帕金森綜合征PPT演示課件

帕 金 森 疊 加 綜 合 癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀,.,帕金森癥的范疇,帕金森病Parkinson disease 原發(fā)性帕金森癥，Primary Parkinsonism繼發(fā)性帕金森綜合征Secondary Parkinsonism Drug-induced, postencephalitic, vascular, NPH, trauma, tumor, metabolic, psychogenic帕金森疊加綜合征 Parkinson-plus syndromes PSP, MSA, CBD, DLB, P-D-ALS Guam遺傳變性病 Heredodegenerative diseases SCA2,3; Alzheimer; FTD ; Wilson; Huntington,.,帕金森疊加綜合征Parkinson-plus syndromes,是一組病因不明的神經(jīng)變性疾病，多系統(tǒng)神經(jīng)退變、以帕金森征作為附加癥狀。多系統(tǒng)萎縮（Multiple System Atrophy，MSA）進(jìn)行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy，PSP）路易體癡呆（Dementia with Lewy body，DLB ）皮質(zhì)基底節(jié)變性（Corticobasal degeneration，CBD）臨床鑒別：癥狀特點(diǎn)、影像學(xué)、左旋多巴反應(yīng)差或無效、病程進(jìn)展快、預(yù)后差,.,多系統(tǒng)萎縮 MSA,MSA的命名 在疾病分類學(xué)上，本病也經(jīng)歷了 “ the blind men examining an elephant ”的過程： 從19世紀(jì)初，直至1969年Graham & Oppen- heim 在報(bào)道一個(gè)有進(jìn)行性自主神經(jīng)功能衰竭和共濟(jì)失調(diào)病人的討論中提出：原來的OPCA 、SDS和SND，在臨床和病理學(xué)上相似，是單一病理過程，建議命名為MSA。,.,臨床癥征：MSA-P 、 MSA-C 發(fā)病率：為數(shù)不多的相關(guān)流行病學(xué)研究顯示：MSA的患病率為1.9-4.9/10萬，年發(fā)病率為0.6/10萬，而50歲以上人群年發(fā)病率為3/10萬。病理證實(shí)的MSA，無30歲以下者。 發(fā)病年齡小的病人，神經(jīng)病學(xué)機(jī)能惡化快，預(yù)后差。MSA平均存活67年。 存活率：3年 90 % 功能：走路需幫助 5年 83.5% 輪椅 6年 54% 8年 臥床 10年 2939.9%,.,2007年MSA診斷專家共識(shí)Neurology 2008;71:670676,確診的MSA 很可能的（probable) MSA 可能的(possible ) MSA,MSA-PMSA-CMSA-A,.,確診的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)神經(jīng)病理證實(shí)與紋狀體黑質(zhì)和橄欖腦橋小腦結(jié)構(gòu)神經(jīng)變性改變相一致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)-突觸共核蛋白（-synuclein）陽性的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)包涵體。,少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體,大體：殼核萎縮、灰綠色著色；腦橋、腦橋腳、小腦萎縮,.,很可能的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn),散發(fā)，進(jìn)展性，成年（30歲）后起病，伴有以下特征,.,帕金森癥狀常見強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少/ 運(yùn)動(dòng)不能 運(yùn)動(dòng)減少占83% 肌強(qiáng)直63%震顫 姿勢性/運(yùn)動(dòng)性震顫為主，占29%40% 典型捻丸樣震顫少見，僅占79%多為不對(duì)稱發(fā)病，僅少數(shù)對(duì)稱發(fā)生對(duì)L-dopa反應(yīng)差：主觀印象改善 50%者不超過 10%平衡障礙、姿勢不穩(wěn)，常跌倒 占20%，早期發(fā)生，同組 PD病人僅2%。,.,可能的MSA診斷標(biāo)準(zhǔn),散發(fā)，進(jìn)展性，成年（30歲）后起病，伴有以下特征,.,可能的MSA附加特征,.,錐體束征 MSA中痙攣性輕癱常見： 反射亢進(jìn) 46 % Babinski 征 41 % 痙攣 10 %,.,喘鳴呼吸性喘鳴典型地發(fā)生于夜間。 