急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療

急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療,目錄,溶栓治療的理論依據(jù): 缺血半暗帶,缺血半暗帶 中心梗死區(qū),隨著血管閉塞、缺血缺氧時間增加，半暗帶缺血腦組織慢慢轉(zhuǎn)發(fā)成不可逆的梗死病灶,缺血半暗帶的影像學(xué)依據(jù),磁共振彌散加權(quán)像 (DWI) 在腦缺血發(fā)生數(shù)分鐘后即可顯示不可逆損傷組織即缺血核心的壞死區(qū)；磁共振灌注加權(quán)像 (PWI) 反應(yīng)血流的動力學(xué)和腦血管病功能狀態(tài)的不足即低灌注區(qū)（缺血區(qū)）。 PWIDWI不匹配區(qū) (PWI/DWI Mismatch) 被用來描述經(jīng)過及時干預(yù)仍然有可能恢復(fù)的腦組織，即缺血半暗區(qū) (Penumbra)，是治療時間窗戒半暗帶存活時間的客觀影像學(xué)依據(jù)，可作為臨床篩選溶栓治療提供依據(jù)。,溶栓治療拯救缺血半暗帶區(qū)腦組織,溶栓治療時間窗,定義,由于缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性，但存在治療和恢復(fù)這些神經(jīng)功能的措施必須在一定的時間內(nèi)進(jìn)行方為有效，這個時間段即為治療時間窗，它包括再灌注時間窗和神經(jīng)保護(hù)時間窗。,美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究所（NINDS）臨床研究的溶栓時間窗為3h歐洲協(xié)作組畸形卒中研究（ESASS）臨床研究的溶栓治療時間窗為4.5h第三次國際卒中試驗（IST-3）的治療時間窗延長至6h中國的“九五公關(guān)”臨床研究的溶栓治療時間窗為6h,目錄,溶栓藥物,溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA) 和尿激酶 (UK) 是我國目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4.5h內(nèi)或6h 內(nèi)。 2016中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范,靜脈溶栓,溶栓藥物：rt-pa,愛通立是利用基因重組技術(shù)，制造與人體自然生成t-PA完全相同的纖溶特異性溶栓劑，是一種絲氨酸蛋白酶，具有纖維蛋白特異性。,溶栓藥物：尿激酶,尿激酶中國UA研究,多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究，評價尿激酶 (UK) 對急性腦梗死（發(fā)病6 h內(nèi)）的療效及其安全性 神經(jīng)功能缺損評價采用歐洲卒中量表 (ESS) 結(jié)果顯示：溶栓后ESS分?jǐn)?shù)迅速增加，3組間有顯著差異。UK用于急性腦梗死（發(fā)病6h內(nèi)）有效且相對比較安全,目錄,急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療,靜脈溶栓的組織化管理靜脈溶栓具體方案及策略,一、溶栓治療的組織化管理,（一）溶栓治療的綠色通道,第一步 急診護(hù)士分診可疑卒中患者,急診患者,急診患者,危重患者,內(nèi)科急診室,急診搶救室,第二步：急診醫(yī)生初篩患者（小于5min）,發(fā)病時間4.512 h （24h)臨床考慮為后循環(huán)缺血性卒中起病15s； 12.目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT，INR，血小板計數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等）13、血糖1/3大腦半球）。相對禁忌癥：1.輕型卒中或癥狀快速改善卒中；2.妊娠；3.癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀；4.近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷；5.近三周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6.近三個月內(nèi)有心肌梗死史。,2. 4.5 h 靜脈溶栓,4.5h溶栓適應(yīng)癥： 1.缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損；2.癥狀持續(xù)3-4.5h；3.年齡18歲4.患者或家屬簽署知情同意書。禁忌癥：同3h溶栓。 相對禁忌癥：在3h溶栓內(nèi)容基礎(chǔ)上補充如下：1.