多重肺部感染

多重肺部感染,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,multiple microbial pulmonary infections,別名,復(fù)數(shù)菌感染；混合性感染,類別,呼吸科/感染性疾病,ICD號(hào),J18.9,概述,多重肺部感染(multiple microbial pulmonary infections)指兩種以上(含兩種)病原微生物的肺部感染，亦稱混合性感染。如果病原體都是細(xì)菌，也被稱為復(fù)數(shù)菌感染，是多重肺部感染中最常見(jiàn)者。但近年來(lái)在重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎和免疫抑制患者肺炎中不同類型病原體(如細(xì)菌與真菌、細(xì)菌與病毒、真菌或原蟲與病毒)的多重感染趨于增加。多重感染嚴(yán)格地說(shuō)，指多種病原體均是作為原發(fā)性的，且是同時(shí)發(fā)生的感染，不包括一種病原體原發(fā)感染和繼發(fā)另一種病原體感染。,概述,二重感染(superinfection)是廣譜抗生素應(yīng)用，特別是不合理應(yīng)用引起的并發(fā)癥，不屬于多重感染，但在臨床大多數(shù)情況下原發(fā)感染菌并未殺滅或很難斷定原發(fā)感染菌已經(jīng)殺滅。所以從發(fā)病過(guò)程或發(fā)病機(jī)制來(lái)說(shuō)繼發(fā)感染和抗菌治療并發(fā)二重感染不是嚴(yán)格意義上的多重感染，但從兩種或兩種以上病原體同時(shí)存在和治療目標(biāo)來(lái)看，它們都可以視為是廣義上的多重感染。,流行病學(xué),國(guó)內(nèi)報(bào)道70例有可靠病原學(xué)證據(jù)的重癥醫(yī)院內(nèi)肺炎，多重感染占48.8%，其分布革蘭陽(yáng)性球菌加革蘭陰性桿菌占11.4%，兩種革蘭陰性桿菌占21.4%，革蘭陰性桿菌加真菌占7.1%，革蘭陰性桿菌加革蘭陽(yáng)性球菌加真菌1.0%。我們另對(duì)80例非AIDS免疫抑制患者肺部感染病原學(xué)分析表明，45例細(xì)菌性感染中多重感染占13.3%(6/45)；35例特殊病原體感染(真菌9例，結(jié)核23例，卡氏肺孢子蟲3例)中2例為結(jié)核和曲霉菌多重感染(5.7%)，兩組合計(jì)多重感染占10%。,流行病學(xué),Robin等統(tǒng)計(jì)100例腫瘤和51例骨移植患者的“肺炎綜合征中感染占72.2%。多重感染占9.9%，有報(bào)道惡性血液系統(tǒng)腫瘤患者致死性敗血癥多重病原體感染1.2%22%不等。,病因,多重肺部感染的病原譜可以是任何不同類型病原體或同一類型中不同種(屬)病原體的同時(shí)感染，比較常見(jiàn)的病原體組合為： 1.復(fù)數(shù)細(xì)菌感染 兩種或多種需氧菌(包括革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性、兩種革蘭陰性桿菌或兩種革蘭陽(yáng)性球菌)、需氧菌與厭氧菌、分枝桿菌與普通細(xì)菌合并感染。 2.細(xì)菌加真菌感染 任何細(xì)菌和真菌合并感染，以需氧菌與條件致病菌如念珠菌、曲霉菌最常見(jiàn)。 3.細(xì)菌加原蟲感染 以卡氏肺孢子蟲合并細(xì)菌感染為常見(jiàn)。,病因,4.細(xì)菌加病毒感染 常見(jiàn)呼吸道病毒感染繼發(fā)細(xì)菌感染。在免疫抑制患者常見(jiàn)有細(xì)菌與巨細(xì)胞病毒的合并感染。,發(fā)病機(jī)制,1.臨床疾病譜 多重感染常見(jiàn)于吸入性肺炎和肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、醫(yī)院內(nèi)肺炎特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、免疫受損害宿主肺炎和其他各種重癥肺炎。 2.危險(xiǎn)因素 老年、基礎(chǔ)疾病(慢性氣道疾病、糖尿病、腎衰竭、心功能不全等)、意識(shí)障礙、酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫抑制、機(jī)械通氣和其他侵襲性診療技術(shù)(如纖支鏡檢查)、先期抗生素治療、潛伏感染或某些地方性流行性感染性疾病疫源地居留或特殊環(huán)境暴露、終末期疾病、長(zhǎng)期住院特別住ICU等都可以是多重肺部感染發(fā)病的危險(xiǎn)因素。,臨床表現(xiàn),厭氧菌合并其他病原體感染可有厭氧菌感菌感染的臨床特征如咳膿臭痰。其他類型的多重感染缺少特征性癥狀。一般而言，多重感染患者癥狀更嚴(yán)重。,并發(fā)癥,常有細(xì)菌和巨細(xì)胞病毒合并感染。,實(shí)驗(yàn)室檢查,咳痰經(jīng)過(guò)篩選，取合格標(biāo)本培養(yǎng)，若兩種或兩種以上細(xì)菌是優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)均達(dá)到106CFUml，有重要參考價(jià)值。