《中國血脂異常防治指南》導(dǎo)讀

吐故納新，鑒往知來中國成人血脂異常防治指南（2016修訂版）導(dǎo)讀,1,中國成人血脂異常防治指南（2016修訂版）,新版指南修訂工作組成員：陳紅陳偉偉陳文祥董吁鋼高潤霖高煒高妍葛均波韓雅玲胡大一霍勇紀(jì)立農(nóng)賈國良賈偉平李光偉李建軍李向平李小鷹李瑩李勇廖玉華劉靜劉梅林陸國平陸菊明陸宗良馬冠生馬虹寧光寧田海潘柏申潘長玉彭道泉沈衛(wèi)峰王擁軍王增武吳學(xué)思武陽豐徐成斌鄢盛愷嚴(yán)曉偉楊曉光葉平游凱曾定尹曾正陪詹思延張運(yùn)趙冬趙水平,2,中國成人血脂異常防治指南（2016修訂版）,新版指南修訂工作組：組長：諸 駿 仁 高 潤 霖主要執(zhí)筆人：趙 水 平陸 國 平趙冬李 建 軍學(xué)術(shù)秘書： 陳 偉 偉 馬 麗 媛,3,中國成人血脂異常防治指南（2016修訂版）,前言1 血脂與脂蛋白2 血脂檢測項(xiàng)目3 血脂合適水平和異常切點(diǎn)4 血脂異常分類5 血脂異常篩查6 總體心血管危險評估7 血脂異常治療原則8 治療性生活方式改變9 調(diào)脂治療藥物10 血脂異常治療的其他措施 11 特殊人群的血脂異常治療,4,前 言,近三十年來，我國人群的血脂水平逐步升高，血脂異常 患病率明顯增加 2010年2030年我國心血管病事件將增加約920萬 兒童及青少年高膽固醇血癥患病率也顯著升高 未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重 以LDL-C或TC升高為特點(diǎn)的血脂異常是ASCVD重要的危險因素； 降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD的發(fā)病及死亡危險 有效控制血脂異常，對我國 ASCVD 防控具有重要意義 我國成人血脂異?；颊叩闹獣月屎椭委熉嗜蕴幱谳^低水平， 血脂異常的防治工作亟待加強(qiáng),5,1 血脂與脂蛋白,血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂（如磷脂） 等的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯的形式存在TG 是甘油分子中的 3 個羥基被脂肪酸酯化而形成血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白結(jié)合形成 脂蛋白才能溶于血液，被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝,6,脂蛋白的特性和功能,7,2 血脂檢測和臨床意義,基本項(xiàng)目 總膽固醇(TC) 甘油三酯(TG) 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 其他項(xiàng)目 載脂蛋白A1(apoA1) 載脂蛋白B(apoB) 脂蛋白(a)Lp(a),8,3 血脂合適水平和異常切點(diǎn),血脂異常的主要危害是增加 ASCVD 的發(fā)病危險本指南對我國人群血脂成分合適水平及異常切點(diǎn)的建議基于多項(xiàng)對不同血脂水平的中國人群 ASCVD 發(fā)病危險的長期觀察性研究結(jié)果，甚至包括不同血脂水平對研究人群20年 ASCVD 累積發(fā)病危險的獨(dú)立影響；也參考了多部國際血脂指南相關(guān)的建議及其依據(jù) 需要強(qiáng)調(diào)的是，這些血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于ASCVD 一級預(yù)防的目標(biāo)人群,9,中國ASCVD一級預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn) mmol/L (mg/dl) ,分層 TC LDL-C HDL-C 非-HDL-C TG理想水平 2.6(100) 3.4(130)合適水平 5.2(200) 3.4(130) 4.1(160) 1.7(150)邊緣升高 5.2(200) 3.4(130) 4.1(160) 1.7(150) 且 6.2(240) 且 4.1(160) 且 4.9(190) 且2.3(200)升 高 6.2(240) 4.1(160) 4.9(190) 2.3(200) 降 低 1.0(40),10,4 血脂異常分類,病因分類 原發(fā)性高脂血癥 繼發(fā)性高脂血癥 家族性高膽固醇血癥 臨床分類 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 混合型高脂血癥 低HDL-C血癥,11,5 血脂異常篩查,早期檢出血脂異常個體，監(jiān)測其血脂水平變化，是有效實(shí)施 ASCVD 防治措施的重要基礎(chǔ)既包括已經(jīng)患有 ASCVD 的人群，也包括尚未患有 ASCVD 的人群建議2040歲成年人至少每5年測量一次血脂（包括 TC、LDL-C、 HDL-C和TG）；建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂ASCVD 患者及其高危人群，應(yīng)每36個月測定一次血脂。