科學(xué)安全合理輸血(院內(nèi)講課)PPT課件

內(nèi)容：,目前臨床輸血現(xiàn)狀輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)輸血相關(guān)的法律法規(guī)合理輸血,目前臨床輸血現(xiàn)狀,我國用血量每年平均以10%的速度遞增志愿無償獻(xiàn)血尚未成為公民 的自覺行動(dòng)獻(xiàn)血網(wǎng)點(diǎn)偏少，在商業(yè)區(qū)設(shè)立獻(xiàn)血點(diǎn)往往 遭到商家的集體抵制（商家認(rèn)為放血意味著降價(jià)）血站所能采到的血液有時(shí)難以滿足臨床需求，“血荒”時(shí)有所聞,目前臨床輸血現(xiàn)狀,輸血風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，特別是輸血后 引起的肝炎和艾滋病時(shí)有發(fā)生，有 人稱之為：“血禍”！個(gè)別臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗(yàn)輸血，不重視 節(jié)約用血自體輸血、控制性降壓等血液保護(hù)技術(shù) 尚未普遍開展,目前臨床輸血現(xiàn)狀,紅細(xì)胞輸注指征偏寬搭配性輸血較為普遍 （紅細(xì)胞與血漿搭配輸注）“冷鏈”保護(hù)意識(shí)差,目前臨床輸血現(xiàn)狀,很多醫(yī)院的輸血流程不規(guī)范，配血報(bào)告單 陳舊(項(xiàng)目不全)手術(shù)科室不按臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件三“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定輸血臨床輸血管理委員會(huì)未發(fā)揮應(yīng)有的作用： 有組織但缺少活動(dòng)，醫(yī)院制定的輸血規(guī)章制度缺少培訓(xùn)，未使醫(yī)、護(hù)、技三方人人皆知Rh(D)陰性及其他稀有血型患者普遍缺少 應(yīng)急用血措施,目前臨床輸血現(xiàn)狀,輸血教育滯后 沒有形成獨(dú)立的專業(yè)學(xué)科教育體系 臨床醫(yī)師對(duì)輸血的認(rèn)識(shí)深度？醫(yī)、教、研水平與其他學(xué)科有差距輸血科的地位 ？,警示：,輸血具有潛在風(fēng)險(xiǎn)合理輸血能夠救命，不合理輸血?jiǎng)t可能奪去 患者的生命因此，應(yīng)對(duì)患者的臨床病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估， 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，不可輕率進(jìn)行輸血！,輸血相關(guān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),免疫性輸血風(fēng)險(xiǎn)感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)容量性輸血風(fēng)險(xiǎn),輸血存在風(fēng)險(xiǎn),構(gòu)成輸血風(fēng)險(xiǎn)的因素,輸血不良反應(yīng)的發(fā)生 輸血相關(guān)疾病的發(fā)生 選擇的血液不適用于患者 無同型血輸注而延誤治療,減少輸血風(fēng)險(xiǎn)的措施,從低危險(xiǎn)性獻(xiàn)血者中采集血液 嚴(yán)格篩查血液 加強(qiáng)臨床合理用血的管理,減少輸血風(fēng)險(xiǎn)的措施,盡量少輸或不輸血 積極開展成分輸血 積極開展自體輸血,減少輸血風(fēng)險(xiǎn)的措施,嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定制定并執(zhí)行相關(guān)制度 臨床護(hù)士正確采集血標(biāo)本 輸血科正確驗(yàn)收、交接和保存血標(biāo)本,減少輸血風(fēng)險(xiǎn)的措施,嚴(yán)格輸血前檢驗(yàn)的操作和流程 嚴(yán)格獻(xiàn)血員和受血者血液檢驗(yàn)的操作流程 嚴(yán)格配血報(bào)告單填寫，嚴(yán)格控制發(fā)血過程 臨床護(hù)士嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行輸血 嚴(yán)格臨床輸血反應(yīng)的處理和上報(bào)流程,明確合理輸血目的,輸血的目的,輸血的目的,除了這2個(gè)目的以外的輸血 即為不合理輸血,提高血液的攜氧能力,糾正止凝血功能異常,輸血對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn),輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑輸血是最早獲得成功的組織移植輸血是現(xiàn)代支持治療不可替代的醫(yī) 療手段輸血是未來醫(yī)學(xué)的重要研究課題,近代輸血醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn),不斷提高輸血療效開展成分輸血科學(xué)合理用血成分輸血的體外誘導(dǎo)及修飾（血型、配血？）