血氣分析報告PPT課件

血氣分析的臨床應用重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科劉景侖,1,1 pH pH是指血液中氫離子濃度的負對數值。(7.357.45)7.45 為失代償性堿中毒7.357.45 正常, 代償性酸堿失衡, 混合性酸堿失衡,2,2. 動脈血氧分壓(PaO2) 指物理溶解于血液中氧分子所產生的壓力(12.613.3kPa/95100mmHg)判斷有否缺氧及其程度8.0kPa (60mmHg) 呼吸衰竭5.3kPa (40mmHg) 重度缺氧7.6(57mmHg), SaO2仍可接近90%pH 曲線右移 氧合Hb易釋放氧, 組織氧分壓pH 曲線左移 氧合Hb不易釋放氧, 組織氧分壓,4,氧解離曲線呈S形 CO2解離曲線呈直線,5,4 動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)指血液中物理溶解的CO2分子所產生的壓力 4.76.0 kPa(3545mmHg)臨床意義: 判斷呼吸衰竭的類型 型呼衰PaCO26.67 kPa(50mmHg) 判斷有無呼吸性酸堿平衡失調 呼酸PaCO26.67 kPa(50mmHg) 判斷代謝性酸堿失衡的代償反應 代酸代償 PaCO2, 代堿代償 PaCO2 判斷肺泡通氣狀態(tài),6,5. 碳酸氫鹽 (bicarbonate) a)標準碳酸氫鹽 (standard bicarbonate, SB) SB是動脈血在38C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%條件下,所測得血漿HCO3-的含量. 一般受呼吸影響較小.正常值2227mmol/L, 平均24 mmol/L. b)實際碳酸氫鹽 (actual bicarbonate, AB) AB是指隔絕空氣的血標本, 在實際條件下測得的HCO3-實際含量.受呼吸影響較大臨床意義: ABSB 呼吸性酸中毒 AB正常值 代謝性堿中毒,7,6. 緩沖堿 (buffer base, BB)是血液中一切具有緩沖作用的堿的總和, 包括HCO3-、Hb、血漿蛋白、和HPO4-. 正常值 4555mmol/L, 平均50mmol/L. HCO3-是BB的主要成分(24/50), 臨床意義: BB 代謝性堿中毒 BB 代謝性酸中毒,8,7. 堿剩余 (base excess, BE)是在38C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%條件下,血液標本滴定至pH7.40時所需要酸或堿的量.需加酸者為正值, 加堿者為負值. 正常值 2.3mmol/LB.E.(B.E.b.) 全血B.E.B.E.e.c.f 細胞外液B.E.(用血紅蛋白濃度56g%校正后)BE排除了呼吸的干擾, 臨床意義同BB,9,8. 血漿CO2含量（total plasma CO2 content, T-CO2）血漿中各種形式存在的CO2總量，主要包括結合形式的HCO3-和物理溶解的CO2 其中HCO3-占95%以上, 故T-CO2基本反映HCO3-的含量,10,9. 二氧化碳結合力(carbon dioxide combining power, CO2-CP) 是靜脈血標本在分離血漿后在CO2分壓5.33kPa(40mmHg)、氧分壓13.3 kPa(100mmHg)的正常人肺泡氣平衡后，測得血漿中HCO3-所含CO2和溶解的CO2的總量. 正常值 5070vol%(2231mmol/L), 平均60vol%(27mmol/L). 