急腹癥重癥胰腺炎護(hù)理PPT課件

,武漢市第一醫(yī)院肝膽外科 朱麗萍2015.10,急腹癥及重癥胰腺炎的急救護(hù)理,急腹癥,一、定義： 急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部的癥狀和體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)的是急性腹痛。 急腹癥時(shí)全腹部劇烈疼痛、壓痛、反跳痛、腹壁肌肉緊張，甚至可出現(xiàn)休克，急腹癥常意味著病變廣泛及病情嚴(yán)重，應(yīng)當(dāng)立即尋求救治，在未得到明確診斷之前，不可給患者服用止痛藥物或飲酒以免加重病情和掩蓋癥狀。,二、分類,1. 感染性疾病 引起急腹癥的常見(jiàn)感染性疾病有：（1） 外科疾病，如急性膽囊炎，膽管炎，胰腺炎，闌尾炎，消化道或膽囊穿孔，肝或腹腔膿腫潰破。（2） 婦產(chǎn)科疾病，如急性盆腔炎。（3） 內(nèi)科疾病，如急性胃腸炎。2. 出血性疾病 常見(jiàn)于：（1） 外科疾病，如腹部外傷導(dǎo)致的肝脾破裂，腹腔內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，肝癌破裂等。（2） 婦產(chǎn)科疾病，如異位妊娠或巧克力囊腫破裂出血。3. 空腔臟器梗阻 常見(jiàn)于外科疾病，如腸梗阻，腸套疊，結(jié)石或蛔蟲(chóng)癥引起的膽道梗阻，泌尿系結(jié)石等。4. 缺血性疾病 常見(jiàn)于：（1） 外科疾病，如腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜動(dòng)脈栓塞，腸系膜靜脈血栓形成。（2） 婦產(chǎn)科疾病，如卵巢或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。,三、臨床表現(xiàn),腹痛是急腹癥的主要臨床癥狀，常同時(shí)伴惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀或發(fā)熱。臨床習(xí)慣將急腹癥分為外科急腹癥、婦產(chǎn)科急腹癥和內(nèi)科急腹癥。,1. 外科急腹癥 特點(diǎn)為先有腹痛后有發(fā)熱。（1）胃十二指腸穿孔：突發(fā)性上腹部刀割樣疼痛且拒按，腹部呈舟狀；十二指腸后壁穿透性潰瘍病人可伴有T11-12右旁區(qū)域牽涉痛。（2） 膽道系統(tǒng)結(jié)石或感染：急性膽囊炎、膽石癥病人為右上腹疼痛，呈持續(xù)性，伴右側(cè)肩背部牽涉痛；膽管結(jié)石及急性膽管炎病人有典型的Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸；急性梗阻性化膿性膽管炎病人除有Charcot三聯(lián)癥外，還可伴有精神神經(jīng)癥狀和休克，即Reynolds五聯(lián)癥。 （3） 急性胰腺炎：上腹部持續(xù)性疼痛，伴左肩 或左側(cè)腰背部束帶狀疼痛；病人在發(fā)病早期即 伴惡心、嘔吐和腹脹。急性出血壞死性胰腺 炎病人可伴有休克癥狀。,（4） 腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)和腸系膜血管栓塞：腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)時(shí)多為中上腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，隨病情進(jìn)展可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，伴嘔吐、腹脹和肛門停止排便、排氣；腸系膜血管栓塞或絞窄性腸梗阻時(shí)呈持續(xù)性脹痛，嘔吐物、肛門排出物和腹腔穿刺液呈血性液體。（5） 急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴嘔吐和不同程度發(fā)熱。（(6）內(nèi)臟破裂出血：突發(fā)性上腹部劇痛，腹腔穿刺液為不凝固的血液。（7） 腎或輸尿管結(jié)石：上腹部和腰部鈍痛或絞痛，可沿輸尿管行經(jīng)向下腹部、腹股溝區(qū)或會(huì)陰部放射，可伴嘔吐和血尿。,7,2.內(nèi)科急腹癥 特點(diǎn)為現(xiàn)有發(fā)熱后有腹痛，腹痛多無(wú)固定部位 。,（1）急性胃腸炎：表現(xiàn)為上腹部或臍周隱痛、脹痛或絞痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉與發(fā)熱。（2）心肌梗死：部分心肌梗死病人表現(xiàn)為上腹部脹痛，伴惡心、嘔吐；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常和休克。（3）腹型過(guò)敏性紫癜（4）大葉性肺炎3.婦產(chǎn)科急腹癥見(jiàn)于異位妊辰或巧克力囊腫破裂。