年齡80歲；2.嚴(yán)重卒中（NIHSS評分25分）；3.口服抗凝藥（不考慮INR水平）；4.有糖尿病和缺血性卒中病史。,排除標(biāo)準(zhǔn),(1) CTASI 1/3供血區(qū)； （2）CTP提示不存在缺血半暗帶 （3）未能獲得多模式CT信息。,入選標(biāo)準(zhǔn),4.59H多模式CT指導(dǎo)下的擴大時間窗溶栓,（1）發(fā)病時間窗在4.5-9小時內(nèi)（2）符合時間窗內(nèi)靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥， 無禁忌癥（3）累及半球的CTP或PWI異常灌注區(qū)域最大 直徑2cm.（4）CTP/CTP-SI或PWI/DWI不匹配區(qū)域 =20%,予rt-PA總量0.9mg/kg， 總量的10靜脈推注5 min， 其余的90加入生理鹽水100ml靜脈滴 注，輸液泵控速1 h 滴完， 24 h后經(jīng)頭顱CT 證實無出血后，口服腸 溶阿斯匹林100 mg/d。,4. 治療方法,5.溶栓治療過程的觀察與監(jiān)測,（1）溶栓前處理： 一級護(hù)理，吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、胃管、尿管；避免有創(chuàng)操作； 管理血糖：快速血糖測定！若血糖11.1mmol/l, 考慮靜脈胰島素控制血糖； 控制血壓：溶栓前185/110mmhg；降壓不宜過度過速； 病情告知，簽署知情同意； 記錄生命體征，神志瞳孔狀況、NIHSS評分評定；,（2）溶栓過程：溶栓過程中，每15分鐘測一次生命體征， 觀察神志瞳孔變化；觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；觀察有無出血傾向；有無過敏反應(yīng)。,（3）溶栓后處理：溶栓2h、溶栓24h分別評定NIHSS評分；24h 后復(fù)查腦CT；24h 后復(fù)查血常規(guī)、凝血功能；24h 加用抗血小板藥物。書寫溶栓搶救記錄。,目錄,患者，女，57歲，左側(cè)肢體乏力2小時。 患者2012年7月5日起床后無特殊不適，8am起病，外出時突發(fā)左側(cè)肢體乏力，不能行走，左手不能抬舉，當(dāng)時家人扶持，無摔倒，左側(cè)肢體無感覺，伴言語含糊，無頭痛、頭暈、嘔吐等不適。 既往史：7月3日曾出現(xiàn)發(fā)作性左側(cè)肢體無力，10余分鐘后好轉(zhuǎn)。有先天性心臟病，心臟彩超示房間隔缺損并重度肺動脈高壓。無房顫病史。,病 史 介 紹,BP 135/85mmhg, 神清，構(gòu)音欠清，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力I級，右側(cè)肢體肌力V級，左側(cè)偏身感覺減退，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。NIHSS評分12分。,入 院 后 查 體,入 院 時腦CT,診斷,心源性腦栓塞（右側(cè)大腦半球）先天性心臟病 房間隔缺損 重度肺動脈高壓,治療,經(jīng)評估起病在3h左右，有靜脈溶栓適應(yīng)癥，無禁忌癥。予rt-PA 0.9mg/Kg 靜脈溶栓治療。,神清，構(gòu)音欠清，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力I級，左下肢肌力III-，右側(cè)肢體肌力V級，左側(cè)偏身感覺減退，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。NIHSS評分9分。,入 院 后 2h 查體,神清，構(gòu)音欠清，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力III-級，左下肢肌力III+，右側(cè)肢體肌力V級，左側(cè)偏身感覺減退，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。NIHSS評分6分。,入 院 后 24h 查體,溶栓后24h復(fù)查腦CT+CTA+CTP,溶栓后24h CTA,溶栓后24h CTP,神清，構(gòu)音欠清，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力V-級，右側(cè)肢體肌力V級，左側(cè)偏身感覺減退，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（-）。NIHSS評分2分。,入 院 后 7d 查體,溶栓前 12分溶栓后2h 9分溶栓后24h 6分溶栓后7天 2分,療 效 評 估,溶栓前 4級溶栓后7天 2級溶栓后90天 1級,出院時體查：神情，語利，左側(cè)鼻唇溝略淺，左上肢肌力級，左