降低輸血風(fēng)險(xiǎn),技術(shù)層面的發(fā)展,經(jīng)血傳播病原體、免疫血液學(xué)、 核酸檢測技術(shù)血液病原體滅活、白細(xì)胞濾除、 -射線照射等血液處理技術(shù),管理層面的發(fā)展,有償賣血義務(wù)獻(xiàn)血實(shí)施無償獻(xiàn)血， 根除利益驅(qū)動(dòng)性供血實(shí)施體系化質(zhì)量管理，最大限度杜絕 失誤事件的發(fā)生,臨床輸血相關(guān)法規(guī),中華人民共和國獻(xiàn)血法（1998） 第36條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床用血必須進(jìn)行 核查。 第16條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用 血計(jì)劃，遵循合理科學(xué)原則。 國家鼓勵(lì)臨床用血新技術(shù)的研 究和推廣,臨床輸血相關(guān)法規(guī),醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（1999） 第5條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床輸血 管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血的 規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)。 第6條：二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立輸血科（血 庫），負(fù)責(zé)計(jì)劃、儲(chǔ)血、制度執(zhí)行 情況檢查、參與臨床診斷、治療與 科研,臨床輸血相關(guān)法規(guī),臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000） 總則；輸血申請；受血者血樣采集 與送檢；交叉配血；血液入庫、核對(duì)、 儲(chǔ)存；發(fā)血；輸血；附件19,現(xiàn)代輸血的理念,各類血液成分的適應(yīng)癥、指征和輸注量相關(guān)病例的輸血治療成分輸血科學(xué)、合理用血,成份輸血定義,將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血 液成份制品。 根據(jù)病情需要有針對(duì)性地輸注不同的血液成份，稱為成份輸血。,成份輸血的優(yōu)越性, 高效 安全 易于保存 節(jié)約血液資源,國內(nèi)外常規(guī)成份輸血概況,上海:紅細(xì)胞35.18% 血小板30.99%血漿29.52% 冷沉淀3.97%白細(xì)胞0.13% 全血0.21%日本：(2005)紅細(xì)胞35.26% 血小板46.93%血漿17.77% 全血0.04%美國：紅細(xì)胞42.89% 血小板39.96%血漿11.96% 冷沉淀4.69% 全血0.5%,臨床合理用血原則,“不可替代時(shí)選擇”原則滿足生理需要原則風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則,合理科學(xué)輸血,現(xiàn)代輸血理念各類血液成分的適應(yīng)癥、指征和輸注量相關(guān)病例的輸血治療大量失血的輸血的搶救輸血不良反應(yīng)的處理程序及回報(bào)制度,紅細(xì)胞輸血,可供臨床選擇的紅細(xì)胞制品： 1. 懸浮紅包移去上層血漿加入添加劑 2.少白細(xì)胞紅細(xì)胞（過濾去白） 3.洗滌紅細(xì)胞反復(fù)用生理鹽水洗滌 4.冰凍紅細(xì)胞20%甘油-120 40%甘油-65以下 5.輻照紅細(xì)胞25-30Gy r-射線照射,紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥,因血紅蛋白水平降低導(dǎo)致的血液向 組織供氧不足的病理狀態(tài)。 急性失血 慢性貧血,急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量,小量失血 中度失血 大量失血 重癥失血 估計(jì)失血量（ml) 4000 占全身血量% 80 輸血指征 RBC輸注劑量 (200ml/ 單位 ) 3-5單位 5-15單位 15 單 位 其它制品 晶體溶液 晶體溶液 晶體+膠體 晶體+膠體 膠體溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板 血小板臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：,Hb100g/L可以不輸 Hb80% 顯效 血紅蛋白恢復(fù)率50-79% 有效 血紅蛋白恢復(fù)率2049 效果不佳 血紅蛋白恢復(fù)率51010/L 無須輸注血小板計(jì)數(shù) 1-51010/L 酌情輸注血小板計(jì)數(shù)10- 10 10 /L 可以不輸 ：101010/L， 血小板數(shù) 5 -10 10 /L 一般不需輸注 4：51010/L， 血小板數(shù) 15 10 10 /L 可考慮輸注 51010/L， 血小板數(shù) 0.5 -10 10 /L 立即輸注 0.51010/L，,血小板輸注劑量：,輸注血小板數(shù)(期望達(dá)到的血小板數(shù)輸注前血小 板數(shù)) 體表面積2.5 注： 體重(Kg)身高(cm)160 體表面積()=1 1002.5為每體表面積含血量（L） 血小板計(jì)數(shù)單位 血小板數(shù)/L,血小板輸注療效評(píng)估,血小板輸注回收率 (輸注后血小板計(jì)數(shù)輸注前血小板計(jì)數(shù))W0.07PPR = 輸入血小板總數(shù)(1011)F注：輸注前后血小板換算成1011F 血小板通過脾臟后實(shí)際進(jìn)入循環(huán)血液的矯正系數(shù)脾功能正常者F=0.62無脾患者F=0.91脾腫大患者F=0.23,血小板輸注療效評(píng)估,在無脾臟疾病或脾功能正常時(shí)： 輸注后1小時(shí) PPR0.60 或輸注后24小時(shí)PPR0.50 效果顯著 輸注后1小時(shí) PPR0.3-0.6 或輸注后24小時(shí)PPR0.20-0.50 輸注有效 輸注后1小時(shí) PPR0.3 或輸注后24小時(shí)PPR0.20 輸注無效,血小板輸注無效的原因和預(yù)防,原因： 非免疫性：脾抗、高熱、感染、DIC等； 免疫性：HLA、血小板免疫性抗原、ABO、RH系統(tǒng) 原因?qū)е碌目乖贵w免疫反應(yīng)發(fā)生的幾率：30-70% （其中80%是HLA同種免疫）預(yù)防： 嚴(yán)格控制預(yù)防性輸注 選擇機(jī)采單一血小板 選擇機(jī)采少白細(xì)胞血小板,對(duì)輸注無效的處理：,選擇合適的供血者： HLA相配合的血小板 血小板特異性抗原相合的供血者靜脈注射丙種球蛋白血漿置換（例：免疫性血小板減少性疾?。?血漿輸注,血漿制品:新鮮冰凍血漿(FFP) 經(jīng)隔離延遲復(fù)檢并發(fā)放的FFP(放置至少90天，直到供者下次獻(xiàn)血做復(fù)檢)SD方法滅活病毒的混合血漿(以5002500人份混合，滅活病毒后經(jīng)無菌過濾分裝于200ml袋內(nèi)冰凍)、亞甲藍(lán)光照滅活病毒血漿（一人份代）。普通冰凍血漿,新鮮冰凍血漿(FFP)的特點(diǎn),該制品是取新鮮全血于68小時(shí)內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊。這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。多數(shù)血站將FFP制成200m1、100m1、50m1的不同規(guī)格。,血漿輸注,新鮮冰凍血漿(FFP) FFP臨床使用始于1941年，最初用于補(bǔ)充患者血容量，現(xiàn)在FFP臨床適應(yīng)證非常有限，F(xiàn)FP具有輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)其臨床適用證要從嚴(yán)掌握。 在國內(nèi)濫用FFP情況嚴(yán)重。這與科學(xué)合理用血背道而馳。,常見血漿輸注適應(yīng)癥,獲得性凝血因子缺乏 先天性凝血因子缺乏 血漿置換注： 1、血漿不是維持血液膠體滲透壓、擴(kuò)充血容量的最 佳途徑 2、糾正低蛋白血癥的首選制劑是白蛋白,血漿輸注劑量,補(bǔ)充凝血因子1520ml/Kg.BW 血漿置換 按治療需要酌定,血漿置換術(shù),適應(yīng)癥自身免疫性疾病 (重癥肌無力、肺腎綜合征、SLE、 急進(jìn)性腎炎等) 藥物、毒物、毒素中毒 (洋地黃、有機(jī)磷等、內(nèi)毒素) 急性肝、腎功能衰竭,血漿置換適應(yīng)癥：,血液病： ABO血型不匹配的骨髓移植 自身免疫性溶血病 免疫性血小板減少性疾病 TTP血栓性血小板減少性紫癜 妊娠期紅細(xì)胞同種異體免疫 輸血引起的急性溶血,血漿置換適應(yīng)癥：,其它及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?重癥肌無力 格林巴利 高粘滯度綜合癥 中毒性肝炎 新生兒溶血病,血漿置換術(shù)原理：,移除血漿中的致病因子 （抗體、毒素、代謝產(chǎn)物等） （導(dǎo)入正常的血漿成分、凝血因子等）,血漿置換量：,置換全身血漿 清除率60% 置換全身血漿量2倍 清除率80% 全身血漿(ml)=體重(kg)70(1-Hct) 常規(guī)： 1-3L次 每次間隔1-2天 35次為一療程,血漿（FFP）的不合理應(yīng)用,FFP和全血一樣，具有傳播艾滋病、 乙型肝炎、丙型肝炎及其他輸血傳 播疾病的危險(xiǎn)。 不適當(dāng)和無效輸注禁忌！ 此種輸注只會(huì)置患者于嚴(yán)重的輸血 傳播疾病的危險(xiǎn)之中，卻不能提供任何臨 床療效。