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文檔簡介

1,肺結(jié)核 Pulmonary Tuberculosis,2,肺結(jié)核,是由結(jié)核分支桿菌引起的慢性傳染病,可侵及許多臟器,以肺部受累最常見 20世紀80年代結(jié)核病疫情卷土重來:客觀:HIV感染增加、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 感染增多以及貧困、人口增長和移民等主觀:缺乏認識 DOTS 全程督導(dǎo)短程化療,3,流行病學(xué), 全球疫情: 全球1/3人口曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染,流行狀況與經(jīng)濟水平大致負相關(guān) 我國疫情: 1、高感染率 0.72% 5.5億 2、高肺結(jié)核患病率 3、死亡率高 每年13萬人。 4、地區(qū)患病率差異大,4,結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性, 人型、牛型、非洲型和鼠型 人肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌(1)多形性 (2)抗酸性 是與其他細菌鑒別的方法之一(3)生長緩慢 培養(yǎng)時間一般為2-8周(4)抵抗力強 (5)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜,5,6,結(jié)核病在人群中的傳播, 傳染原 繼發(fā)性肺結(jié)核患者,痰查陽性傳播途徑 飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑易感人群 機體自然抵抗力和獲得性抵抗力低下影響傳染性的因素 排菌多少、密度、通風情況、接觸程度和時間及機體抵抗力化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響 化療后痰內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量和活力均下降,7,結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展,一、原發(fā)感染二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 三、繼發(fā)性肺結(jié)核,8,結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展,一、原發(fā)感染 首次接觸是否感染取決于: 結(jié)核桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力 原發(fā)感染的發(fā)展: 原發(fā)病灶、原發(fā)綜合征、播散(局部和周身) 原發(fā)感染的兩種結(jié)局: 結(jié)核菌被殺滅和成為潛在病灶,9,10,結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展,二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 細胞免疫: 巨噬細胞 淋巴細胞 單核細胞 Koch現(xiàn)象,細胞因子,T細胞,11,結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展,三、繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病兩種: 內(nèi)源性復(fù)發(fā) 外源性重染發(fā)展兩種: 慢 快,12,病 理,基本病理變化:滲出:發(fā)生在早期或病變惡化復(fù)發(fā)時增生為主:發(fā)生在機體抵抗力強病變恢復(fù) 階段干酪樣壞死:發(fā)生在結(jié)核分支桿菌毒力強感染菌量多、機體超敏反應(yīng)增強、抵抗力低下,完全吸收或僅留有纖維條索影,破壞與修復(fù)同時進行,纖維化或小硬結(jié),未經(jīng)治療發(fā)生液化或形成空洞, 支氣管播散化療后病變可以縮小或鈣化, 病理變化轉(zhuǎn)歸:,13,臨 床 表 現(xiàn),一、癥狀: 呼吸系統(tǒng)癥狀: (1)咳嗽咳痰,最常見(2)咯血,1/3-1/2的患者有咯血(3)胸痛 ,病變累及胸膜(4)呼吸困難 全身癥狀: 發(fā)熱最常見,特點:長期午后潮熱二、體征:取決于病變的性質(zhì)和范圍 結(jié)核性風濕癥,14,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法二、肺結(jié)核診斷程序三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點,15,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法1.病史癥狀和體征:2.影像學(xué)診斷:3.痰結(jié)核分枝桿菌的檢查4.纖維支氣管鏡的檢查5.結(jié)核菌素試驗,癥狀發(fā)展過程診斷和治療經(jīng)過肺結(jié)核接觸史,特點病變多發(fā)生在上葉間后段和下葉背段,密度不均,邊界清楚,變化慢,易形成空洞和播散病灶,3.痰結(jié)核分枝桿菌的檢查: 確診肺結(jié)核的主要方法,制定化療方案和考核療效的主要依據(jù)。1)痰標本收集 初診者3份,復(fù)診者2份2)痰涂片檢查 陽性有重要意義3)培養(yǎng)法 診斷金標準,但時間長26周。4)藥敏鑒定 5)其他檢測技術(shù) 特異抗體 PCR 噬菌體法等,用于檢出感染,而不是檢出結(jié)核病結(jié)核菌素為純蛋白衍化物PPD 48-72小時觀察結(jié)果 測硬結(jié)直徑=(橫徑+縱徑)/2,16,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法5.