發(fā)熱待查分析PPT演示課件

發(fā)熱待查的診斷思維及處理,1,.,謹(jǐn)記,高風(fēng)險(xiǎn)性復(fù)雜性不確定性糾紛隱患,.,發(fā)熱的概念,當(dāng)機(jī)體在各種原因作用下引起機(jī)體調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常的范圍，稱為發(fā)熱。 正常液溫37，低于口溫0.3，口溫低于肛溫0.3，24小時(shí)內(nèi) 體溫波動(dòng)1,3,.,發(fā)熱的診斷,一般認(rèn)為測量口溫，晨起口溫37.2，其他時(shí)間隨機(jī)體溫37.8,4,.,發(fā)熱的機(jī)制及分期,5,.,發(fā)熱的分期與分度,低熱：38 中度發(fā)熱：38.1-39 高熱：39.1-41 超高熱：41,體溫上升期,高熱期,體溫下降期,6,.,1999年，全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)定義為： 發(fā)熱持續(xù)三周以上 體溫38.5 經(jīng)仔細(xì)詢問病史、詳細(xì)檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不 能明確診斷,廣義：所有不明原因發(fā)熱；臨床上: 通常指狹義的FUO,不 明 原 因 發(fā) 熱 （fever of unknown origin， FUO）,7,.,FUO四種亞型,1991年Durrack DT和Street AC提出FUO四種亞型,8,“FUO”的準(zhǔn)確定義,絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)確定病因，真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高“FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別門、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”,又要認(rèn)真對(duì)待病因不能明確的發(fā)熱，尤其是長期高熱,9,.,誰來負(fù)責(zé)診治FUO,歷史沒有人?！肮堋辈辉敢狻肮堋保肮堋辈缓梅挚撇患?xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得多一些,現(xiàn)狀： 想“管”的人多起來了 “管”的水平提高了 呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好 簡評(píng)醫(yī)生?？苹睦c弊,10,.,FUO的診治,“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對(duì)待,11,.,FUO的病因,診斷不明的發(fā)熱,結(jié)締組織病及血管炎,腫 瘤,感染性疾病,其他：如組織壞死，甲亢，體溫調(diào)節(jié)異常等,12,.,感染性疾病,1.病毒感染EB病毒感染：熱程一般13周，少數(shù)可24月或更長，伴淋巴結(jié)腫大，咽痛，肝脾腫大，皮疹，WBC升高，可出現(xiàn)異淋，肝功能損害較為常見。巨細(xì)胞病毒感染：熱程數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為無力，肌痛，肝功能異常，淋巴細(xì)胞增高，并出現(xiàn)大量異型淋巴細(xì)胞，多為機(jī)會(huì)性感染，也可發(fā)生于正常人群。AIDS:發(fā)熱，WBC降低，CD4細(xì)胞減少，機(jī)會(huì)性感染。,仍然是FUO的最主要原因,13,.,感染性疾病,2.細(xì)菌感染敗血癥：起病較急，常有高熱，寒戰(zhàn)，中毒癥狀較重，革蘭陽性細(xì)菌易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，革蘭陰性細(xì)菌易并發(fā)低血壓或感染性休克，血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)是診斷的直接證據(jù)。反復(fù)多次培養(yǎng)為統(tǒng)一屬更有意義。傷寒：發(fā)熱，消化道癥狀，肝脾腫大，肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，WBC不高，血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)可有傷寒桿菌。局灶性感染：注意尋找感染灶感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)熱，貧血，心臟雜音，心內(nèi)膜病變，血培養(yǎng)陽性,14,.,感染性疾病,2.細(xì)菌感染 - 結(jié)核,長程發(fā)熱的重要原因 一般為低熱或中等程度發(fā)熱 血行播散，支氣管播散，干酪性肺炎，大量胸水時(shí)可高熱 80伴有結(jié)核 粟粒性肺結(jié)核胸片異常多在三周后出現(xiàn)，可一直無肺部影像學(xué)改變，尸檢才能證實(shí) 無反應(yīng)性結(jié)核：機(jī)體抵抗力低下時(shí)，結(jié)核病灶周圍缺乏細(xì)胞反應(yīng)的一種嚴(yán)重類型的結(jié)核病，全身癥狀重，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差。,15,.,感染性疾病,3. 真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌及肺孢 子蟲病4. 立克次體感染：斑疹傷寒5. 螺旋體感染：鉤體，梅毒，回歸熱6. 原蟲感染：弓形蟲、瘧疾、阿米巴病、黑熱病7. 其他寄生蟲感染：急性血吸蟲病,16,.,結(jié)締組織病及血管炎,共同特征：多數(shù)病例病程較長多系統(tǒng)損傷免疫學(xué)異常部分病例炎癥指標(biāo)升高糖皮質(zhì)激素治療多數(shù)有效,17,.,結(jié)締組織病及血管炎,1.成人still?。?發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛，咽痛，皮疹，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培養(yǎng)陰性2.SLE 多系統(tǒng)損害 補(bǔ)體降低 多種自身抗體陽性3.皮肌炎 近端肌肉受累 抗JO-1陽性 肺間質(zhì)病變 肌酶升高,18,.,結(jié)締組織病及血管炎,4.風(fēng)濕熱 關(guān)節(jié)游走性疼痛，大關(guān)節(jié)炎 心臟炎 鏈球菌感染證據(jù)5.