,其他輔助檢查,X線病變范圍更廣泛，壞死性肺炎更常見(jiàn)。,診斷,多重肺部感染盡管臨床上相當(dāng)常見(jiàn)，但確診甚為困難，一是因?yàn)槟承┎≡w如病毒等實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)不能適應(yīng)臨床需要；二是由于下呼吸道標(biāo)本采集困難，上呼吸道和口腔存在大量定植菌，而在長(zhǎng)期住院或抗菌治療過(guò)程中其菌群經(jīng)常變化，經(jīng)口咳痰標(biāo)本易遭污染，培養(yǎng)有多種細(xì)菌生長(zhǎng)不表示真正存在多重感染，相反培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)或單一細(xì)菌生長(zhǎng)并不能排除多重感染。 臨床上凡有上述好發(fā)多重感染的病種和危險(xiǎn)因素或者中重度肺部感染經(jīng)規(guī)范的抗生素治療無(wú)效的患者都應(yīng)該提高警覺(jué)，考慮到多重感染的可能。,診斷,肺膿腫和支氣管擴(kuò)張癥常見(jiàn)厭氧菌和需氧菌混合感染，如果臨床癥狀典型，便可按多重感染處理。在其他類型肺炎其多重感染包括二重感染的診斷需要確切的病原學(xué)證據(jù)。血液和胸液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果最具診斷價(jià)值，下呼吸道防污染或支氣管肺泡灌洗標(biāo)本需要結(jié)合定量培養(yǎng)。咳痰經(jīng)過(guò)篩選，取合格標(biāo)本培養(yǎng)，若兩種或兩種以上細(xì)菌是優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)均達(dá)到106CFUml，有重要參考價(jià)值。條件致病性真菌亦需從下呼吸道應(yīng)用防污染技術(shù)進(jìn)行采樣，口痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果無(wú)意義。,診斷,病毒檢測(cè)因培養(yǎng)困難，血清免疫學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)有參考價(jià)值。病理組織學(xué)檢查對(duì)銅綠假單胞菌肺炎和某些特殊病原體感染(真菌、卡氏肺孢子蟲、分枝桿菌)結(jié)合特殊染色有重要診斷價(jià)值。,鑒別診斷,臨床上凡有上述好發(fā)多重感染的病種和危險(xiǎn)因素或者中重度肺部感染經(jīng)規(guī)范的抗生素治療無(wú)效的患者都應(yīng)該提高警覺(jué)，考慮到多重感染的可能。肺膿腫和支氣管擴(kuò)張癥常見(jiàn)厭氧菌和需氧菌混合感染，如果臨床癥狀典型，便可按多重感染處理。在其他類型肺炎其多重感染包括二重感染的診斷需要確切的病原學(xué)證據(jù)。血液和胸液標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果最具診斷價(jià)值，下呼吸道防污染或支氣管肺泡灌洗標(biāo)本需要結(jié)合定量培養(yǎng)。,治療,多重肺部感染治療的基本要點(diǎn)是針對(duì)各病原體采用抗微生物化療藥物聯(lián)合，困難在于病原體診斷缺乏或不確切。如果考慮復(fù)數(shù)菌感染，則應(yīng)用兩種抗生素聯(lián)合，懷疑厭氧菌對(duì)聯(lián)合具有抗厭氧菌作用的藥物(青霉素、林可霉素、甲硝唑等)作為經(jīng)驗(yàn)性治療一般是可以接受的。重癥社區(qū)獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療要求覆蓋軍團(tuán)菌和耐青霉素肺炎鏈球菌；重癥醫(yī)院獲得性肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療要求覆蓋多耐藥革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌和耐甲氧西西林金黃色葡萄球菌(MRSA)等，在這些情況下，廣譜聯(lián)合治療方案，雖然在一定意義上是基于此類重癥感染有可能為多重感染，但主要是為防止覆蓋面過(guò)窄而遺漏主要病原體，避免最初經(jīng)驗(yàn)性治療不力，影響預(yù)后。,治療,至于特殊病原體，倘無(wú)病原體診斷就采取經(jīng)驗(yàn)性治療是不可取的。臨床上頗多流行的一種用藥方法，即在重癥感染應(yīng)用廣譜抗生素特別是聯(lián)合類固醇激素時(shí)，最初經(jīng)驗(yàn)性治療方案便加用抗真菌藥物作為預(yù)防性化療，目前缺乏足夠的支持證據(jù)。結(jié)核病未確診或確診結(jié)核病經(jīng)抗結(jié)核治療效果不佳，有些醫(yī)生習(xí)慣應(yīng)用抗結(jié)核藥物和抗菌藥物聯(lián)合，或者加用喹諾酮類，認(rèn)為后者既有抗菌作用，又可治療結(jié)核