血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識

血液凈化急診應(yīng)用專家共識,血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識組,1,血液凈化（） 技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來。目前，已經(jīng)成為了急診、治療急危重癥患者的重要技術(shù)。為進一步規(guī)范血液凈化治療技術(shù)在急診的應(yīng)用，國內(nèi)部分專家基于國內(nèi)外臨床證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，制定血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識。,2,急性腎損傷（）全身炎癥反應(yīng)綜合征（）急性呼吸窘迫綜合征（）嚴重心功能衰竭肝功能衰竭乳酸酸中毒嚴重電解質(zhì)紊亂藥物或毒物中毒重癥胰腺炎等疾病。,連續(xù)性血液凈化的概述,3,腎臟替代治療（）血液灌流（） 血漿置換（）,技術(shù)原理,4,基本模式有三類，血液透析（）血液濾過（） 血液透析濾過（）,技術(shù)原理,5,有多種治療模式：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（）緩慢連續(xù)超濾（）連續(xù)靜脈-靜脈血液透析（）連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（）連續(xù)性高通量透析（）配對血漿濾過吸附（）高容量血液濾過（）脈沖式高容量血液濾過（）,技術(shù)原理,6,根據(jù)相對分子質(zhì)量大小，可將溶質(zhì)分為小分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量）中分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量）大分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量）目前文獻評價小分子清除率代表性溶質(zhì)尿素（）、肌酐（）、尿酸（）；中大分子溶質(zhì)代表性毒素微球蛋白（）。,技術(shù)原理,7,血液透析（）： 采用彌散、超濾和對流原理清除血液中小分子溶質(zhì)和過多水分，是常用的腎臟替代治療方法之一，也可用于治療藥物或毒物中毒等。,技術(shù)原理,8,血液濾過（）： 模仿正常人腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素，具有對血流動力學(xué)影響小，中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。,技術(shù)原理,9,血液透析濾過（） 血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。,技術(shù)原理,10,緩慢連續(xù)性超濾（） 通過對流轉(zhuǎn)運原理，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。治療過程中，不需要使用透析液和置換液。,技術(shù)原理,11,血液灌流（） 將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法。與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法。,技術(shù)原理,12,血漿置換（） 是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。,技術(shù)原理,13,的指征：（） 患者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定； （） 患者伴有顱內(nèi)壓增高或腦水腫；（） 患者伴有心功能不全； （） 患者伴有高分解代謝； （） 患者伴有嚴重水、電解質(zhì)和酸堿紊亂；（） 伴有肺水腫。,臨床應(yīng)用,14,診斷目前采用年改善全球腎臟病預(yù)后組織（）所確立的診斷標準：內(nèi)血肌酐增高.（.），或血肌酐增高至基礎(chǔ)值的.倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前之內(nèi)；或持續(xù)尿量.（），具體分級標準見表,臨床應(yīng)用,15,臨床應(yīng)用,16,臨床應(yīng)用,治療時機: 出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡等異常，即應(yīng)緊急行。