急性心梗ppt演示課件

.,1,急性心肌梗死的診斷與治療,.,2,概 念,急性心肌梗死: 冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血壞死主要臨床表現(xiàn)：胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞和血清心肌酶增高、心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭,.,3,急性冠脈綜合征（ACS）,非ST段抬高,ST段抬高,不穩(wěn)定心絞痛,非ST段抬高的心肌梗死,ST段抬高的心肌梗死,概 念,.,4,發(fā)病情況,在歐美常見，50年代美國本病死亡率300/10萬人口，70年代以后降到rV2rV3, 而rV3rV4出現(xiàn)的Q波其深度及寬度都未能達到心肌梗死的診斷標準心肌梗死的圖形被左束支傳導阻滯、預(yù)激綜合征所掩蓋,.,25,其他檢查,三、超聲心動圖 了解心室壁的運動和左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào),.,26,診 斷,典型的臨床表現(xiàn)，特征性的ECG改變及實驗室檢查對老年患者，突然發(fā)生嚴重心律失常、暈厥、休克、心力衰竭突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛,.,27,診 斷 典型的臨床表現(xiàn) 特征性心電圖改變,血肌鈣蛋白(心肌酶測定),（11=心肌梗死）,.,28,鑒別診斷,心絞痛急性肺栓塞急腹癥急性心包炎主動脈夾層,.,29,院前急救,生命體征（包括血壓、脈搏、呼吸），初步判斷有無心律失常、心衰或休克，心電圖就地休息，評價病情，緊急處理轉(zhuǎn)送醫(yī)院立即舌下含服硝酸甘油0.51mg，必要時每5分鐘重復一次（收縮壓90mmHg、心率50次/分或100次/分時不用）對ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住CCU（冠心病重癥監(jiān)護病房）開始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開始行急診PCI治療,.,30,住院死亡率,建立CCU前為30%建立CCU后惡性心律失常得到控制，降至15%受體阻滯劑治療12%溶栓治療降至8%急診PTCA 降至5%以下國內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍在12%左右,.,31,治療原則,迅速再灌注，挽救瀕死心肌，防止梗死擴大縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死時間就是心肌，時間就是生命（到達醫(yī)院后30分鐘開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）,.,32,治 療監(jiān)護和一般治療,一、監(jiān)護和一般治療1、心電、血壓監(jiān)測、臥床休息、吸氧2、建立靜脈通道3、護理措施：必需的熱量和營養(yǎng)，保持大便通暢4、頓服：阿司匹林 300mg 氯吡格雷 300mg,.,33,治 療解除疼痛,二、解除疼痛 抗缺血治療是針對疼痛的病因治療，再灌注治療是緩解疼痛的根本方法，還包括硝酸酯類、受體阻滯劑麻醉類 嗎啡：24 mg，iv 鹽酸哌替丁 (杜冷丁) ：50100mg，im，,.,34,抗缺血藥物的應(yīng)用,硝酸酯類藥物：對縮小梗死面積，以及降低與梗死相關(guān)的并發(fā)癥和病死率等具有潛在的臨床意義受體阻滯劑：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，盡早長期應(yīng)用，小劑量開始，長期維持CCB：目前認為短效的CCB不應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛及AMI，也不用于其二級預(yù)防；而對緩釋的二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB需根據(jù)病情,.,35,心肌梗死的再灌注治療,.,36,治 療再灌注治療,（一）介入治療直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ PCI ）擇期的PCI,.,37,治 療再灌注治療(PCI),.,38,治 療再灌注治療(PCI),.,39,治 療再灌注治療(PCI),.,40,治 療再灌注治療(PCI),.,41,治 療再灌注治療(PCI),.,42,治 療再灌注治療(PCI),.,43,治 療再灌注治療(PCI),.,44,治 療再灌注治療(PCI),.,45,治 療再灌注治療,（二）溶栓療法 ：AMI發(fā)病早（180/110mmHg，正在使用治療量的抗凝藥，近2-4周有創(chuàng)傷史或大手術(shù)史，創(chuàng)傷性及長時間（10min)肺復蘇，不能加壓的血管穿剌，2-4周內(nèi)的內(nèi)出血，以前（5天-2年）內(nèi)使用過鏈激酶，孕婦，活動性潰瘍和慢性重度高血壓絕對禁忌癥： ST段上抬，發(fā)病時間超過24小時，胸痛已緩解；只有ST段下移,.,47,溶栓治療,藥物選擇：尿激酶：150萬IU/30 -60min 內(nèi)靜滴鏈激酶：150萬IU/30-60min內(nèi)靜滴（有抗原性，需皮試，用藥前給地塞米松，半年內(nèi)不能重復使用。）tPA 100mg/90min,.,48,尿激酶（UK）國家八五攻關(guān)溶栓方案,a.