肺結(jié)核

1,肺結(jié)核 Pulmonary Tuberculosis,2,肺結(jié)核,是由結(jié)核分支桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部受累最常見 20世紀80年代結(jié)核病疫情卷土重來：客觀：HIV感染增加、多重耐藥結(jié)核分枝桿菌 感染增多以及貧困、人口增長和移民等主觀：缺乏認識 DOTS 全程督導(dǎo)短程化療,3,流行病學(xué), 全球疫情： 全球1/3人口曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染，流行狀況與經(jīng)濟水平大致負相關(guān) 我國疫情： 1、高感染率 0.72% 5.5億 2、高肺結(jié)核患病率 3、死亡率高 每年13萬人。 4、地區(qū)患病率差異大,4,結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性, 人型、牛型、非洲型和鼠型 人肺結(jié)核的致病菌90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌（1）多形性 （2）抗酸性 是與其他細菌鑒別的方法之一（3）生長緩慢 培養(yǎng)時間一般為2-8周（4）抵抗力強 （5）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜,5,6,結(jié)核病在人群中的傳播, 傳染原 繼發(fā)性肺結(jié)核患者,痰查陽性傳播途徑 飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑易感人群 機體自然抵抗力和獲得性抵抗力低下影響傳染性的因素 排菌多少、密度、通風情況、接觸程度和時間及機體抵抗力化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響 化療后痰內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量和活力均下降,7,結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展,一、原發(fā)感染二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 三、繼發(fā)性肺結(jié)核,8,結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展,一、原發(fā)感染 首次接觸是否感染取決于： 結(jié)核桿菌的毒力和肺泡內(nèi)巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力 原發(fā)感染的發(fā)展： 原發(fā)病灶、原發(fā)綜合征、播散（局部和周身） 原發(fā)感染的兩種結(jié)局： 結(jié)核菌被殺滅和成為潛在病灶,9,10,結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展,二、結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 細胞免疫： 巨噬細胞 淋巴細胞 單核細胞 Koch現(xiàn)象,細胞因子,T細胞,11,結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展,三、繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病兩種： 內(nèi)源性復(fù)發(fā) 外源性重染發(fā)展兩種： 慢 快,12,病 理,基本病理變化：滲出：發(fā)生在早期或病變惡化復(fù)發(fā)時增生為主：發(fā)生在機體抵抗力強病變恢復(fù) 階段干酪樣壞死：發(fā)生在結(jié)核分支桿菌毒力強感染菌量多、機體超敏反應(yīng)增強、抵抗力低下,完全吸收或僅留有纖維條索影,破壞與修復(fù)同時進行,纖維化或小硬結(jié),未經(jīng)治療發(fā)生液化或形成空洞， 支氣管播散化療后病變可以縮小或鈣化, 病理變化轉(zhuǎn)歸：,13,臨 床 表 現(xiàn),一、癥狀： 呼吸系統(tǒng)癥狀: （1）咳嗽咳痰，最常見（2）咯血，1/3-1/2的患者有咯血（3）胸痛 ，病變累及胸膜（4）呼吸困難 全身癥狀: 發(fā)熱最常見，特點：長期午后潮熱二、體征：取決于病變的性質(zhì)和范圍 結(jié)核性風濕癥,14,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法二、肺結(jié)核診斷程序三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點,15,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法1.病史癥狀和體征：2.影像學(xué)診斷：3.痰結(jié)核分枝桿菌的檢查4.纖維支氣管鏡的檢查5.結(jié)核菌素試驗,癥狀發(fā)展過程診斷和治療經(jīng)過肺結(jié)核接觸史,特點病變多發(fā)生在上葉間后段和下葉背段，密度不均，邊界清楚，變化慢，易形成空洞和播散病灶,3.痰結(jié)核分枝桿菌的檢查： 確診肺結(jié)核的主要方法，制定化療方案和考核療效的主要依據(jù)。1）痰標本收集 初診者3份，復(fù)診者2份2）痰涂片檢查 陽性有重要意義3）培養(yǎng)法 診斷金標準，但時間長26周。4）藥敏鑒定 5）其他檢測技術(shù) 特異抗體 PCR 噬菌體法等,用于檢出感染，而不是檢出結(jié)核病結(jié)核菌素為純蛋白衍化物PPD 48-72小時觀察結(jié)果 測硬結(jié)直徑=（橫徑+縱徑）/2,16,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法5.