乙肝合并丙肝及艾滋病抗病毒治療

乙肝特殊患者抗病毒治療 合并HCV 或HIV,鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院高廣甫,1,病例1,患者： 趙* 女，47歲。主訴： 發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性20余年，乏力納差伴肝功能異常1周現(xiàn)病史：患者20余年前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性，為乙肝“大三陽(yáng)”，肝功基本正常，未曾治療。1周前勞累后出現(xiàn)乏力，食欲減退，與當(dāng)?shù)匕聪涣挤幮Р睿楦喂γ黠@異常，門(mén)診按“慢性乙型肝炎中度”收住院，發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱惡心嘔吐等。既往史：既往無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)結(jié)核病史，兩次剖腹產(chǎn)，20年前剖宮產(chǎn)輸血400ml，無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。婚育史：23歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，夫妻感情可。孕2產(chǎn)2流0，剖腹產(chǎn)。家族史：父母親均健在，母親患乙肝肝硬化，1哥體健，育2子體健，否認(rèn)兩系三代家族性遺傳病史。,2,體格檢查T(mén),T36.8,P76次/分,R20次/分,BP110/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清。全身皮膚粘膜及鞏膜無(wú)黃染、無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。蜘蛛痣（-），肝掌征（-），。心肺無(wú)異常。腹部平軟，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)浮腫。,3,檢查結(jié)果,4,化驗(yàn)單,5,6,輔助檢查,彩色多普勒超聲診斷意見(jiàn):肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲增粗；脾臟大小形態(tài)正常，脾厚39mm，門(mén)脈直徑13mm，脾靜脈直徑7mm；膽胰、雙腎輸尿管膀胱未見(jiàn)占位變。FibroScan肝纖維化檢查示F2期（8.8）。,7,診斷,慢性病毒性肝炎 乙肝丙肝合并感染 中度思辨：1診斷有疑問(wèn)嗎？ 合并其他病毒感染？ 自免肝？ 肝硬化？2需要進(jìn)一步做哪些檢查？ 其他病毒指標(biāo) 自免肝抗體 胃鏡 其他影像學(xué) 組織學(xué),8,3如何治療？,護(hù)肝治療 如何抗病毒治療？ 干擾素+利巴韋林 乙肝核苷（酸）類(lèi)似物（NAs） 丙肝直接抗病毒藥（DAAs）,9,慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）,對(duì)HBV DNA 低于檢測(cè)下限，HCV RNA 可檢出者參照抗HCV 治療方案。 HBV DNA 和HCV RNA 均可檢出，應(yīng)先用標(biāo)準(zhǔn)劑量PegIFN-和利巴韋林治療3 個(gè)月，如HBV DNA 下降小于2log10 IU/mL 或升高，建議加用恩替卡韋（ETV） 或（替諾福韋）TDF 治療； 或換用抗HCV 直接作用抗病毒藥物（DAAs）并加用ETV 或TDF 治療。,10,2015年慢性乙肝特殊患者抗病毒治療共識(shí),11,2016年亞太丙型肝炎診療共識(shí),HBV合并HCV感染患者在開(kāi)始治療前應(yīng)確定哪種病毒在雙重感染時(shí)占主導(dǎo)地位：當(dāng)HCV是主導(dǎo)復(fù)制病毒時(shí)，治療方案與HCV單獨(dú)感染時(shí)相似 。在任何時(shí)間，若HBV-DNA 水平升高，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行抗治療。當(dāng)TDF 與DAAs 或其他可以提高TDF濃度的抗病毒藥物共同使用時(shí)，需評(píng)價(jià)基線腎功能及定期檢測(cè)腎功能。TDF、雷迪帕韋(LDV)共同使用時(shí)不建議用于 的患者。,12,該患者抗病毒治療方案：,1 PegIFN-和利巴韋林治療3 個(gè)月，后依據(jù)HBV-DNA 加或不加ETV/TDF ； 2 ETV/TDF （4年） + DAAs（12周）常用HCV直接抗病毒藥物（DAAs）組合： 索非布韋SOF(400mg)+雷迪帕韋LDV (90mg) SOF(400mg)+達(dá)卡他韋DOC(60mg) SOF(400mg)+維帕他韋VEL(100mg),13,注意事項(xiàng)：,1 HBV和HCV共感染患者僅進(jìn)行抗HCV治療，在有效抑制HCV后，可解除HCV對(duì)HBV感染的抑制作用，表現(xiàn)為HBV感染的活化或加重，在治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)此類(lèi)患者HBV-DNA載量以及HBV病毒學(xué)標(biāo)志物水平。2 TDF+LDV時(shí)注意腎功能。,14,假設(shè)本病例為HBV合并HIV感染 而非HCV該如何處理？,15,推薦意見(jiàn)14：對(duì)于HBV 合并HIV 感染者，若CD4+T 淋巴細(xì)胞500/l 時(shí)，無(wú)論慢性乙型肝炎處于何種階段，均應(yīng)開(kāi)始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART），優(yōu)先選用TDF +LAM，或TDF 加恩曲他賓(FTC)。CD4+T 淋巴細(xì)胞500/l，HIV暫不需治療而HBV需治療時(shí)，用 PegIFN-a或 ADV 抗乙肝病毒治療.,慢性乙型肝炎防治指南（2015 年版）,16,推薦意見(jiàn)： 建議HBV并HIV感染者在高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒（HAART）治療治療方案中包含抗HBV藥物同時(shí)抗HBV治療（如含TDF FTC/LAM的治療方案）。 對(duì)暫不宜行HAART治療患者建議抗HBV治療可選擇ADV與PEG-IFN-。 由于LAM、TDF、ETV、FTC單藥治療有誘導(dǎo)HIV耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，此類(lèi)患者不建議采用LAM、TDF、ETV、FTC單藥治療。,2015年慢性乙肝特殊患者抗病毒治療共識(shí),17,2015年中國(guó)艾滋病診療指南： HIV/HBV共感染患者，如 HBV活動(dòng)需要治療時(shí)，無(wú)論CD4+T 淋巴細(xì)胞高低均需盡早HAART治療，推薦TDF+LAM方案。如腎功能不全換TDF為ETV。,18,HBV合并HIV治療方案,1 如慢性乙肝需要治療者，無(wú)論無(wú)論CD4+T 淋巴細(xì)胞高低均需盡早開(kāi)始含抗HBV藥物