血管炎： 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎顯微鏡下多血管炎，韋格納肉芽腫等6.脂膜炎 復(fù)發(fā)性多軟骨炎等,19,.,腫 瘤,淋巴瘤 惡組 實(shí)體瘤等,20,.,熱 程,21,.,血象變化,感染性疾?。?1.大多數(shù)感染性疾病WBC升高 2.WBC不高的感染性疾?。簜?結(jié)核，革蘭陰性菌敗血癥，原蟲感染 非感染性疾?。?1.多數(shù)WBC不高 2.WBC升高的有：AOSD，Sweet綜合征，白血病，血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤,22,.,感染性發(fā)熱與非感染發(fā)熱的鑒別,流行病學(xué)資料有無中毒癥狀有無寒戰(zhàn)有無感染灶及病原體抗感染治療有無療效,23,.,診斷步驟,1,2,3,4,詳細(xì)問診,細(xì)致體查,輔助檢查,初步擬診，進(jìn)一步檢查,24,.,診斷步驟,1. 詳細(xì)問診：發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度； 發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾?。?特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū) 、牧區(qū)；其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。,25,.,診斷步驟,2.細(xì)致體查：不放過任何可疑體征；不放過任何部位；需要引起重視一些重要的體征： 皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能 障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等,26,.,診斷步驟,3.輔助檢查（廣范圍，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目）1.“常規(guī)項(xiàng)目”：血、尿、糞，生化；PPD試 驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查； 2.血培養(yǎng)反復(fù)多次； 3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活檢？,27,.,診斷步驟,4.初步擬診和進(jìn)一步檢查- 掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的檢查舉例：1. 腫大的淋巴結(jié)活檢；2. 皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3. 液性包塊的穿刺；4. 心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5. 進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。,28,.,診斷的注意事項(xiàng),對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。 某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒有露出來。,29,.,診斷的注意事項(xiàng),綜合分析每項(xiàng)資料明確陽性結(jié)果與病因有無關(guān)系考慮可能影響結(jié)果的因素動(dòng)態(tài)觀察病程的變化,.,不易確定病因的幾種發(fā)熱,1.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）、處理2.中樞性發(fā)熱；3.間斷性發(fā)熱；4.偽熱；5.體溫略高于正常；6.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥”；7.代謝性疾病引起的發(fā)熱；8.女性排卵期的發(fā)熱。,31,.,風(fēng)濕科病人的發(fā)熱,原發(fā)疾病的活躍繼發(fā)感染合并其他疾病鑒別診斷是關(guān)鍵,.,FUO診斷的特殊處理方法,1.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病，惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；4.營養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。,33,.,FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律,1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾??；（1）感染性疾?。喊霐?shù)左右（2）風(fēng)濕性疾病：20% 30%左右（3）惡性腫瘤：10% 20%仍有510的病例最終不能明確診斷2.首先考慮“非典型表現(xiàn)”的常見、多發(fā)病；3.長程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景；4.在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線索可尋；,34,.,處理原則,1、降溫：物理降溫為主，盡量不打亂熱型2、對(duì)癥處理，維持水電解質(zhì)平衡3、慎用糖皮質(zhì)激素4、動(dòng)態(tài)觀察5、診斷不明時(shí)，優(yōu)先考慮感染性疾病,.,不正確診療的情況和后果,（一）濫用抗菌藥物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；2.藥物熱； 3.藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化，增加確診的難度； 4.誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。,36,.,不正確診療的情況和后果,（二）濫用糖皮質(zhì)激素1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化；4.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；5.出現(xiàn)激素的其他副作用。,37,.,不正確診療的情況和后果,（三）濫用消炎退熱藥1.掩蓋病情（體溫正?；?，延誤診斷；2.大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