對于危重癥患者伴有的應(yīng)早期開始治療，液體超負荷（）是開始治療的重要指標之一，當累積的體液超過體質(zhì)量時定義為，見表。,17,臨床應(yīng)用,18,急性失代償性心力衰竭（,對于液體超負荷（）及利尿劑抵抗的患者，可在腎功能惡化前盡早行血液凈化治療和。體外循環(huán)血量過大可造成有效循環(huán)血量不足和嚴重低血壓，治療時血流量建議，凈超濾率（）。,19,急性中毒,建議藥物或毒物中毒后內(nèi)行血液凈化治療進行或治療有機磷中毒有明確血液凈化指征者，早期聯(lián)合效果更佳。毒蕈中毒沒有特效解毒劑，癥狀較輕者無須血液凈化治療；癥狀較重、血液毒素水平較高者及早行血液凈化治療，推薦或聯(lián)合的序貫治療為首選血液凈化手段,20,急性中毒,蜂毒中毒多種血液凈化方式有良好的治療作用，包括、以及聯(lián)合的序貫治療，合并者推薦。建議常規(guī)治療基礎(chǔ)上盡早啟動治療。,21,急性中毒,毒鼠強中毒建議行治療，也可連續(xù)多次進行聯(lián)合治療，治療時間。,22,急性中毒,國際中毒血液凈化（） 工作小組推薦與建議：（）鋰、鉈、水楊酸、丙戊酸、茶堿、二甲雙胍、巴比妥類（長效）、甲醇等中毒適合血液凈化； （） 苯妥英、對乙酰氨基酚、卡馬西平中毒可嘗試用血液凈化； （） 地高辛、三環(huán)類抗抑郁藥中毒不適合血液凈化。毒（藥） 物中毒血液凈化及其模式選擇見表。,23,急性中毒,24,急性中毒,急性百草枯中毒，目前尚未公布推薦意見。基于國內(nèi)專家經(jīng)驗，對于百草枯中毒，建議應(yīng)盡快行血液灌流，內(nèi)開展者效果較好，可根據(jù)血液毒物濃度或口服量決定一次使用一個或多個灌流器，以后根據(jù)血中百草枯濃度決定是否再行血液灌流等相關(guān)血液凈化治療。,25,急性中毒,影響毒物清除的特性包括：（） 蛋白結(jié)合率。（）分布容積（）大的毒物存在“二次分布”現(xiàn)象強調(diào)早期治療/序貫性血液凈化方式,26,膿毒癥,治療膿毒癥的時機建議早期干預(yù)，診斷膿毒癥休克內(nèi)開始治療。為主要治療模式，如何界定“早期治療的時機”，目前尚無一致性指標。,27,嚴重創(chuàng)傷,采用或模式治療，置換液流量（），如果可行，建議采用持續(xù)模式治療，急性期推薦置換量。并根據(jù)病情，聯(lián)合血漿置換和（或）內(nèi)毒素吸附等技術(shù)。,28,急性電解質(zhì)紊亂,急性血鈉異常血清鈉濃度界定為重度低鈉血癥。對、慢性腎衰竭、腎病綜合征、心力衰竭、嚴重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥和、中毒等合并有嚴重低鈉血癥患者應(yīng)考慮應(yīng)用治療。,29,急性電解質(zhì)紊亂,治療重度低鈉血癥時，開始置換液鈉離子濃度高于血清鈉離子，置換液速率，血流量。治療初期內(nèi)，血清鈉離子濃度上升速度為（.）（），此后逐步下調(diào)血清鈉離子上升速度至（.）（）,30,急性電解質(zhì)紊亂,重度高鈣血癥對于血清鈣濃度介于（.）并有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的重度高鈣血癥患者，除藥物治療外，應(yīng)考慮使用無鈣透析液進行血液透析。,31,急性電解質(zhì)紊亂,高鉀血癥：常規(guī)措施療效不佳的嚴重高鉀血癥危及生命者，需要進行血液凈化治療，是合適的模式。透析后鉀反彈較大的患者可能需要每日透析或者行以避免發(fā)生反復(fù)重度高鉀血癥。血液透析是首選方案，因為糾正高鉀血癥較為緩慢,32,中暑,的啟動時機： 物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于超過； 血鉀.； ，或上升速度超過倍； 少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷； 每日遞增值.； 難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； 血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 嚴重感染、膿毒血癥； 合并多臟器損傷或出現(xiàn)。滿足兩項或兩項以上，則應(yīng)立即啟動治療。,33,抗凝方案的選擇,體外循環(huán)的凝血是所面臨的主要問題生物不相容性血流停滯血液濃縮動靜脈壺中的氣液接觸等因素血液制品的輸入高黏滯狀態(tài),34,抗凝方案的選擇,低出血風險患者，建議使用普通肝素（）抗凝肝素首劑 （）， 持續(xù)（），維持靜脈端活化部分凝血活酶時間（），或正常值的.倍。在伴有彌散性血管內(nèi)凝血或血小板減少癥的患者中，肝素劑量需大幅減少。與普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并沒有顯示出獨特的優(yōu)勢，抗凝效果不易監(jiān)測。