因ASCVD 住院患者，應(yīng)在入院時或入院 24 h 內(nèi)檢測血脂,12,血脂檢查的重點(diǎn)對象,（1）有 ASCVD 病史者 （2）存在多項(xiàng) ASCVD 危險因素（如高血壓、糖尿病、 肥胖、吸煙）的人群 （3）有早發(fā)性心血管病家族史者或有FH患者 （4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者,13,6 總體心血管危險評估,依據(jù) ASCVD 發(fā)病危險采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施是血脂異常 防治的核心策略總體心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)總體心血管危險評估應(yīng)按推薦的流程進(jìn)行對年齡低于55歲的中危人群應(yīng)關(guān)注心血管病余生危險,14,個體發(fā)生 ASCVD 危險的高低不僅取決于膽固醇水平高低，還取決于同時存在的 ASCVD 其他危險因素的數(shù)目和水平ASCVD總體危險并不是膽固醇水平和其他危險因素獨(dú)立作用的簡單疊加，而是膽固醇水平與多個危險因素復(fù)雜交互作用的共同 結(jié)果評價 ASCVD 總體危險，不僅有助于確定血脂異?；颊哒{(diào)脂治療的決策，也有助于臨床醫(yī)生針對多重危險因素，制定出個體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者 ASCVD 總體危險,6 總體心血管危險評估,15,16,7 血脂異常藥物治療原則,1. 臨床上應(yīng)根據(jù)個體 ASCVD 危險程度，決定是否啟動 藥物調(diào)脂治療 2. 將降低LDL-C水平作為防控 ASCVD 危險的首要干預(yù)靶點(diǎn)， 非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn) 3. 調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者 LDL-C1.8 mmol/L； 高危者2.6 mmol/L；中危和低危者3.4 mmol/L,17,7 血脂異常藥物治療原則,4. LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少 降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者， LDL-C仍應(yīng)降低30%左右 5. 臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜 應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受 情況，適當(dāng)調(diào)整劑量 6. 若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用,18,危險等級 LDL-C 非-HDL-C 低危、中危 高危 極高危,3.4 mmol/L (130 mg/dl),3.4 mmol/L (130 mg/dl),不同ASCVD 危險人群降脂治療的達(dá)標(biāo)值,4.1 mmol/L (160 mg/dl),2.6 mmol/L (100 mg/dl),1.8 mmol/L (70 mg/dl),2.6 mmol/L (100 mg/dl),19,8 治療性生活方式改變,1. 控制體重 （BMI 20.023.9） 2. 身體活動 （建議每周 57 天、每次 30 min 中等強(qiáng)度） 3. 戒煙 （戒煙門診、戒煙熱線咨詢以及藥物） 4. 限制飲酒,20,8 治療性生活方式改變,21,9 調(diào)脂藥物治療,1. 主要降低膽固醇的藥物 抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成，加速LDL分解代謝 或減少腸道內(nèi)膽固醇的吸收 包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、 PCSK9抑制劑等,22,他汀類：血脂異常藥物治療的基石 在人類 ASCVD 防治史上具有里程碑式的意義 適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者,23,2.主要降低 TG 的藥物 （1）貝特類 （2）煙酸類 （3）高純度魚油制劑 3.