特點(diǎn)為突發(fā)性下腹部撕裂樣疼痛，向會(huì)陰部放射；伴惡心、嘔吐和肛門墜脹感，亦可伴有陰道不規(guī)則流血等其他癥狀；出血量大可出現(xiàn)休克癥狀。,四、處理原則 外科急腹癥發(fā)病急，進(jìn)展快，病情危重，處理應(yīng)以及時(shí)，準(zhǔn)確，有效為原則。1.非手術(shù)治療適應(yīng)癥（1）診斷明確，病情較輕者，如單純性膽囊炎，空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍針尖樣穿孔或不完全性粘連性腸梗阻等。（2）診斷明確，但病情危重，不能耐受麻醉和手術(shù)者。（3）診斷不明，但病情尚穩(wěn)定，無(wú)明顯腹膜炎體征者。,病情觀察,禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，記出入水量。,藥物治療：包括解痙和抗感染治療。出現(xiàn)休克時(shí)， 予以抗休克治療，做好手術(shù)前準(zhǔn)備。,觀察輔助檢查的動(dòng)態(tài)變化，以及 時(shí)判斷病情變化。,非手術(shù)治療包括：,2.手術(shù)治療適應(yīng)證（1）診斷明確，需立即處理的急腹癥病人，如腹部外傷，潰瘍穿孔致彌漫性腹膜炎，化膿性或壞疽性膽囊炎，化膿性梗阻性膽管炎，急性膽囊炎，完全性腸梗阻，異位妊娠破裂等。（2）對(duì)診斷不明，但腹痛和腹膜炎體征加劇，全身中毒癥狀加重者，應(yīng)在經(jīng)非手術(shù)治療的同時(shí)，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，盡早進(jìn)行手術(shù)治療。,五、常見(jiàn)護(hù)理診斷1.急性疼痛 與腹腔內(nèi)氣管炎癥、扭轉(zhuǎn)、破裂、出血、損傷和手術(shù)有關(guān)。2.有體液不足的危險(xiǎn) 與腹腔內(nèi)臟破裂出血、腹膜炎癥導(dǎo)致的腹腔內(nèi)液體滲出、嘔吐或禁食、胃腸減壓等所致的液體丟失有關(guān)。3.恐懼與焦慮 與未曾經(jīng)歷過(guò)此類腹痛有關(guān)。4.個(gè)人應(yīng)對(duì)能力失調(diào) 與缺乏相關(guān)的應(yīng)對(duì)知識(shí)和方法有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥 有感染的危險(xiǎn) 腹腔內(nèi)殘余膿腫、瘺和出血。6.其他 體溫過(guò)高、低效性呼吸型態(tài)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量等。,六.護(hù)理要點(diǎn)1.急救：分清主次和輕重緩急。首先處理危及病人生命的情況。迅速建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液，必要時(shí)輸血。妥善處理傷口，及時(shí)止血，包扎傷口。,2018/6/22,2.非手術(shù)治療的護(hù)理(術(shù)前護(hù)理)：,（1）嚴(yán)密觀察病情變化：1530分鐘檢測(cè)P、R、BP各一次。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HBG、RBC、HCT值。注意觀察腹部體征變化。注意有無(wú)急性腹膜炎、失血性休克的發(fā)生。（2）心理護(hù)理（3）體位：在無(wú)休克情況下，一般采取抬高床頭3040度，以利于腹腔內(nèi)滲出液積聚在盆腔，便于炎癥局限。同時(shí)，減輕全身中毒癥狀及膈肌壓力，改善呼吸、循環(huán)。絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定后可取半坐臥位。,2018/6/22,（4）注意問(wèn)題 診斷未未明前注意五禁：禁食水、禁熱敷、禁服瀉藥、禁灌腸、禁用嗎啡類止痛藥。盡早輸液和使用足量抗生素。一旦決定手術(shù)，應(yīng)及時(shí)完成其他常規(guī)腹部急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。如備皮，各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，留置導(dǎo)尿，盡早完善術(shù)前各項(xiàng)檢查及血型鑒定。,2018/6/22,（1）體位：硬膜外麻醉手術(shù)后平臥，6小時(shí)后生命體征平穩(wěn)改半臥位。 （2）術(shù)后出血觀察：術(shù)后早期出血多發(fā)生在12天內(nèi)，1周后可因感染組織壞死等原因致繼發(fā)出血。術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)動(dòng)態(tài)觀察生命體征，特別是血壓、脈搏的變化及全身情況。傷口敷料情況是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有力措施，并且力求早發(fā)現(xiàn)、早處理。