MSA病人中占 1334%。200個(gè)可能的MSA系列中，4%的病人最初的臨床特征是喘鳴，發(fā)生喘鳴病人的69%在診斷的前4年。 關(guān)于喘鳴的發(fā)生，有學(xué)者認(rèn)為與喉外展肌的麻痹有關(guān)；另外一些學(xué)者用EMG證明，喘鳴是肌張力障礙的現(xiàn)象，并伴有聲帶外展肌持續(xù)收縮。 不論其病因如何，喘鳴是MSA增加死亡危險(xiǎn)信，因而建議：有喘鳴的所有病人均應(yīng)作氣管切開。,.,MSA影像學(xué)表現(xiàn),.,MSA影像學(xué)表現(xiàn),.,MSA影像學(xué)表現(xiàn),.,支持或不支持MSA診斷的表現(xiàn),.,肌張力障礙（dystonia）頭、頸部最常見，軀干和四肢也可出現(xiàn)肌張力障礙的幾種類型在MSA特別引人注目：口面部肌張力障礙：MSA痙笑(risus sardonicus of MSA) 頸部肌張力障礙： dropped-head綜合征喘鳴軀干肌張力障礙：不相稱的前屈和綜合征,.,MSA痙笑,.,dropped-head綜合征和Pisa綜合征,.,治療：本病無特效療法，主要以對(duì)癥治療、精心護(hù)理為主 帕金森癥狀可試用L-dopa 直立性低血壓：彈力襪，鹽酸米多君 有喘鳴的應(yīng)及時(shí)氣管切開 距離治愈本病還有很長的道路。,.,2. 進(jìn)行性核上性麻痹Progressive supranucleal palsy,流行病學(xué)資料： 19882004 7個(gè)調(diào)查包括歐洲、美國和日本的總患病率（粗率）1.395.82/每10萬人口 19851998 一系列調(diào)查發(fā)病年齡的中位數(shù)非常穩(wěn)定60.066.0歲，個(gè)別報(bào)告發(fā)病年齡過低。 性別男女相近，發(fā)病后男性診斷較晚（發(fā)病后 33.4月VS24.1月），但死亡較早（診斷后37.0月VS47.6月）,.,自然過程： 本病是一迅速進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性病，從發(fā)病到 死亡，病程的中位數(shù)5.85.9 年；從發(fā)病到診斷3.64.9年，說明仍有許多 PSP病人仍然誤 診。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析摔倒、語言問題、復(fù)視發(fā)生在1年之內(nèi)，咽下困難在2年內(nèi)，并予后很差,.,2006年美國國立神經(jīng)病學(xué)疾病和卒中研究所PSP的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診的PSP 很可能的（probable) PSP 可能的(possible ) PSP,必備條件必須排除的條件支持條件,.,確診的PSP診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床很可能的或可能的PSP和典型的PSP組織病理學(xué)證據(jù)。神經(jīng)病理標(biāo)準(zhǔn)：以下區(qū)域至少3處有高密度神經(jīng)原纖維纏結(jié)及神經(jīng)氈線（neuropil threads）：蒼白球、丘腦底核、黑質(zhì)、腦橋；以下區(qū)域至少3處有低到高密度神經(jīng)原纖維纖纏及神經(jīng)氈線：紋狀體、動(dòng)眼神經(jīng)核簇、髓質(zhì)、齒狀核。,.,很可能的PSP診斷標(biāo)準(zhǔn),.,可能的PSP診斷標(biāo)準(zhǔn),.,.,.,PSP診斷的支持標(biāo)準(zhǔn),.,MRI蜂鳥征,.,.,3. 路易體癡呆Dementia with Lewy body DLB,DLB的命名1912年Dr.Freidrich Lewy首先發(fā)現(xiàn)Lewy小體1961年Okazaki報(bào)道1例嚴(yán)重癡呆患者皮層神經(jīng)元觀察到中Lewy小體1995年國際工作組統(tǒng)一命名為DLB患病率和發(fā)病率 缺乏系統(tǒng)的信息搜集。 研究顯示約占尸檢登記的癡呆病例的1525%，是僅次于AD的第二位癡呆癥。,.,DLB 和 PDD DLB的神經(jīng)病理學(xué)不能與晚期的PD的癡呆（PDD）相區(qū)別。因而有學(xué)者爭論二者的相互關(guān) 系。 大多數(shù)臨床學(xué)家發(fā)現(xiàn)：DLB和PDD癥狀出現(xiàn)的次序不同可區(qū)別。