結(jié)核菌素試驗 硬結(jié)直徑mm 結(jié)果判定 4 陰性 59 弱陽性 1019 陽性 20或20局部 強陽性 出水泡或淋巴管炎,17,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法5.結(jié)核菌素試驗 反應(yīng)越強對診斷（特別是嬰幼兒）越重要，陰性的兒童一般表明沒有感染 特殊情況下陰性不能除外結(jié)核?。?結(jié)核分枝桿菌感染建立充分變態(tài)反應(yīng)之前，營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥嚴重的細菌感染包括重癥結(jié)核病等,18,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法二、肺結(jié)核診斷程序三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點,19,肺結(jié)核診斷,二、肺結(jié)核診斷程序（1）可疑癥狀患者的篩選 （2）是否肺結(jié)核（3）有無活動性（4）是否排菌,咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核,痰抗酸桿菌和胸部X線的檢查,活動病變在胸片的表現(xiàn)：邊緣模糊的斑片影，或出現(xiàn)播散病灶,確定傳染源,20,胸部影像異常,除外肺結(jié)核,肺結(jié)核診斷,二、肺結(jié)核診斷程序 可疑癥狀患者的篩選,胸部影像正常,是否肺結(jié)核,系統(tǒng)檢查,除外肺結(jié)核,是肺結(jié)核,非活動肺結(jié)核,活動肺結(jié)核,是否排菌,反復(fù)查痰,21,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法二、肺結(jié)核診斷程序三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點,22,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點 分類： 1.原發(fā)型肺結(jié)核 2.血行播散型肺結(jié)核 3.繼發(fā)型肺結(jié)核 4.結(jié)核性胸膜炎 5.其他肺外結(jié)核 6.菌陰肺結(jié)核,含急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）、 亞急性、 慢性血行播散型肺結(jié)核,原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎纖維空洞性肺結(jié)核,結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸,23,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點1.原發(fā)型肺結(jié)核 多見于少年兒童，有結(jié)核接觸史，無或癥狀輕微，結(jié)核菌素試驗強陽性原發(fā)綜合征：X線呈亞鈴型（原發(fā)病灶、淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：肺門淋巴結(jié)腫大,24,25,26,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點2、血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核： 嬰幼兒和青少年，急、持繼高熱，中毒癥狀重。結(jié)核性腦膜炎，眼底脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)，可有全身淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，皮膚淡紅色栗粒疹，但極少有呼吸困難。亞急性、 慢性血行播散型肺結(jié)核： 相對癥狀輕，起病慢，無明顯中毒癥狀。 X線：雙上、中野大小不等，密度不均，新舊共存的栗?；蚪Y(jié)節(jié)影。,X線：三均勻栗粒狀2mm影(分布、大小、密度),27,28,29,男性，40歲 “頭痛2月余，發(fā)熱6天，神志不清半天”入院,30,31,亞急性血行播散型肺結(jié)核,32,女，71歲，咳嗽胸痛一個月余，時有發(fā)熱，體溫不詳，無咯血史。,33,34,35,36,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點3、繼發(fā)型肺結(jié)核 多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)。病灶多樣化。X線表現(xiàn)多態(tài)性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰液檢查常為陽性。,1）浸潤性肺結(jié)核2）空洞性肺結(jié)核3）結(jié)核球4）干酪樣肺炎5）纖維空洞性肺結(jié)核,37,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點3、繼發(fā)性肺結(jié)核1）浸潤性肺結(jié)核： 浸潤滲出病變和纖維干酪增殖病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下。 X線：小片狀或斑點狀影，可融合成空洞。滲出易吸收，纖維干酪病變吸收慢，可長期無改變。,38,39,40,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點3、繼發(fā)型肺結(jié)核2) 空洞性肺結(jié)核 癥狀多：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血。 