如有皮膚出血點(diǎn)情況，應(yīng)高度警惕DIC傾向。（3）繼續(xù)補(bǔ)液:注意水電酸堿平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 (4) 預(yù)防感染：可采取霧化吸入，叩背等方式促進(jìn)痰液排出，有效控制肺部感染，保持胃腸減壓和各種引流管通暢，并觀察引流的量和顏色?？谇蛔o(hù)理每日1-2次，拔除胃管后可用淡鹽水或漱口水漱口。觀察有無(wú)傷口感染，腹腔內(nèi)殘余感染，腸道功能恢復(fù)情況。根據(jù)病情早期下床活動(dòng)，減少腸粘連。保持胃腸減壓和各種引流管通暢,并觀察引流（5）抗生素的使用,3.術(shù)后護(hù)理,2018/6/22,（6）鎮(zhèn)靜止痛: 術(shù)后傷口痛,可肌注杜冷丁50100mg（7）引流的護(hù)理：術(shù)后回病房，應(yīng)首先將各管與引流裝置接通，妥善固定，防止滑脫，并在醒目位置做好標(biāo)識(shí)，保持引流通常有效，并遵醫(yī)囑記錄引流物的量、性質(zhì)和顏色，置引流管處傷口應(yīng)保持清潔，每日碘伏消毒并更換引流袋一次。 （8）飲食：急腹癥患者手術(shù)治療后大多有不同程度的腹脹，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)或胃腸手術(shù)后腸蠕動(dòng)未恢復(fù)者，一律禁食。術(shù)后23天，肛門排氣后，可給少量流食或半流食，同時(shí)密切觀察患者進(jìn)食后有無(wú)腹脹、惡心等不適，根據(jù)病情逐漸增加飲食量及調(diào)整飲食性質(zhì)，忌過(guò)快過(guò)早增加飲食量及食用辛辣油膩、堅(jiān)硬食物，加重胃腸道負(fù)擔(dān)。手術(shù)天后腸鳴音恢復(fù)正常肛門排氣后開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，根據(jù)病情逐漸過(guò)度。渡到半流飲食,2018/6/22,重癥胰腺炎,胰腺的生理構(gòu)造及功能 胰是人體第二大消化腺，位于胃的后方，分為胰頭、胰體和胰尾，胰腺的組織可產(chǎn)生胰液為外分泌功能；胰腺內(nèi)的胰島細(xì)胞可產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素等物質(zhì)屬內(nèi)分泌功能。分型：分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。,2018/6/22,急性胰腺炎一.定義 是常見(jiàn)的急腹癥之一，一般認(rèn)為是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。多見(jiàn)于青壯年，女性高于男（約2:1），急性出血壞死型約占2.412，其病死率很高，達(dá)2040%。 二.病因 1.常見(jiàn)的病因有膽石癥、大量飲酒和暴飲暴食。 2.膽道系統(tǒng)疾?。懯Y、膽道感染或膽道蛔蟲(chóng)、胰管阻 塞） 3.酗酒和暴飲暴食 4. 其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染（腮腺炎病 毒、肝炎病毒等可能累及胰腺）、藥物、妊娠等。,2018/6/22,發(fā)病機(jī)制,膽汁、胰液排出受阻、反流胰管內(nèi)壓增高、胰腺導(dǎo)管破裂、上皮受損胰酶被激活、消化胰腺組織胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)胰腺細(xì)胞大量破壞，胰蛋白酶等多種酶被激活胰腺及其周圍組廣泛出血和壞死,2018/6/22,臨床表現(xiàn) （1）腹痛 為主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。 （2）惡心、嘔吐及腹脹 （3）發(fā)熱 多數(shù)病人有中度（38.5）以上發(fā)熱 （4）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 （5）低血壓和休克 體征 （1）輕型急性胰腺炎：上腹壓痛，可有腸鳴音減弱 （2）重癥急性胰腺炎：脈搏增快，呼吸急促，血壓下降，腹肌緊張，壓痛，反跳痛，腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。 （3）并發(fā)癥： 局部：胰腺膿腫和假性囊腫 全身：ARDS、急性腎衰、心衰、DM、彌漫性腹膜炎、消化道出血、DIC等,2018/6/22,治療1、抑制或減少胰液分泌（1）禁食、禁飲，胃腸減壓（2）抑酸（3）生長(zhǎng)抑素2、抑制胰酶活性：胰酶抑制劑 3、解痙鎮(zhèn)痛：腹痛劇烈者可用哌替啶，禁用嗎啡4、抗感染：重癥病人常規(guī)使用抗生素5、抗休克：維持有效血容量是預(yù)防及治療休克的重要措施。