多發(fā)性硬化醫(yī)學(xué)PPTppt演示課件VIP

.,1,急性播散性腦脊髓炎護(hù)理查房,.,2,目錄,.,3,基礎(chǔ)知識(shí)概述,1 定義 急性播散性腦脊髓炎又稱感染后腦脊髓炎、預(yù)防接種后腦脊髓炎，系指繼發(fā)于麻疹、風(fēng)疹、水痘、天花等急性出疹性疾病，或預(yù)防接種后，廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病。臨床上可分腦型、脊髓型和腦脊髓型三種。,.,4,.,5,.,6,發(fā)病原因,病因,發(fā)病病理,發(fā)病機(jī)制,.,7,病因,（1）發(fā)病病因：一般認(rèn)為急性播散性腦脊髓炎是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病。主要的病理改變?yōu)榇竽X、腦干、小腦、脊髓有播散性的脫髓鞘改變，腦室周圍的白質(zhì)、顳葉、視神經(jīng)較著，脫髓鞘改變往往以小靜脈為中心，小靜脈有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其外層有以單個(gè)核細(xì)胞為主的圍管性浸潤(rùn)，即血管袖套，靜脈周圍白質(zhì)髓鞘脫失，并有散在膠質(zhì)細(xì)胞增生。（2）發(fā)病病理廣泛散在于腦、脊髓大量脫髓鞘灶，部分情況病灶僅限于小腦和脊髓。病灶從0.1mm到數(shù)毫米不等，均位于小、中靜脈周圍。腦內(nèi)病灶呈多發(fā)性，雙側(cè)對(duì)稱，有融合傾向，以半,.,8,卵圓中心受累為主，波及額、頂、枕葉以及島葉、視神經(jīng)、視交叉和腦干；脊髓白質(zhì)嚴(yán)重脫失與壞死，累及頸、胸段和腰段。（3）發(fā)病機(jī)制用動(dòng)物的腦組織勻漿與佐劑給動(dòng)物注射后，動(dòng)物的腦和脊髓內(nèi)小靜脈的周圍出現(xiàn)神經(jīng)脫髓鞘及炎性損害，稱為實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎，急性播散性腦脊髓炎（或預(yù)防接種后腦脊髓炎）的病理改變與之相似，因而一般認(rèn)為急性播散性腦脊髓炎是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病。,.,9,疾病體征,1、大多數(shù)病例為兒童和青壯年，在感染或疫苗接種后12周急性起病，多為散發(fā)，無(wú)季節(jié)性，病情嚴(yán)重，有些病例病情兇險(xiǎn)，疹病黑腦脊髓炎常見于皮疹后24日，患者常在疹斑正消退、癥狀改善時(shí)突然出現(xiàn)高熱、癇性發(fā)作、昏睡和深昏迷等2、腦炎型首發(fā)癥狀為頭痛、發(fā)熱及意識(shí)模糊，嚴(yán)重者迅速昏迷和去腦強(qiáng)直發(fā)作，可有癇性發(fā)作，腦 膜受累出現(xiàn)頭痛、嘔吐和腦膜刺激征等。脊髓炎型常見部分或完全性馳緩性截癱或四肢癱、傳導(dǎo)束型或下肢感覺障礙、病理征和尿潴留等?？梢娨暽窠?jīng)、大腦半球、 腦干或小腦受累的神經(jīng)體征。發(fā)病時(shí)背部中線疼痛可為突出癥狀,.,10,3、急性壞死性出血性腦脊髓炎又稱為急性出血性白質(zhì)腦炎，認(rèn)為是ADEM暴發(fā)型。起病急驟，病 情兇險(xiǎn)，死亡率高。表現(xiàn)高熱、意識(shí)模糊或昏迷進(jìn)行性加深、煩躁不安、癇性發(fā)作、偏癱或四肢癱；CSF(腦脊液）壓力增高、細(xì)胞數(shù)增多，EEG（腦電圖）彌漫慢活動(dòng)，CT見大 腦、腦干和小腦白質(zhì)不規(guī)則低密度區(qū),.,11,并發(fā)癥,隨病情發(fā)展，出現(xiàn)的癥狀體征可以是原發(fā)病表現(xiàn)，也可以看作并發(fā)癥(參見臨床表現(xiàn))。另外，應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染、褥瘡等。,.,12,鑒別診斷,主要依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，腦活檢、頭顱CT及磁共振等檢查均有助于本病與其它有關(guān)疾病的鑒別診（1）如患者近期曾接愛疫苗接種，其臨床表現(xiàn)較典型，可能為疫苗接種后腦脊髓炎；（2）如發(fā)生在病毒性疾病退熱后者則可診為感染后腦脊髓炎；（3）如急性多發(fā)性硬化，雖可有發(fā)熱和腦、脊髓的彌漫性損害，但其常見的臨床表現(xiàn)：復(fù)視、眼球震顫、一側(cè)或雙側(cè)球后視神經(jīng)炎等則罕見于播散性腦脊髓炎；,.,13,（4）急性起病，表現(xiàn)為高熱、頭痛、抽搐和高顱壓癥狀，可累及大腦、小腦、腦干和脊髓等多個(gè)部位?？杀憩F(xiàn)全身中毒癥狀，周圍血白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞居多。腦脊液早期以中性多形核白細(xì)胞為主，45天后可轉(zhuǎn)為以淋巴細(xì)胞增高為主。發(fā)病后2周以后可檢測(cè)出特異性抗體。MRI是對(duì)稱性雙側(cè)丘腦、基底核病灶。 （5）與多發(fā)性硬化鑒別急性播散性為本病與MS的主要區(qū)別，MS從理論上講是散在、多發(fā)的病灶，而非彌漫性，并且多次發(fā)生，有復(fù)發(fā)-緩解的病程。,.,14,輔助檢查,（一）影像學(xué)檢查1、EEG常見和波，亦可見棘波和棘慢復(fù)合波。2、CT顯示白質(zhì)內(nèi)彌散性多灶性大片或斑片狀低密度區(qū)，急性期呈明顯增強(qiáng)效應(yīng)。MRI可見腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的T1低信號(hào)、T2高信號(hào)病灶。（慢性脊髓壓迫病變）（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1、外周血白細(xì)胞增多，血沉加快。2、腦脊液壓力增高或正常，CSF-MNC(彌漫性硬化）增多，蛋白輕度至中度增高，以IgG增高為主,.,15,基礎(chǔ)知識(shí)治療計(jì)劃,1、對(duì)急性早期病例應(yīng)及早用腎上腺皮質(zhì)激素（潑尼松，甲基氫化潑尼松）或ACTH（促皮質(zhì)激素），對(duì)癥處理；2、對(duì)重癥及并發(fā)肺部及泌尿等感染患者，要根據(jù)病情選擇合適的抗菌素，加強(qiáng)抗感染治療；3、急性期靜脈注射或滴注足量的害固醇激素類藥物，還可合并應(yīng)用硫唑嘌呤（應(yīng)嚴(yán)密觀察周圍血象，如下降較快或低于正常則及時(shí)停用）以盡快控制病情發(fā)展。對(duì)癥處理如,.,16,用甘露醇降低高顱內(nèi)壓、用抗生素治療肺部感染、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)防治關(guān)節(jié)肌肉攣縮以及預(yù)防褥瘡等。4、對(duì)恢復(fù)期病人，可用腦復(fù)新、胞二磷膽堿和維生素B類藥物，注意給相應(yīng)的物理療法，促進(jìn)腦與脊髓功能的恢復(fù),.,17,健康教育,.,18,健康教育,入院時(shí)：1、給予入院宣教，陪同患者熟悉入院環(huán)境，介紹主管醫(yī)生及護(hù)士。2、治療前應(yīng)向病人及家屬介紹有關(guān)檢查知識(shí)，治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，及注意事項(xiàng)。3、對(duì)病人家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予家庭支持，使病人樹立治療的信心。,.,19,健康教育,治療期間：,.,20,健康教育,飲食指導(dǎo)：1、為病人提供高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證營(yíng)養(yǎng)，從而提高免疫功能。2、食新鮮的各色蔬菜水果，少量多餐。,.,21,健康教育,皮膚護(hù)理：1、變換體位時(shí)避免生拉硬拽;2、避免冷熱刺激;3 保持皮膚干燥清潔。,.,22,健康教育,癥狀護(hù)理：焦慮：安慰病人，減輕病人的焦慮及恐懼，注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑給予保護(hù)口腔必要時(shí)給予抗感染對(duì)癥治療 。,.,23,個(gè)案病例,患者基本信息：姓名：包轉(zhuǎn)明 職業(yè)：學(xué)生 性別:女年齡：18歲 診斷：急性播散性腦脊髓炎入院日期：2015年07月8日 入院查體：T：38.3 P：112次/分 R:23次/分 BP:102/62mHg ADL:0分 Braden評(píng)分：14分,.,24,個(gè)案病例,主因：間斷性下腹部脹痛伴肛門停止排氣、排便10天。,.,25,個(gè)案病例,一般病史 患者入院前10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并出現(xiàn)肛門停止排便排氣，以腸梗阻就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，治療一天無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)發(fā)熱達(dá)39，復(fù)查CT示：雙肺感染。為行進(jìn)一步檢查，于7月25號(hào)就診我院，腹部超聲示：1腹腔積液 2膀胱內(nèi)沉積物，急診以腸梗阻收住,.,26,普外科，行胃腸減壓、持續(xù)吸氧、抗感染、抑酸、補(bǔ)液、灌腸對(duì)癥治療，腸梗阻較前緩解，但是四肢肌張力減低，否認(rèn)高血壓，糖尿病，心臟病史。于7月28號(hào)患者活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)神志不清，四肢癱軟，呼之不應(yīng)，遂立即平臥，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，約5分鐘后，患者清醒，但四肢無(wú)力，言語(yǔ)不清，對(duì)答切題，尿潴留。然后于轉(zhuǎn)往我科。