臨床意義與SB相當,11,血電解質血K+ 酸中毒時K+從細胞內向細胞外轉移，血K+ 堿中毒時K+從細胞外向細胞內轉移，血K+ 正常值3.54.5mmol/l血Cl- 呼吸性酸中毒血Cl-，Cl- HCO3 呼吸性堿中毒血Cl- 代謝性堿中毒血Cl- 血Cl-正常性代酸（高陰離子隙代酸）血Cl-正常 血Cl-性代酸（正常陰離子隙代酸）血Cl-,12,陰離子間隙 （anion gap; AG）Cl-和HCO3以外的陰離子. 在診斷代謝性酸中毒有重要價值AG = Na+ - (Cl-+ HCO3) 正常值1014mmol/L 平均值 12mmol/L 高AG代謝性酸中毒;固定酸產生過多或蓄積 (乳酸、酮酸、尿毒癥) AG16 可能存在; AG30 肯定存在. AG正常性代酸: HCO3丟失(腹瀉), 鹽酸制劑的應用(鹽酸精氨酸等),13,AG在判斷二重酸堿紊亂的意義例:肺炎和并腹瀉者,PH 7.12 Pco2 84.6 HCO326.6 Na 137 Cl 85分析:咋一看是失代償性呼酸,但AG25.416.表明有代酸， 故為失代償性呼酸合并代酸,14,AG在判斷三重酸堿紊亂的意義,校正HCO3值=實測HCO3值+AG如校正HCO3值26例:肺心病呼衰合并肺性腦病,利尿,激素治療;PH 7.43 PaCO2 61 HCO3 38 Na 140 Cl 74 K3.5分析: 根據病史原發(fā)為呼酸; AG2816,有代酸 校正HCO3值=38+（28-14）=52 校正HCO3值26,有代堿 故診為: 呼酸型三重酸堿紊亂,15,酸堿平衡及其判定,16,酸堿平衡的調節(jié) 機體代謝每天產生固定酸120150mmol和揮發(fā)酸15000mmol, 但pH波動范圍很小 (7.357.45), 主要調節(jié)機制包括化學緩沖系統、細胞內外電解質交換和肺、腎的生理調節(jié).,17,1. 緩沖系統: 體液緩沖系統有: 碳酸氫鹽緩沖系(NaHCO3/H2CO3) 占全血緩沖 系統的50% 磷酸氫鹽緩沖系統(Na2HPO4/NaH2PO4 ) 5% 血漿蛋白緩沖系統(Na-蛋白/H-蛋白) 7% 血紅蛋白緩沖系統(K-Hb/HHb) 35%,18,代謝 非揮發(fā)性固定酸 HCO3/H2CO3(分子原發(fā)性變小) HCO3/H2CO3(分母繼發(fā)性變小) 呼吸性揮發(fā)性碳酸 HCO3/H2CO3(分母原發(fā)性變大) HCO3/H2CO3(分子繼發(fā)性變大),19,2.細胞內外液電解質交換 代謝性酸中毒 血漿H+與細胞內K+交換 血漿K+ 代謝性堿中毒 血漿K+與細胞內H+交換 血漿K+ 呼吸性酸中毒 紅細胞內HCO3與血漿Cl交換 血漿Cl,20,3.肺的調節(jié) 酸中毒H+濃度或PaCO2 興奮周圍和中樞 化學感受器 肺通氣 堿中毒 抑制化學感受器 肺通氣,21,4腎的調節(jié) 腎調節(jié)比肺慢，618小時開始，需57天才能達到最大代償反應，其調節(jié)方式有三； 泌H+ 排酸 泌氨中和酸 HCO3再吸收,22,常見酸堿平衡失調的判斷及處理原則,23,在判斷酸堿平衡失調時，實驗室判斷不能代替臨床診斷，必須結合臨床進行綜合分析 首先要了解患者發(fā)病經過，病期與臨床表現 治療經過及其反應 懷疑混合性酸堿平衡失調時，需了解血電解質K+、 Na+、Cl-、Mg2+,并測算陰離子隙,24,1. 呼吸性酸中毒：由于肺泡通氣不足，CO2不能全部排除，PaCO2，導致原發(fā)性H2CO3. 機體通過代償機制使HCO3增加. 以恢復 HCO3/H2CO3的正常比值. 急性呼酸: PaCO20.133kpa(1mmHg), HCO3可0.07mmol/L 一般不32 mmol/L，HCO3=0.1PaCO2慢性呼酸: PaCO20.133kpa(1mmHg), HCO3可0.30.4 mmol/L, 一般不45 mmol/L，HCO3=0.35PaCO2常見病因: 通氣功能障礙實驗室檢查:急性呼酸: PaCO2, HCO3輕度, BE輕度,K+, Cl輕度.