,35,抗凝方案的選擇,對于無肝衰竭的高出血風險患者，時建議使用局部枸櫞酸鹽抗凝，而不是無抗凝或使用其他抗凝劑，建議不使用局部肝素化的抗凝方式,36,抗凝方案的選擇,伴肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（） 患者，不能使用任何形式的肝素抗凝對于不能使用肝素或枸櫞酸鹽且沒有全身使用阿加曲班治療的患者，可在無抗凝條件下進行,37,抗凝方案的選擇,不推薦使用其他抗凝方法:魚精蛋白進行局部肝素化低分子肝素肝素類似物活化蛋白前列環(huán)素。,38,通路的選擇,通路位置的選擇包括頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈右頸內(nèi)靜脈是血液凈化通路的理想靜脈血管。應(yīng)避免將鎖骨下靜脈作為置管部位。建議將超聲顯像作為導(dǎo)管置入的輔助手段，尤其是既往有透析通路史的患者,39,通路的選擇,導(dǎo)管拔除后，應(yīng)用力按壓至少，不可按壓導(dǎo)管拔除，防止導(dǎo)管尖端血栓脫落進入體循環(huán)，造成肺栓塞而致猝死。,40,血液透析器濾器,三個核心參數(shù)，提供充足血流的能力、超濾能力和生物相容性。建議：（）結(jié)合患者臨床情況，權(quán)衡濾器的溶質(zhì)清除能力和生物相容性，以達到適合患者的最佳平衡； （） 盡量選擇生物相容性的濾器。,41,血液透析器濾器,42,抗生素的劑量調(diào)整,時影響藥物清除的因素包括三方面： （） 藥物。不同藥物的化學(xué)性質(zhì)、代謝途徑等一些特性決定是否能被清除。如相對分子質(zhì)量小的藥物能透過透析膜，易被清除；血漿蛋白結(jié)合率高的藥物由于與蛋白質(zhì)結(jié)合后成為大分子物質(zhì)從而難以被清除等。（）機體。多種情況可以改變藥物的特性。如低蛋白血癥可影響蛋白結(jié)合率；不同的疾病會改變藥物的等。（） 模式對藥物的清除不同。透析膜的孔徑、超濾系數(shù)等,43,抗生素的劑量調(diào)整,44,抗生素的劑量調(diào)整,45,抗生素的劑量調(diào)整,46,抗生素的劑量調(diào)整,47,抗生素的劑量調(diào)整,48,抗生素的劑量調(diào)整,49,血液凈化治療前的準備,（）環(huán)境準備：（）患者評估： 查看病史，了解患者基本信息、主要診斷、明確治療目的。 監(jiān)測患者生命體征、出入量、 等，評估容量狀態(tài)；查看實驗室生化，評估出血風險，了解水電解質(zhì)酸堿平衡情況。 簽署知情同意書，宣教及心理溝通。（）儀器準備：（）置換液配置：、碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、枸櫞酸鹽配方,50,血液凈化治療前的準備,（）預(yù)沖： 常采用肝素生理鹽水對血液管路、濾器、置換液管路和超濾液管路進行充分預(yù)沖，降低凝血風險及氣體栓塞形成。 行血液灌流治療，按照灌流器使用說明書，進行預(yù)沖。,51,血液凈化治療的監(jiān)測,（1）病情觀察：根據(jù)病情和自理能力，每小時觀察患者病情，記錄生命體征、機顯參數(shù)。（2）體外環(huán)路： 體外環(huán)路引血不宜過快，后逐漸增加至目標流速。 評估患者容量，選擇合適連接方式。動、靜脈管路同時連接時可避免容量丟失。 氣泡捕捉器中的血液量保持高水平，減少氣體微栓子的形成。,52,血液凈化治療的監(jiān)測,嚴密監(jiān)測環(huán)路壓力即靜脈壓、動脈壓、跨膜壓、壓力降，評估管路及濾器凝血程度。凝血分級指標：級，抗凝好，沒有或少有幾絲纖維凝血；級，少部分凝血或少有幾條纖維凝血；級，濾器明顯凝血或半數(shù)以上纖維凝血；級，嚴重凝血，必須更換濾器及管路。,53,血液凈化治療的監(jiān)測,血管通路與體外環(huán)路連接緊密，減少三通銜接；妥善固定，避免意外脫管。 煩躁患者適當約束，按需使用鎮(zhèn)靜藥物，避免非計劃性拔管。 及時處理儀器報警，減少血泵停運時間；血泵停運不能糾正時，立即予以手動回血，結(jié)束治療，查找原因。 體外環(huán)路采血，注意無菌原則，避免氣體進入管路。 使用生理鹽水回血，回血量不易過多，建議。,54,血液凈化治療的監(jiān)測,（3）液體的管理： 正確填寫血液凈化記錄單，記錄患者液體出入量，包括靜脈輸液量、經(jīng)胃腸道攝入量、尿量、引流量、超濾量。計算脫水劑量及凈脫水量。 依據(jù)患者病情，實施容量分級管理。急危重癥患者建議采用二級或三級水平管理。,55,血液凈化治療的監(jiān)測,（3）液體的管理： CRRT過程中監(jiān)測體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率。嚴重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高，而過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。