,.,27,病情變化,2015年07月28日 21：15查體：T:38.3 P：112次/min R ：23次/min BP：102/62mmhg聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音神經(jīng)系統(tǒng)查體：瞻望狀態(tài)，精神差，言語(yǔ)清楚雙側(cè)瞳孔等大等園3.0mm，雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，四肢腱反射減弱，左面部、頸部以下痛覺減退，尿潴留,.,28,輔助檢查頭顱CT示：,.,29,個(gè)案病例,9月2號(hào)（入院第二天） 血常規(guī)：白細(xì)胞：4.64109L 血紅蛋白：123gL血小板：149109L 中性粒絕對(duì)值： 2.56109L生化：甘油三酯2.92mol/l 尿常規(guī)提示：白細(xì)胞1+，細(xì)菌4712mmol/L提示有輕微感染。，,.,30,.,31,個(gè)案病例,9月3號(hào)（入院第三天）精神狀態(tài)簡(jiǎn)易速檢表示：29分。焦慮總分11分，抑郁總分11分。,.,32,個(gè)案病例,9月4號(hào)（入院第4天） Babinski征陽(yáng)性,.,33,個(gè)案病例,輔助檢查,1檢查項(xiàng)目：急查血常規(guī)，生化全項(xiàng)，凝血四項(xiàng)，尿糞常規(guī)，三系統(tǒng)+丙肝抗。體血生化提示：甘油三酯2.92mmol/L,尿常規(guī)提示：白細(xì)胞1+,2 物理檢查(1)心電圖提示：正常（2）胸椎MR：脊髓及胸髓彌漫性異常信號(hào)，考慮脊髓變性。（3）肌電圖示：a 雙側(cè)正中神經(jīng)損害。b 上下肢SSR異常.c BAEP示雙側(cè)中樞性損害，d VEP異常（雙側(cè)p100潛伏期延長(zhǎng)，右側(cè)波形分化差。3 Babinski征陽(yáng)性,.,34,個(gè)案病例,LOGO,P1：生活自理缺陷-肢體乏力，共濟(jì)失調(diào)，觸覺障礙有關(guān)。 I1提供安全方便的住院環(huán)境 將呼叫器放于病人床頭，日常用品放于床旁，配備輪椅等。 活動(dòng)與休息 急性期應(yīng)臥床休息，保持舒適的體位，變換體位時(shí)協(xié)助翻身，防止局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，保持肢體功能位，保持病室安靜，空氣新鮮，減少探視，避免受涼，活命體力活動(dòng)O1:患者主訴生活部分自理。ADL由60分上升到85分。,護(hù)理診斷及護(hù)理問(wèn)題,.,35,個(gè)案病例,P2:活動(dòng)無(wú)耐力與肌力下降有關(guān),I2發(fā)病時(shí)保持肢體功能位,避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮;病情趨向穩(wěn)定后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，先活動(dòng)大關(guān)節(jié)再活動(dòng)小關(guān)節(jié)，幅度有小到大，按摩肢體每日1-2次，每次每肢5分鐘以上；肌力增強(qiáng)時(shí)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)做肢體功能鍛煉;O2:自訴較前好轉(zhuǎn)，在少量幫助下可以步行45米,.,36,個(gè)案病例,P3焦慮/抑郁與腦部脫髓鞘損害，疾病多次緩解復(fù)發(fā)，家庭和個(gè)人應(yīng)對(duì)困難有關(guān)。,I3:向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，消除焦慮不良情緒。加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，使患者保持樂觀心態(tài)，心境平和，勿大喜 大悲。避免一切不良刺激。O3:患者家人情緒樂觀，積極配合治療。,.,37,個(gè)案病例,LOGO,P4排便型態(tài)改變與長(zhǎng)期臥床有關(guān),I4:定時(shí)使用便器訓(xùn)練床上大小便，保持大小便通暢。鼓勵(lì)多飲水，多食粗纖維的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，便秘者可使用開塞露。 O4:患者大小便正常。,.,38,個(gè)案病例,LOGO,P5知識(shí)缺乏缺乏本病相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí),I5：疾病知識(shí)指導(dǎo)，與病人及家屬共同討論病情，用簡(jiǎn)單直接的方式告知本病的病因，病程特點(diǎn)，治療的目的，方式及預(yù)后 鼓勵(lì)病人樹立信心，掌握自我護(hù)理的方式，堅(jiān)持配合治療，堅(jiān)持功能鍛煉你，和日常生活活動(dòng)鍛煉，最大限度的維持生活自理能力，增強(qiáng)體質(zhì)和機(jī)體免疫力，減少?gòu)?fù)發(fā)。,.,39,飲食指導(dǎo)：給與高蛋白、低脂、低糖、富含多種維生素，易消化、易吸收的清淡食物。