結(jié)核菌素試驗 硬結(jié)直徑mm 結(jié)果判定 4 陰性 59 弱陽性 1019 陽性 20或20局部 強陽性 出水泡或淋巴管炎,17,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法5.結(jié)核菌素試驗 反應(yīng)越強對診斷(特別是嬰幼兒)越重要,陰性的兒童一般表明沒有感染 特殊情況下陰性不能除外結(jié)核?。?結(jié)核分枝桿菌感染建立充分變態(tài)反應(yīng)之前,營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥嚴重的細菌感染包括重癥結(jié)核病等,18,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法二、肺結(jié)核診斷程序三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點,19,肺結(jié)核診斷,二、肺結(jié)核診斷程序(1)可疑癥狀患者的篩選 (2)是否肺結(jié)核(3)有無活動性(4)是否排菌,咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng),結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核,痰抗酸桿菌和胸部X線的檢查,活動病變在胸片的表現(xiàn):邊緣模糊的斑片影,或出現(xiàn)播散病灶,確定傳染源,20,胸部影像異常,除外肺結(jié)核,肺結(jié)核診斷,二、肺結(jié)核診斷程序 可疑癥狀患者的篩選,胸部影像正常,是否肺結(jié)核,系統(tǒng)檢查,除外肺結(jié)核,是肺結(jié)核,非活動肺結(jié)核,活動肺結(jié)核,是否排菌,反復(fù)查痰,21,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法二、肺結(jié)核診斷程序三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點,22,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點 分類: 1.原發(fā)型肺結(jié)核 2.血行播散型肺結(jié)核 3.繼發(fā)型肺結(jié)核 4.結(jié)核性胸膜炎 5.其他肺外結(jié)核 6.菌陰肺結(jié)核,含急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)、 亞急性、 慢性血行播散型肺結(jié)核,原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核,結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸,23,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點1.原發(fā)型肺結(jié)核 多見于少年兒童,有結(jié)核接觸史,無或癥狀輕微,結(jié)核菌素試驗強陽性原發(fā)綜合征:X線呈亞鈴型(原發(fā)病灶、淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié))胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核:肺門淋巴結(jié)腫大,24,25,26,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點2、血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核: 嬰幼兒和青少年,急、持繼高熱,中毒癥狀重。結(jié)核性腦膜炎,眼底脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié),可有全身淋巴結(jié)腫大,肝脾腫大,皮膚淡紅色栗粒疹,但極少有呼吸困難。亞急性、 慢性血行播散型肺結(jié)核: 相對癥狀輕,起病慢,無明顯中毒癥狀。 X線:雙上、中野大小不等,密度不均,新舊共存的栗?;蚪Y(jié)節(jié)影。,X線:三均勻栗粒狀2mm影(分布、大小、密度),27,28,29,男性,40歲 “頭痛2月余,發(fā)熱6天,神志不清半天”入院,30,31,亞急性血行播散型肺結(jié)核,32,女,71歲,咳嗽胸痛一個月余,時有發(fā)熱,體溫不詳,無咯血史。,33,34,35,36,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點3、繼發(fā)型肺結(jié)核 多發(fā)生在成人,病程長,易反復(fù)。病灶多樣化。X線表現(xiàn)多態(tài)性,好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰液檢查常為陽性。,1)浸潤性肺結(jié)核2)空洞性肺結(jié)核3)結(jié)核球4)干酪樣肺炎5)纖維空洞性肺結(jié)核,37,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點3、繼發(fā)性肺結(jié)核1)浸潤性肺結(jié)核: 浸潤滲出病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下。 X線:小片狀或斑點狀影,可融合成空洞。滲出易吸收,纖維干酪病變吸收慢,可長期無改變。,38,39,40,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點3、繼發(fā)型肺結(jié)核2) 空洞性肺結(jié)核 癥狀多:發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血。 