多發(fā)傷的檢查與診治

,多發(fā)傷的檢查與診治,急救部 吳應(yīng)蘭,1,一、多發(fā)傷的定義二、多發(fā)傷的臨床特點三、多發(fā)傷的檢查四、多發(fā)傷的診斷五、多發(fā)傷的治療原則,2,多發(fā)傷的定義,多發(fā)傷被界定為在單一致傷因子打擊下，機體同時或相繼發(fā)生的2個或2個以上解剖部位損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。凡符合下列傷情2條以上者可診斷。1、頭顱傷，如顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面骨折。2、頸部傷，頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷。3、胸部傷，多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷，以及縱膈、心臟、大血管和氣管破裂。,3,多發(fā)傷的定義,4、腹部傷，腹內(nèi)出血、腹內(nèi)臟器破裂、腹膜后大血腫。5、泌尿生殖系統(tǒng)損傷，腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂。6、復(fù)雜性骨盆骨折（或伴休克）。7、脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折。8、上肢肩胛骨、長骨骨折、上肢離斷。9、下肢長管狀骨干骨折、下肢離斷。10、四肢廣泛皮膚撕脫傷。,4,多發(fā)傷的病理生理學(xué)特點,1、致傷因素與臨床特征2、機體應(yīng)激反應(yīng)劇烈3、免疫功能改變，易繼發(fā)感染4、高代謝狀態(tài)5、易發(fā)生多器官功能衰竭,5,多發(fā)傷的臨床特點,1、傷情復(fù)雜嚴(yán)重，診斷困難2、傷情變化快，休克發(fā)生率高3、嚴(yán)重低氧血癥：呼吸困難型和隱蔽型4、并發(fā)癥多，死亡率高：創(chuàng)傷五大并發(fā)癥：休克、感染、呼吸衰竭、腎衰竭、MODS5、容易漏診：漏診的原因1）未能按多發(fā)傷搶救程序進行重點檢查（2）?？漆t(yī)師滿足于本專科的診治，而未能進一步進行系統(tǒng)檢查（3）被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷（4）未能正確運用輔助檢查（5）某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未引起重視。,6,多發(fā)傷的檢診程序,CRASH PLANC-心臟R-呼吸A-腹部S-脊髓、脊柱H-頭顱P-骨盆L-四肢 A-動脈 N-神經(jīng),7,多發(fā)傷的治療原則,現(xiàn)場急救、生命支持、進一步的處理一、現(xiàn)場急救：首要任務(wù)：除去正在威脅病人生命的因素：窒息、大出血、心搏及呼吸驟停，并安全地運送，使傷員能活著到醫(yī)院。關(guān)鍵：開放氣道、心肺復(fù)蘇、包扎止血、抗休克、固定和搬運。二、高級創(chuàng)傷生命支持：包括初期傷情評估、緊急氣道管理、早期液體復(fù)蘇,8,（一）初期傷情評估,1、A：氣道：是否通暢，注意保護頸椎2、B：呼吸：通氣是否規(guī)則、足夠；有無氣胸、吸入性肺損傷及連枷胸3、C：循環(huán)：是否穩(wěn)定、有無活動性出血、有無血容量不足、抽血4、D：功能障礙：活動是否受限、快速評估神經(jīng)系統(tǒng)功能5、E：暴露：在患者生命體征相對穩(wěn)定時，才能將患者完全暴露，翻身檢查后背。,9,（二）緊急氣道管理,1、造成氣道緊急情況的原因：氣道阻塞及通氣不足2、緊急氣道處理1）維持呼吸道通暢：平臥，頭后仰，清除口腔異物、血凝塊及嘔吐物，控制口腔活動性出血。2）緊急氣管插管。3）建立有創(chuàng)氣道。