并維持足夠的液體攝入，飲食中應(yīng)該含有足量的纖維素，因?yàn)槔w維素有親水性，能夠吸收水分，使食物殘?jiān)蛎洸⑿纬蓾?rùn)滑凝膠，在腸內(nèi)易推進(jìn)，并能夠刺激腸蠕動(dòng)，有利于激發(fā)便意和 排便反射。以預(yù)防便秘和減輕便秘癥狀。用藥指導(dǎo) ：口服用藥 a卡馬西平片：預(yù)防或治療躁狂-抑郁癥；對(duì)鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無(wú)效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥，可單用或與鋰鹽和其它抗抑郁藥合用b 金剛烷胺片：用于帕金森病、帕金森綜合征、藥物誘發(fā)的錐體外系疾患，一氧化碳中毒后帕金森綜合征及老年人合并有腦動(dòng)脈硬化的帕金森綜合征。也用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。,.,40,c 瑞舒伐他汀鈣片： 適用于經(jīng)飲食控制片和其它非藥物治療（如：運(yùn)動(dòng)治療、減輕體重）仍不能適當(dāng)控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血 d加吧噴丁膠囊：1皰疹感染后神經(jīng)痛：用于成人皰疹后神經(jīng)痛的治療。2.癲癇：用于成人和12歲以上兒童伴或不伴繼發(fā)性全身發(fā)作的部分性發(fā)作的輔助治療。 e 維生素B1 ：周圍神經(jīng)炎,.,41,靜脈輸液：a甲鈷胺 ：用于周圍神經(jīng)病。b 甲潑尼龍琥泊酸鈉除非用于某些內(nèi)分泌疾病的替代治療，糖皮質(zhì)激素僅僅是一種對(duì)癥治療c骨肽 適用于促進(jìn)骨折愈合。d牛痘疫苗 自我護(hù)理指導(dǎo) 機(jī)體抵抗力低，應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)均衡，鼓勵(lì)病人堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，制定作息時(shí)間，根據(jù)體力自我調(diào)整活動(dòng)量和活動(dòng)范圍，避免感冒，發(fā)熱，感染，外傷，過(guò)度勞累。,.,42,I4了解并知道藥物的作用和掌握自我護(hù)理的知識(shí)。P5有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能低下，機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。I5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意鍛煉,.,43,健康指導(dǎo),1 做好心理疏導(dǎo)病人一般以中年人為主，突發(fā)一個(gè)活多個(gè)肢體無(wú)力、單眼或雙眼實(shí)物模糊等癥狀。對(duì)病人打擊很大，容易焦慮、暴躁，很多因治療達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)或疾病反復(fù)復(fù)發(fā)而出現(xiàn)抑郁、悲觀。本病需用免疫球蛋白治療，費(fèi)用較高，也會(huì)引起患者負(fù)面情緒，需做好相關(guān)指導(dǎo)。向病人詳細(xì)講解有關(guān)知識(shí)，讓其對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，主動(dòng)調(diào)整心態(tài)，從而積極配合治療，制定肌肉康復(fù)鍛煉計(jì)劃.2 疾病知識(shí)指導(dǎo)該病進(jìn)展快，需指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)密切觀察病情。保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧。鼓勵(lì)病人勤翻身，預(yù)防壓瘡。置肢體于舒適功能位，減少痛感,.,44,3飲食指導(dǎo)多食高蛋白高熱量飲食，忌食辛辣、海鮮等食品，戒煙酒。因肌無(wú)力活動(dòng)減少，且服用激素使骨質(zhì)脫鈣而疏松，要多食含鈣食物如大豆、牛奶等并適量補(bǔ)充鈣劑。如有吞咽困難，應(yīng)抬高頭位，以防食物嗆入氣管。當(dāng)患者需要喂食時(shí)，要注意速度及溫度。4 、康復(fù)鍛煉病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)家屬及病人進(jìn)行早期功能鍛煉，有步驟、循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，以達(dá)到最佳康復(fù)效果,.,45,疾病預(yù)后：多發(fā)性硬化患者預(yù)后一般尚可，可存活2030年，但部分年輕患者難以接受，所以平時(shí)應(yīng)避免寒冷，注意預(yù)防并積極治療感冒或感染。定期檢查身體，按醫(yī)囑服藥。如有不適及時(shí)就診。,.,46,新進(jìn)展,最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)60的MS患者使用補(bǔ)充和替代療法，這可能是因