因此， RRT過程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。 正水平衡病人死亡率高,56,血液凈化治療的監(jiān)測,液體容量水平分級。一級水平液體管理適用于治療計劃小、血流動力學(xué)穩(wěn)定、能耐受暫時性容量波動的患者。二級水平液體管理依據(jù)每小時出入量調(diào)整超濾率，達到每小時液體平衡，適用于治療計劃變化大、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、難以耐受容量波動的患者。三級水平由二級水平拓展而來，結(jié)合血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，如、動脈血壓、脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血管監(jiān)測（）等，力求達到符合生理要求的最佳容量狀態(tài)。,57,血液凈化治療的監(jiān)測,（4）血流動力學(xué)監(jiān)測： 重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時發(fā)生率更高。重癥患者常伴有體液潴留而需負水平衡，但是在負水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。 一般需要持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時尿量等臨床指標，嚴重SIRS/Sepsis，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定者RRT全過程需血流動力學(xué)監(jiān)測，以便及時給予相應(yīng)處理。血液動力學(xué)監(jiān)測的理由：低血壓；負水治療,58,血液凈化治療的監(jiān)測,（5）出血與凝血監(jiān)測： 監(jiān)測凝血功能，防止濾器凝血，延長濾器使用壽命。 觀察置管處、皮膚黏膜、傷口、引流液、二便等出血情況。 出現(xiàn)出血傾向或凝血功能異常時，及時調(diào)整抗凝劑量和方式。,59,血液凈化治療的監(jiān)測,（6）RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測 RRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時更易發(fā)生高血糖。 而一項回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進行血濾治療時可出現(xiàn)低血糖，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當?shù)难潜O(jiān)測和控制方案。血糖和電解質(zhì)在RRT過程中變化較大,60,血液凈化治療的監(jiān)測,（7）預(yù)防感染： 嚴格執(zhí)行無菌操作原則，注意手衛(wèi)生。 重點環(huán)節(jié)加強監(jiān)管，如體外環(huán)路采血、置換液更換、置換液配置等。（）預(yù)防營養(yǎng)物質(zhì)流失： 監(jiān)測血液中電解質(zhì)、營養(yǎng)素及藥物濃度，及時在置換液中加以補充。 根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，調(diào)整置換液中葡萄糖和胰島素用量。,61,并發(fā)癥預(yù)防和處理,RRT治療可有下述4大類并發(fā)癥：抗凝相關(guān)并發(fā)癥：出血（胃腸道、穿刺點、尿道）和HIT；血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：全身感染、栓塞、動靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等；體外管路相關(guān)并發(fā)癥：膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過敏反應(yīng)；氣體栓塞；治療相關(guān)并發(fā)癥：低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)：藥物動力學(xué)改變等。,62,并發(fā)癥預(yù)防和處理,常見并發(fā)癥描述： 低血壓低血壓是血液透析模式下的常見并發(fā)癥，血液濾過時少見。與膜相關(guān)的緩激肽激活、補體系統(tǒng)激活有關(guān)，另外過敏反應(yīng)也是導(dǎo)致低血壓之一。這可以采用生物相容性高的濾器或透析器加以避免。血透開始采取低血流速率也是預(yù)防低血壓的方法之一。,63,并發(fā)癥預(yù)防和處理,常見并發(fā)癥描述： 感染管道連接、取樣、置換液和血濾