮喘不受控制相似。,17,18,19,*不用于年齡12周歲兒童。*用于6-11周歲兒童，優(yōu)選第三步治療，中劑量ICS。# 低劑量ICS /福莫特羅是針對(duì)使用處方藥（低劑量布地奈德/福莫特羅或低劑量倍氯米松/福莫特羅以維持和緩解治療）患者的緩解用藥。+噻托溴銨軟霧吸入器是對(duì)有加重病史患者的附加治療。,20,第1步：按需使用SABA（指僅有極少癥狀，無(wú)哮喘夜間覺(jué)醒，過(guò)去一年無(wú)哮喘發(fā)作，F(xiàn)EV1正常）。其他選擇：規(guī)律性低劑量ICS用于有發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患者。,21,第2步：規(guī)律性低劑量ICS加按需SABA。其他選擇：白三烯受體拮抗劑（LTRA）比ICS效果較差；聯(lián)合低劑量ICS / LABA作為初始維持控制治療與單純低劑量ICS相比，能夠改善癥狀，改善肺功能。然而，與單獨(dú)應(yīng)用ICS相比，這是較昂貴的，并且不能進(jìn)一步長(zhǎng)期減少惡化的風(fēng)險(xiǎn)。純粹季節(jié)性過(guò)敏性哮喘患者，無(wú)間隔的哮喘癥狀，癥狀開(kāi)始時(shí)即應(yīng)立即開(kāi)始ICS，并且維持至相關(guān)的暴露期結(jié)束后四周。,22,第3步：聯(lián)合低劑量ICS / LABA維持治療加按需SABA或聯(lián)合低劑量ICS /福莫特羅（作為維護(hù)和緩解治療。過(guò)去一年發(fā)作次數(shù)1次，低劑量BDP /福莫特羅或BDP /福莫特羅維持治療和緩解策略較ICS/LABA維持治療+按需SABA。其他選擇：中等劑量ICS。兒童（6-11歲）：中等劑量ICS。其他選擇：低劑量ICS/LABA。,23,第4步：聯(lián)合低劑量ICS/福莫特羅作為維持和緩解治療，或聯(lián)合中劑量ICS / LABA維持治療加上按需SABA。其他選擇：噻托溴銨由軟霧吸入器可以治療發(fā)作史12年的患者；高劑量ICS/LABA副作用較多，額外獲益較少；其他吸入劑，如LTRA或緩釋茶堿（成人）。兒童（6-11歲）：參考專(zhuān)家評(píng)估和建議。,24,第5步：參考專(zhuān)家調(diào)查研究和附加治療。附加治療包括噻托溴銨由軟霧