支氣管播散病灶 凈化空洞: 開放菌陰綜合癥:,41,42,43,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點3、繼發(fā)型肺結(jié)核3) 結(jié)核球 X線:外徑24cm,多小于3cm。80%以上有衛(wèi)星灶。,44,結(jié)核球,女性,47歲,病人無任何癥狀,只是查體發(fā)現(xiàn)。,45,46,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點3、繼發(fā)型肺結(jié)核4) 干酪性肺炎 免疫力和體質(zhì)衰弱,受到大量結(jié)核菌感染,或淋巴結(jié)中大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進入肺內(nèi)。痰查陽性 X線:大葉性,密度均勻磨玻璃樣影,蟲蝕樣空洞,可出現(xiàn)播散病灶。 小葉性:小斑片狀播散病灶,多在雙肺中下部。,47,干酪性肺炎,48,49,50,51,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點3、繼發(fā)型肺結(jié)核5)纖維空洞性肺結(jié)核 病程長、遷延,反復(fù)進展惡化,肺組織破壞重,肺功能嚴重受損。 X線:一側(cè)或單側(cè)空洞和廣泛纖維組織增生。肺門抬高,肺紋呈垂柳樣?;紓?cè)肺組織收縮,縱隔向健側(cè)移位。伴有支氣管播散病灶。支擴,肺氣腫。,52,53,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點4、結(jié)核性胸膜炎: 結(jié)核干性胸膜炎、 結(jié)核性滲出性胸膜炎、 結(jié)核性膿胸5、其他肺外結(jié)核,54,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點6、菌陰肺結(jié)核 三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核 診斷標準: 典型癥狀和X線表現(xiàn),治療有效,臨床可排除其他肺部疾病,PPD強陽性,血清抗體陽性,痰結(jié)核菌PCR和探針檢查陽性,肺外組織病理證實結(jié)核 BAL液檢出抗酸分枝桿菌,肺組織病理證實結(jié)核病變。,3項,1項,或,55,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點 記錄方式 分類、部位、范圍、痰菌情況,化療史 如:原發(fā)結(jié)核右中涂(),初治 繼發(fā)型結(jié)核可注明(浸潤)或(纖維空洞) 如:繼發(fā)型結(jié)核右上(纖維空洞)涂(),復(fù)治血行肺結(jié)核可注明(急性)或(慢性) 如:血行播散型肺結(jié)核雙肺(急性)涂(+),初治,56,肺結(jié)核診斷,痰菌檢查記錄格式 以涂(+),涂(-), 培(+),培(-)表示 當患者無痰未查痰時, 則注明(無痰)或(未查),57,肺結(jié)核診斷,初治: 1) 尚未開始抗結(jié)核治療 2)正在標準化治療未滿療程 3)不規(guī)則化療不足一個月復(fù)治: 1)初治失敗者 2)規(guī)則用藥滿療程痰菌又轉(zhuǎn)陽者 3)不規(guī)則化療超過一個月 4)慢性排菌者,58,鑒別診斷,1、肺炎2、慢性阻塞性肺疾病3、支氣管擴張4、肺癌5、肺膿腫6、縱隔和肺門疾病7、其他疾病,59,60,結(jié)核病的化學(xué)治療,一、化學(xué)治療的原則二、化學(xué)治療的主要作用三、化學(xué)治療的生物學(xué)機制四、常用抗結(jié)核病藥物五、統(tǒng)一標準化學(xué)治療方案六、耐藥肺結(jié)核治療,61,結(jié)核病的化學(xué)治療,一、化學(xué)治療原則 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 兩個階段:強化階段 鞏固階段,62,結(jié)核病的化學(xué)治療,二、化學(xué)治療的主要作用 1.殺菌作用 2.防止耐藥菌產(chǎn)生 3.滅菌,63,結(jié)核病的化學(xué)治療,三、化學(xué)治療的生物學(xué)機制 1.藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用 2.耐藥性 3.間歇化學(xué)治療 4.頓服,結(jié)核分枝桿菌根據(jù)代謝狀態(tài)分為:A群:繁殖快,數(shù)量多,易耐藥B群:半靜止C群:半靜止狀態(tài),突然間歇短暫繁殖D群:休眠狀態(tài),異煙肼鏈霉素利福平乙胺丁醇,吡嗪酰胺利福平異煙肼,利福平異煙肼,64,結(jié)核病的化學(xué)治療,四、常用抗結(jié)核病藥物,巨噬細胞內(nèi)外結(jié)核分枝桿菌均殺滅,巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B群,巨噬細胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌,65,結(jié)核病的化學(xué)治療,五、統(tǒng)一標準化學(xué)治療方案,含初治凃陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核,間歇方案必須采用全程督導(dǎo)化療管理,保證患者不間斷地規(guī)律用藥,66,結(jié)核病的化學(xué)治療,六、耐藥肺結(jié)核治療 MDR-TB 耐多藥結(jié)核病 XDR-TB 超級耐多藥結(jié)核病 詳細了解患者用藥史,盡量用藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)治療,方案中至少含有4種可能的敏感藥物,每周至少用藥六天 ??偗煶?

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