調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用 （1）他汀與依折麥布 （2）他汀與貝特 （3）他汀與 PCSK9 抑制劑 （4）他汀與魚油制劑,24,10 血脂異常治療的其他措施,（1）脂蛋白血漿置換 FH 和 HoFH 患者重要的輔助治療措施 價格昂貴，耗時及存在感染風(fēng)險 （2）肝移植和其他手術(shù)治療 可使 LDL-C 水平明顯改善，但有多種弊端， 極少應(yīng)用,25,11 特殊人群的血脂異常治療,1. 糖尿病糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為 TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 升高或正常 調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險 應(yīng)根據(jù)心血管疾病危險程度確定LDL-C 目標(biāo)水平 。40 歲及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平應(yīng)控制在 2.6 mmol/L （100 mg/dl）以下，保持 HDL-C 目標(biāo)值在 1.0 mmol/L （40 mg/dl）以上首選他汀類藥物治療，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用,26,2. 高血壓高血壓合并血脂異常者，調(diào)脂治療應(yīng)根據(jù)不同危險程度確定調(diào)脂目標(biāo)值調(diào)脂治療能夠使多數(shù)高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出 因此，高血壓指南建議，中等危險的高血壓患者均應(yīng)啟動他汀治療新近公布的 HOPE-3研究結(jié)果提示，對于中等危險者，他汀類治療顯著降低總體人群的心血管事件；對于收縮壓 143.5 mmHg 的亞組人群，他汀與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，使心血管危險下降更為顯著,27,3.代謝綜合征代謝綜合征是一組以肥胖、高血糖（糖調(diào)節(jié)受損或糖尿?。?、高血壓以及血脂異常集結(jié)發(fā)病的臨床征候群罹患心血管病和 2 型糖尿病的危險均顯著增加主要防治目標(biāo)是預(yù)防 ASCVD 以及 2 型糖尿病，對已有 ASCVD 者要預(yù)防心血管事件再發(fā) 血脂代謝紊亂方面的治療目標(biāo)是LDL-C 2.6 mmol/L （100 mg/dl）、TG 1.7 mmol/L （150 mg/dl）、HDL-C 1.0 mmol/L （40 mg/dl）,28,4. 慢性腎臟疾?。–KD）CKD 常伴隨血脂代謝異常并促進(jìn) ASCVD 的發(fā)生在可耐受的前提下，推薦 CKD 患者應(yīng)接受他汀類治療推薦中等強(qiáng)度他汀類治療，必要時聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑。終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）和血透患者，需仔細(xì)評估降膽固醇治療的風(fēng)險和獲益，建議藥物選擇和 LDL-C 目標(biāo)個體化。 CKD 患者是他汀類引起肌病的高危人群，應(yīng)避免大劑量應(yīng)用,29,5. 家族性高膽固醇血癥（FH）常染色體顯性遺傳性膽固醇代謝障礙臨床表型分為純合子型（HoFH）和雜合子型（HeFH）治療最終目的是降低 ASCVD 危險，減少致死性和致殘性心血管疾病發(fā)生常需要兩種或更多種調(diào)脂藥物的聯(lián)合治療,30,6. 卒中對于非心原性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemic attack， TIA）患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，均推薦給予他汀類藥物長期治療若患者基線 LDL-C 2.6mmol/L（100 mg/dl），他汀類藥物治療效果證據(jù)明確；而基線LDL-C 2.6 mmol/L（100 mg/dl）時，目前尚缺乏臨床證據(jù)顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率 70%99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或 TIA 患者，推薦目標(biāo)值為 LDL-C1.8mmol/L（70 mg/dl長期使用他汀類藥物治療總體上是安全的。有腦出血病史的非心原性缺血性卒