溶栓前給予ASA300mg嚼服；標記胸前導聯(lián)位置，做基礎(chǔ)12導聯(lián)ECG必要時加做V7-V9/V3R-V5R；抽血測激活全血凝固時間（ACT），化驗血型、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功和心肌酶學；避免肌內(nèi)注射藥物。b.UK150萬IU+0.9%NS100ml，30min內(nèi)輸注完畢。c.溶栓開始后2-3小時內(nèi)，每30分鐘做一份全套ECG；密切觀察患者的血壓、心率、胸痛及心電監(jiān)測變化。d.溶栓8h后給普通肝素7500IU，IH，q12h，共1周，同時服ASA 0.3g，qd，共1周，后減量至100mg/d，終身服。e.溶栓后嚴密觀察出血情況并監(jiān)測ACT及其他凝血指標。,.,49,基因重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）50mg方案,a.先給ASA300mg嚼服，肝素5000IU，靜注。b.先以rt-PA8mg，靜注，余下42mg于90min內(nèi)均勻輸注。c.rt-PA輸注完立即給予肝素800-1000IU/h，靜滴48小時，維持活化部分凝血活酶時間（APTT）60秒左右，然后改皮下肝素7500IU，q12h5天d.溶栓前的其他準備工作和溶栓開始后的觀察指標及注意事項均同UK方案。e.對沒有明確冠脈再通或再通后又閉塞者，如果體重較大，還可再加50mg（總量100mg）特別注意：大于70A和女性患者，出血風險明顯加大，權(quán)衡利弊并充分告知。,.,50,溶栓再通間接指標,溶栓開始后2-3h內(nèi)的以下特點，可考慮血管再通成功胸痛突然減輕或消失，或突然加劇后又明顯減輕。ST段于2小時內(nèi)回降 50%，甚至回到等電位線。2-3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常:前壁AMI時常出現(xiàn)快速心律失常（室早、室顫、加速性室性自主心律；下壁AMI竇緩、竇停、竇房阻滯，并低血壓）。再灌注心律失常雖為一過性或自限性，但需迅速處理。血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi))，CK在16h內(nèi)四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜,.,51,溶栓并發(fā)癥,出血：牙齦、口腔黏膜、皮膚穿刺點及尿大量紅細胞，可密切觀察，不必處理消化道大出血或腹膜后出血，應(yīng)給予止血藥和輸血；顱內(nèi)出血最嚴重，常為致命性。過敏反應(yīng)：主要見于SK，表現(xiàn)為寒顫、發(fā)熱、哮喘、皮疹，嚴重者低血壓、休克。低血壓：可以是再灌注表現(xiàn)，也可能是過敏反應(yīng)或因溶栓劑輸注過快所致。一旦發(fā)生，應(yīng)立即給予處理：擴容、多巴胺，心率慢者給予阿托品。,.,52,治 療再灌注治療,主動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG) （搭橋術(shù)）,.,53,心衰的處理,一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑血壓正?；蚱邥r： 擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI 利尿劑：呋塞米 正性肌力藥物：24小時內(nèi)禁用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺,.,54,抗血小板治療,1）阿司匹林：頓服300mg，以后每日100mg維持,一級和二級預(yù)防以75-150mg/d長期應(yīng)用2）氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林不耐受的替代療法。負荷量300-600mg，然后75mg/d，療程12個月,.,55,ACEI、ARB和他汀的應(yīng)用,ACEI及ARB有助于改善恢復期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心衰的發(fā)生，血壓穩(wěn)定后早期使用，小劑量開始他汀類藥物能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，早期應(yīng)用，長期維持,.,56,血壓低及休克時： 多巴胺 血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力農(nóng)主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG,心衰的處理,.,57,室速 利多卡因: 11.5 mg/kg靜脈推注,5-10分鐘后重復,總量至2mg/kg左右。繼以2-4mg/min靜脈滴注胺碘酮: 150-300mg靜推,繼以1mg/min靜滴6小時維持補充鉀、鎂150J開始同步直流電復律注意：對下壁心梗時的加速性室性自主節(jié)律慎用抑制藥物,心律失常治療(一),.,58,心動過緩的治療 有癥狀的竇性心動過緩（心率50次/分伴低血壓）：阿托品、心寶、多巴胺 心室停搏：臨時起搏，異丙腎房室傳導阻滯（二度型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律）：臨時起搏，異丙腎房室阻滯在結(jié)下水平（前壁梗塞伴寬QRS形室性逸搏）：臨時起搏，異丙腎,心律失常治療(二),.,59,飲食,糖尿病控制Diet Diabetes control,阿斯匹林,抗心絞痛Aspirin, Anti-angi