慢性呼酸: PaCO2,pH正常, HCO3, BE, K+正常, Cl,25,處理原則 保持氣道通暢 原發(fā)病的治療(解痙、平喘、抗炎、化痰、補液) 吸痰、插管 改善肺泡通氣 呼吸興奮劑的使用 必要時應用機械通氣 單純呼酸一般不使用堿性藥物 pH7.15時, 如不能很快降低PCO2, 可小劑量使用 5%NaHCO3, 50100ml,26,2. 呼吸性堿中毒: 由于肺泡通氣過度，致使CO2排出過多, 原發(fā)性H2CO3, 為恢復HCO3/H2CO3的正常比值, 腎代償性H+排出, HCO3排出. 急性呼堿: PaCO20.133kpa(1.0mmHg), HCO30.2mmol/L HCO3=0.2PaCO2 慢性呼堿: PaCO20.133kpa(1.0mmHg), HCO30.5mmol/L HCO3=0.5PaCO2 常見病因:通氣過度(肺、心疾病所致低氧血癥, V/Q比例失調, 中樞神經系統病變, 肝昏迷, 妊娠, 手術或外傷所致疼痛, 過度機械通氣) 實驗室檢查: pH正?；? PaCO2, HCO3急性呼堿, 慢性呼堿, AB7.253. 補堿量的計算,29,代酸補堿量的計算 補堿計算公式: 使HCO3-恢復至正常濃度(24mmol/L) HCO3缺失量(mmol)= (24 實測HCO3)mmol/Lkg70%pH上升至7.20補堿計算公式 HCO3需要量(mmol/L)=(0.38PaCO2 - 實測 HCO3)kg70%,30,舉例: 某患者, 70kg, 腹瀉入院. pH = 7.10, SB = 6mmol/L, PaCO2 = 2.67kPa (20mmHg). 問需補充多少碳酸氫鈉?分析和計算: 嚴重代酸, 呼吸有代償, 當代酸減輕時，PaCO2，pH上升0.10, PaCO2可上升約5mmHg. 因此, 補堿使pH上升到7.20時PaCO2估計可升道5mmHg, 因此NaHCO3的需要量為:(0.3825 6)7070%=171.5mmol. 即需NaHCO3(其分子量為84)172841000=14.5g. 約需5% NaHCO3300ml,31,4.代謝性堿中毒: 原發(fā)性血漿 常見病因: 持續(xù)嘔吐, 胃液吸引，利尿, 血容量不足, 過量使用堿性藥物等. 臨床表現：血容量不足，精神癥狀，抽搐和低鉀表現 實驗室檢查: pH7.45, PaCO2, HCO327mmol/L, BE正值, 血K+, Cl, Na+正?；蛏?PaCO2=(0.51.0) HCO3 處理原則: 原發(fā)病的處理 生理鹽水的補充(低尿氯性代堿), NS 1000 2000ml/d 解除低血容量和低鉀血癥所至HCO3吸收 提高腎小管中的Cl-濃度, 促進遠端腎小管分泌HCO3 KCl的補充(高尿氯性代堿, 尿氯15 20mmol/L) 碳酸酐酶抑制劑, 酸性藥物(合并水腫狀態(tài)的代堿),32,酸性藥物的應用；嚴重代堿伴有以下情況 精神癥狀（嗜睡、煩躁）、抽搐 心律失常、心功能不全 腎功能不全 PH7.50,33,HCl需要量的計算:HCO3過多量= 0.5(HCO3間隙) （實測HCO3-24）首次補酸量（mmol）= 0.2體重kg5（HCO3下降數）舉例: 一位代堿患者, 體重60kg, 實測HCO3為40mmol/L. 則: HCO3過多量=0.560(40-24)=480mmol 首次補酸量=0.2605=60mmol,34,常用酸性藥物: 鹽酸溶液: 150mmolHCl/L 按上例病人首次補酸量計算60/0.15=400ml 加在氨基酸溶液或脂肪乳液中輸入 氯化銨溶液: 氯化銨在肝臟中代謝, 轉化為HCl和NH4, 可導致 血氨增高, 故有肝臟疾病者慎用. 