根據(jù)錐體外系癥狀和癡呆出現(xiàn)的時(shí)間順序臨床主觀鑒別方法： DLB 癡呆早于錐外癥狀或錐外癥狀后1年內(nèi)出現(xiàn)PDD 癡呆在錐外癥狀1年后出現(xiàn),.,病理：大腦皮質(zhì)和腦干神經(jīng)元胞漿內(nèi)Lewy 小體和蒼白體新皮質(zhì)型/邊緣型 neocortical type/limbic type過渡型 transitional type腦干型 brainstem typeLewy 小體組成： -突觸共核蛋白 晶體蛋白 泛素 無Tau蛋白,G. David Perkin. An atlas of Parkinsons disease and related disorders,.,路易體癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)Neurology, 2005, 65:1863-1872,確診的DLB 很可能的（probable) DLB 可能的(possible ) DLB,核心表現(xiàn)提示性表現(xiàn)支持性表現(xiàn)不支持表現(xiàn),.,DLB核心表現(xiàn),.,DLB核心表現(xiàn),認(rèn)知功能 早期發(fā)生率58%，晚期可達(dá)8090%早期出現(xiàn)，逐漸進(jìn)展早期注意力、執(zhí)行能力、詞語流暢性、視空間功能障礙明顯，記憶力障礙不明顯波動(dòng)性,.,DLB核心表現(xiàn),視幻覺 發(fā)生率70%以上本病最突出的精神癥狀早期出現(xiàn)，持續(xù)存在于整個(gè)病程具體生動(dòng)并可重復(fù)出現(xiàn),.,DLB核心表現(xiàn),帕金森綜合征發(fā)生率70%以上體征有較為對(duì)稱、有軸性傾向，肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少，姿勢不穩(wěn)、易跌倒，面部無表情震顫少見左旋多巴治療效果不佳,.,DLB提示性表現(xiàn),.,DLB支持性表現(xiàn),.,不支持DLB的表現(xiàn),.,DLB的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診的DLB：臨床很可能的或可能的DLB和典型的DLB組織病理學(xué)證據(jù)。很可能的DLB：2項(xiàng)以上核心表現(xiàn)或1項(xiàng)核心表現(xiàn)加上1項(xiàng)以上提示性表現(xiàn)。 可能的DLB：1項(xiàng)核心表現(xiàn)加上1項(xiàng)以上支持性表現(xiàn)。,.,DLB的藥物治療,主要針對(duì)性治療運(yùn)動(dòng)障礙、精神癥狀和認(rèn)知功能障礙，同時(shí)緩解三主征很困難，要抓住主要矛盾抗PD藥物治療帕金森癥狀可能產(chǎn)生幻覺 神經(jīng)安定藥治療幻覺、妄想時(shí)可能會(huì)加重帕金森癥狀，并增加死亡風(fēng)險(xiǎn) 膽堿酯酶抑制劑治療癡呆，改善視幻覺，但少數(shù)會(huì)加重錐體外系癥狀,.,4 .皮質(zhì)基底節(jié)變性Corticobasal degeneration CBD,流行病學(xué) 因?yàn)楸静∪狈ι飳W(xué)標(biāo)記物、且診斷困難沒有確切發(fā)病率和患病率的資料。 它在腦庫（DLB、Pick病、FTDP-17），占非阿爾茨海默癡呆和非血管性癡呆病例總和的10%；如果包括CBD和PSP，則占20%。 發(fā)病年齡通常在成年晚期，平均637.7，病理確定的最年輕病例34歲。 大多數(shù)為散發(fā)，也有家族傾向的報(bào)告。 病程一般48年，平均5.5年。,.,病理：大體：皮質(zhì)和基底節(jié)，額葉后部和頂葉，不對(duì)稱性萎縮鏡下：神經(jīng)元?dú)馇驑幼冃裕[脹淺染），星狀和線狀樣結(jié)構(gòu)改變，神經(jīng)原纖維纏結(jié),G. David Perkin. An atlas of Parkinsons disease and related disordersAtlas of Clinic Neurology, Movement Disorders, Figue 9-25， Figue 9-26,.,CBD臨床表現(xiàn),基底節(jié)損害表現(xiàn)帕金森癥狀：肌強(qiáng)直；最初常表現(xiàn)為一側(cè)上肢的笨拙，不對(duì)稱的進(jìn)行性的強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少。震顫早期少見，姿勢性/運(yùn)動(dòng)性，較PD快，68 Hz。左旋多巴治療效不佳。肌張力障礙：肢體、軀干、口面頸部、咽喉皮層損害表現(xiàn)失用： CBD早期的標(biāo)志。上肢，下肢，眼球運(yùn)動(dòng)肌陣攣：常在最早受累的肢體發(fā)生，可誘發(fā)皮層感覺障礙：兩點(diǎn)辨別覺 帕金森綜合征 + 限局性感覺主訴CBD ？異已肢體綜合征認(rèn)知功能障礙：晚期癡呆,.,.,不對(duì)稱的額頂葉萎縮,.,.,Vidailhet（1994）等提