,血漿（FFP）的不合理應(yīng)用,1與紅細(xì)胞重組后應(yīng)用 2用于擴(kuò)容 3補(bǔ)充營養(yǎng) 4促進(jìn)傷口愈合 5治療免疫缺陷,限制急性失血患者的輸血,對(duì)于急性失血病人的首要目標(biāo)是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血要維持CO，輸血就不是有效途徑，Hb可能通過增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心室射血因此，在低血容量病人的早期擴(kuò)容階段，不應(yīng)該選擇輸血，而要選擇無細(xì)胞的復(fù)蘇液晶體或膠體液,限制急性失血患者的輸血,認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)是： 術(shù)前無明顯貧血的手術(shù)失血600ml不輸血有顧慮； 明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以?！捌桨病?。 必須明確的問題是： 如無心肺疾患，病人對(duì)貧血耐受力強(qiáng)； 對(duì)于能耐受的貧血，用輸血治療不合理； 骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復(fù)； 輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。,限制急性失血患者的輸血,強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)： 考慮擴(kuò)容對(duì)肺的影響時(shí)，擴(kuò)容液的總量、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓和有無合并感染，比選擇擴(kuò)容液種類更為重要； 關(guān)鍵是擴(kuò)容時(shí)要加強(qiáng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測; 創(chuàng)傷合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)容液； 非外傷病人，如擇期手術(shù)患者適合以膠體液為主的擴(kuò)容液; 不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥; 大量輸血可輸全血，但不是非用不可。,限制急性失血患者的輸血,大量輸血時(shí)病理性出血(滲血)的常見原因：低體溫（最常見，最易被忽視） 低體溫(35)血小板降低或功能受損、凝血因子活性 出血。持續(xù)性低血壓和低灌注補(bǔ)液擴(kuò)容太遲、太慢、太少！ 低血壓和低灌注持續(xù)30min1h組織缺氧和酸中毒凝血 系統(tǒng)激活DIC。,限制急性失血患者的輸血,肝病 凝血因子合成、AT、蛋白C、蛋白S合成 肝病 纖溶亢進(jìn)（抑制物合成） 脾功能亢進(jìn)，血小板 大量輸庫血或紅細(xì)胞出血更加嚴(yán)重。稀釋性血小板 大量失血并輸入大量庫血稀釋性血小板。 輸血量達(dá)1、2、3個(gè)自身血容量時(shí)， 自身血剩余量分別為37%、15%和5%。 輸血量1.5個(gè)自身血容量時(shí)血小板， 血小板50109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。,限制急性失血患者的輸血,稀釋性凝血因子 輸血量2個(gè)自身血容量凝血因子出血。 PT或APTT正常對(duì)照1.5倍應(yīng)輸FFP。 凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。 FFP劑量要足，1015ml/kg。 文獻(xiàn)報(bào)道：稀釋性血小板比稀釋性凝血因子更為多見。,輸血不良反應(yīng)的處理程序,臨床輸血不良反應(yīng) 停止輸血組織搶救通知輸血科同時(shí)抽取患者血樣送輸血科輸血科同時(shí)檢測原始及新抽取患者血樣復(fù)檢ABO及RH，交叉配血，無誤告知臨床復(fù)核結(jié)果。如ABO及RH血型造成的輸血反應(yīng)、立即通知臨床及領(lǐng)導(dǎo)，積極組織搶救 。必要時(shí)做全血置換。懷疑供血者血液污染及溶血問題，可通知血站，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，輸血科及臨床。在不離病人視線的情況下封存血袋被查。輸血反應(yīng)由臨床填寫輸血反應(yīng)單，輸血科將表格送血站，最終檢測結(jié)果反饋臨床如病歷備案。,大力提倡自體輸血,自體輸血： 是用患者自己的血液或血液成分滿足本人手術(shù)或緊急情況時(shí)需要的一種輸血療法。 有三種方式： 稀釋式自體輸血 貯存式自體輸血 回收式自體輸血,稀釋式自體輸血(ANH),ANH(acute normovolemic hemodilution) 是指急性正常血容量血液稀釋， 即患者在術(shù)前快速放血，同時(shí)補(bǔ)充 晶體液和/或膠體液以達(dá)到正常血容 量的血液稀釋。,稀釋式自體輸血(ANH),適應(yīng)證 凡估計(jì)術(shù)中失血過多，術(shù)前Hb110g/L，無明顯肝功能障礙及心肺疾患。 ANH患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)： * 估計(jì)失血量1500ml(相當(dāng)于血容量的30%) * 術(shù)前Hb120g/L(在正常血容量條件下) * 心電圖正常及心肌功能正常 * 無限制性/阻塞性肺部疾患 * 無腎臟疾病 * 無未經(jīng)治療的高血壓及肝硬化 * 無凝血