6、營(yíng)養(yǎng)支持7、常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑：瑞先 、能全力、瑞能、瑞代等,2018/6/22,常見(jiàn)護(hù)理診斷疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與滲血、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 ：與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺或腸瘺知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防及康復(fù)相關(guān)知識(shí),2018/6/22,護(hù)理要點(diǎn)1.疼痛的護(hù)理（1）禁食、胃腸減壓，以減少胰液的分泌，減輕胰腺及周圍組織的刺激。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用抑制胰酶分泌或胰酶活性的藥物。抑肽酶有一只胰蛋白酶合成的作用。奧曲肽、思他寧能有效抑制胰腺的分泌。生長(zhǎng)抑素可用于病情較重的病人（3）遵醫(yī)囑給予解痙藥和鎮(zhèn)痛藥。2.補(bǔ)液的護(hù)理（1）密切觀察病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚粘膜溫度和顏色以觀察有無(wú)休克現(xiàn)象的發(fā)生；（2）記錄每小時(shí)尿量并及時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓變化，根據(jù)情況補(bǔ)液。,2018/6/22,護(hù)理要點(diǎn)3.維持營(yíng)養(yǎng)素供給（1）禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。（2）若病情穩(wěn)定、淀粉酶恢復(fù)正常、腸麻痹消除，可通過(guò)空腸管將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)送至屈氏韌帶15cm，啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（3）逐漸過(guò)渡到全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食。4.引流管的護(hù)理：病人術(shù)后多留置多根引流管，包括胃管、腹腔雙套管、T管、空?qǐng)龉?、胰周引流管、尿管等。?）明確每根引流管的部位與名稱，明確標(biāo)識(shí)、妥善固定，勿扭曲打折、堵塞受壓，保持引流通暢。（2）觀察和記錄引流液的色質(zhì)量，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。（3）保護(hù)引流管周圍的皮膚，可涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)，防止皮膚腐蝕。（4）防止引流管牽拉皮膚產(chǎn)生疼痛，可用小夾子將各引流管固定于床單上。（5）定期更換引流袋注意無(wú)菌操作。,2018/6/22,護(hù)理要點(diǎn)5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）多器官功能障礙（2）感染（3）出血（4）胰瘺、膽瘺或腸瘺,2018/6/22,并發(fā)癥（1）多器官功能障礙：常見(jiàn)ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）和ARF（急性腎功衰）ARDS：觀察病人呼吸形態(tài)，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。ARF： 詳細(xì)記錄每小時(shí)尿量、尿比重及24小時(shí)出入水量。遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，應(yīng)用利尿劑或做血液透析。（2）感染加強(qiáng)監(jiān)測(cè)體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。體溫過(guò)高時(shí)，及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，并遵醫(yī)囑及時(shí)留取血培養(yǎng)。維持有效引流和沖洗。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和皮膚護(hù)理：協(xié)助和鼓勵(lì)病人翻身、咳痰；加強(qiáng)口腔和尿道護(hù)理以及皮膚護(hù)理，避免胰液腐蝕而至的感染。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。,2018/6/22,護(hù)理要點(diǎn)（3）出血：重癥胰腺炎可使胃腸道粘膜防御能 力減弱，引起應(yīng)