支氣管播散病灶 凈化空洞： 開放菌陰綜合癥：,41,42,43,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點3、繼發(fā)型肺結(jié)核3) 結(jié)核球 X線：外徑24cm，多小于3cm。80%以上有衛(wèi)星灶。,44,結(jié)核球,女性,47歲,病人無任何癥狀，只是查體發(fā)現(xiàn)。,45,46,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點3、繼發(fā)型肺結(jié)核4) 干酪性肺炎 免疫力和體質(zhì)衰弱，受到大量結(jié)核菌感染，或淋巴結(jié)中大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進入肺內(nèi)。痰查陽性 X線：大葉性，密度均勻磨玻璃樣影，蟲蝕樣空洞，可出現(xiàn)播散病灶。 小葉性：小斑片狀播散病灶，多在雙肺中下部。,47,干酪性肺炎,48,49,50,51,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點3、繼發(fā)型肺結(jié)核5）纖維空洞性肺結(jié)核 病程長、遷延，反復(fù)進展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴重受損。 X線：一側(cè)或單側(cè)空洞和廣泛纖維組織增生。肺門抬高，肺紋呈垂柳樣?；紓?cè)肺組織收縮，縱隔向健側(cè)移位。伴有支氣管播散病灶。支擴，肺氣腫。,52,53,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點4、結(jié)核性胸膜炎： 結(jié)核干性胸膜炎、 結(jié)核性滲出性胸膜炎、 結(jié)核性膿胸5、其他肺外結(jié)核,54,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點6、菌陰肺結(jié)核 三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核 診斷標準： 典型癥狀和X線表現(xiàn)，治療有效，臨床可排除其他肺部疾病，PPD強陽性，血清抗體陽性，痰結(jié)核菌PCR和探針檢查陽性，肺外組織病理證實結(jié)核 BAL液檢出抗酸分枝桿菌，肺組織病理證實結(jié)核病變。,3項,1項,或,55,肺結(jié)核診斷,三、肺結(jié)核分類標準和診斷要點 記錄方式 分類、部位、范圍、痰菌情況，化療史 如：原發(fā)結(jié)核右中涂()，初治 繼發(fā)型結(jié)核可注明(浸潤)或(纖維空洞) 如：繼發(fā)型結(jié)核右上(纖維空洞)涂()，復(fù)治血行肺結(jié)核可注明(急性)或(慢性) 如：血行播散型肺結(jié)核雙肺(急性)涂(+),初治,56,肺結(jié)核診斷,痰菌檢查記錄格式 以涂（+），涂（-）， 培（+），培（-）表示 當患者無痰未查痰時， 則注明（無痰）或（未查）,57,肺結(jié)核診斷,初治： 1） 尚未開始抗結(jié)核治療 2）正在標準化治療未滿療程 3）不規(guī)則化療不足一個月復(fù)治： 1）初治失敗者 2）規(guī)則用藥滿療程痰菌又轉(zhuǎn)陽者 3）不規(guī)則化療超過一個月 4）慢性排菌者,58,鑒別診斷,1、肺炎2、慢性阻塞性肺疾病3、支氣管擴張4、肺癌5、肺膿腫6、縱隔和肺門疾病7、其他疾病,59,60,結(jié)核病的化學(xué)治療,一、化學(xué)治療的原則二、化學(xué)治療的主要作用三、化學(xué)治療的生物學(xué)機制四、常用抗結(jié)核病藥物五、統(tǒng)一標準化學(xué)治療方案六、耐藥肺結(jié)核治療,61,結(jié)核病的化學(xué)治療,一、化學(xué)治療原則 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 兩個階段：強化階段 鞏固階段,62,結(jié)核病的化學(xué)治療,二、化學(xué)治療的主要作用 1.殺菌作用 2.防止耐藥菌產(chǎn)生 3.滅菌,63,結(jié)核病的化學(xué)治療,三、化學(xué)治療的生物學(xué)機制 1.藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用 2.耐藥性 3.間歇化學(xué)治療 4.頓服,結(jié)核分枝桿菌根據(jù)代謝狀態(tài)分為：A群：繁殖快，數(shù)量多，易耐藥B群：半靜止C群：半靜止狀態(tài)，突然間歇短暫繁殖D群：休眠狀態(tài),異煙肼鏈霉素利福平乙胺丁醇,吡嗪酰胺利福平異煙肼,利福平異煙肼,64,結(jié)核病的化學(xué)治療,四、常用抗結(jié)核病藥物,巨噬細胞內(nèi)外結(jié)核分枝桿菌均殺滅,巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B群,巨噬細胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌,65,結(jié)核病的化學(xué)治療,五、統(tǒng)一標準化學(xué)治療方案,含初治凃陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核,間歇方案必須采用全程督導(dǎo)化療管理，保證患者不間斷地規(guī)律用藥,66,結(jié)核病的化學(xué)治療,六、耐藥肺結(jié)核治療 MDR-TB 耐多藥結(jié)核病 XDR-TB 超級耐多藥結(jié)核病 詳細了解患者用藥史，盡量用藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)治療，方案中至少含有4種可能的敏感藥物，每周至少用藥六天 ?？偗煶?