用量及用法: 2%氯化銨溶液200ml+5%GS300ml=0.8%氯化銨溶液 (H+為150mmol/L) 鹽酸精氨酸: 20g鹽酸精氨酸在體內釋放100mmol H+, 一般將 20g鹽酸精氨酸溶于5%GS 1000ml vi,35,5. 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 慢支炎急性發(fā)作因攝入不足、利尿劑使用等因素導致低K+、低Cl- 或不恰當使用堿性藥物. 呼酸合并代堿，將減輕呼酸所致酸血癥，動脈血pH的高低取決于呼酸和代堿相互作用的結果。 實驗室檢查: pH正常(7.4)或，PaCO2, HCO3(38mmol/L), BE正值(+15mmol/L), 血K+, Cl,其下降數 HCO3升高數(80mmol/L),36,舉例：一位慢阻肺急性發(fā)作合并肺心病患者，應用利尿劑后等治療后癥狀不緩解，一周后查血氣分析：pH=7.38, PCO2=70mmHg, HCO3=40mmol/L, PaO2=30mmHg, Na+=130mmol/L, K+=3.0mmol/L, Cl=76mmol/L分析：高碳酸血癥，結合病史提示慢性呼酸，慢性呼酸；HCO3=0.35PaCO2=0.35(7040)=10.5單純代償HCO3應為24+10.5=34.5, 本例實測HCO3為40mmol/L, 高于此值, 并有低K+和低Cl, 提示合并代堿.,37,處理原則: 同代謝性堿中毒，但應注意低K+、低Cl性堿中毒, pH正?；?.50或有精神癥狀, 可使用酸性藥物, 如鹽酸精氨酸 20g+5%GS1000ml,iv糾堿不要使HCO3下降超過呼酸代償的水平.,38,6. 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 呼吸衰竭導致呼吸性酸中毒，同時合并嚴重缺氧或休克導致體內 固定酸蓄積出現代謝性酸中毒，雙重酸血癥使原本升高的HCO3 ，pH明顯降低。 實驗室檢查: pH，PaCO2, HCO3, BE負值, 血K+, AG 處理原則: 重度呼酸 (PaCO2), 輕度代酸 (HCO3或正常), pH, 處理呼酸為主 輕度呼酸 (PaCO2), 重度代酸 (HCO3), pH, 處理代酸為主(pH16mmol/L 校正HCO3值26mmol/L PaCO2: 代酸合并代堿時, 若HCO3值正常, PaCO245mmHg 若HCO3值計算PaCO2，（PaCO2=(11.3)HCO3 ） 若HCO3值正常, 按代堿所致PaCO2代償性增高公式計算, 實測PaCO2計算PaCO2， （PaCO2=(0.51.0) HCO3）,44,舉例, 某患者根據病史和臨床表現可能存在呼酸合并代酸和代堿, 實驗室檢測結果如下:動脈血氣: pH=6.98, PCO2=50mmHg, HCO3=10mmol/L電解質: Na+=145mmol/L, K+=3.5mmol/L, Cl-=100mmol/L分析: _x0001_ pH=6.98, 酸血癥_x0001_ 計算AG: AG=145-(100+10)=35mmol/L, 提示高AG代酸 計算校正HCO3: 校正HCO3=10+(35-12)=33mmol/L, 26mmol/L, 提示合并代堿 因HCO3值正常, 按代酸公式計算代償后PaCO2 (PaCO2=(11.3)HCO3)HCO3下降值=24-10=14mmol/LPaCO2=(11.3)14=1418.2代償后PaCO2=(40-18)(40-14)=2226mmHg16mmol/L)提示代酸 校正HCO3（26mmol/L）提示代堿 PaCO2, 提示呼堿 HCO3值正常, PaCO2正常, 按代堿所致PaCO2代償性增高公式計算, 實測正常，按代堿計算代償后Pa