4）分析原因，緊急處理：血氣胸緊急閉式引流，嚴(yán)重顱腦損傷等,10,（三）早期液體復(fù)蘇,1、創(chuàng)傷患者失血性休克的評估 I級 II級 III級 IV級失血量（%） 15 15-30 30-40 40失血量（ml） 750 800-1500 1500-2000 2000收縮壓 不變 正常 下降 很低舒張壓 不變 升高 下降 不能測到脈搏 輕微過速 100-120 120（生命危險） 120（極度致命）毛細(xì)血管充盈度 正常 變慢2S 變慢2s 不能測到呼吸 正常 稍增快18-20 急促20 急促20尿量（ml/h） 30 20-30 10-20 0-10四肢 正常 蒼白 蒼白 蒼白濕冷面容表情 正常 蒼白 蒼白 青灰意識狀態(tài) 警覺 焦慮 煩躁不安或嗜睡 嗜睡，意識錯亂甚至昏迷,11,2、早期液體復(fù)蘇面臨的問題,1）活動性出血存在的情況下，積極補液的結(jié)果常常是短暫的血壓升高，緊接著出血增加，再次低血壓，補充更多的液體，HB下降，凝血因子水平下降，體溫過低，電解質(zhì)紊亂等，從而降低搶救成功率。2）活動性出血期間，液體復(fù)蘇如果僅將血壓維持在重要器官缺血閾值上，可最大限度發(fā)揮機體自主止血功能并增加長期存活率。,12,3、早期液體復(fù)蘇的目標(biāo),1）收縮壓80-90，老年人或高血壓患者1002）HR120；尿量0.5ml（Kg.h）3）HCT25-30%，Hb80-90，PLT504）中心體溫35，spO296%5）能準(zhǔn)確聽從指令,13,4、早期液體復(fù)蘇的注意事項,1）應(yīng)盡快開放多條快速靜脈通道2）對嚴(yán)重創(chuàng)傷和失血性休克患者所有液體應(yīng)加溫輸注（血小板除外）3）進行動脈穿刺置管，以便血氣分析和有創(chuàng)動脈監(jiān)測4）必須快速診斷和控制活動性出血，必要時迅速實施損害控制性手術(shù),14,5、多發(fā)傷的手術(shù)原則,1）損傷控制外科(DCS)：損傷控制的概念是指外科用來控制的手段方法而不是實行確定性的損傷修復(fù)。初始簡單手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)3階段。2）多發(fā)傷的手術(shù)治療特點：嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥，及時把握手術(shù)時機，合理安排手術(shù)的先后順序。3）多發(fā)傷的手術(shù)分類：3類。緊急手術(shù)（現(xiàn)在貫通傷及大血管損傷）、急性手術(shù)（肝、脾、子宮破裂，硬膜外血腫，開放骨折，大面積清創(chuàng)）和擇期手術(shù)（閉合性骨折內(nèi)固定）。,15,4）多發(fā)傷的手術(shù)順序,一般是按緊急、急性、擇期的順序。A、嚴(yán)重的顱腦外傷需要緊急手術(shù)處理，伴有胸腹內(nèi)臟器損傷，可分組同時進行；B、胸腹聯(lián)合傷可同臺分組行剖胸、剖腹探查術(shù)，多數(shù)情況下，胸腔內(nèi)雖無大出血，但有肺組織損傷及漏氣，可先做胸腔閉式引流，再行剖腹探查術(shù)，如伴有脊髓受壓，可在胸腹部手術(shù)完畢后翻身行椎板減壓脊髓探查術(shù)C、四肢開放性骨折需急診手術(shù)處理，但須在剖胸、剖腹術(shù)結(jié)束時進行，閉合性骨折可在病情穩(wěn)定后早期進行。D、同時有開放傷和閉合傷，如時間未超過8小時，應(yīng)先行處理閉合傷（無菌手術(shù)），再行處理污染手術(shù)（包括開放傷和空腔臟器破裂）。,16,6、多發(fā)傷復(fù)蘇后的治療,多發(fā)傷病人復(fù)蘇后基本上都發(fā)生SIRS。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）T38或36。2）HR90bpm 3）R20或PaO232mmHg4）WBC12或44項中具備2項即可診斷SIRS,17,多發(fā)傷復(fù)蘇后的治療,1）加強呼吸支持，早用呼吸機，早用peep，適當(dāng)延長呼吸支持時間是多發(fā)傷呼吸支持的原則。2）防止感染：感染是SIRS發(fā)展為MODS/MOF的重