抗菌藥物分類特點(diǎn)及應(yīng)用

2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),抗菌藥物分類特點(diǎn)及應(yīng)用,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),國內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例,抗菌藥物 比例(%)-內(nèi)酰胺類 50.9 頭孢菌素類 31.9 青霉素類 19.0喹諾酮類 19.6氨基糖苷類 8.4大環(huán)內(nèi)脂類 4.0 其他 17.1,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),調(diào)查范圍 患者使用頻率 占藥品總經(jīng)費(fèi)比例 （%） （%） WHO 20 30 15 30 國內(nèi) 50 80 25 45,醫(yī)院內(nèi)抗感染藥物使用頻率及經(jīng)費(fèi)比,銷售額前10位藥物 WHO：降脂類等藥物。沒有抗感染藥物。 國內(nèi)：有4種抗生素（多為頭孢類）排名第1、2、4、5位,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),醫(yī)生們獲得了抗菌藥物這個(gè)奇妙的禮物，但是由于他們不加節(jié)制地使用而導(dǎo)致這份禮物即將毀滅. -Noman Simmos,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),臨床常見耐藥菌變遷,近年來臨床上發(fā)現(xiàn)耐藥細(xì)菌變遷：A耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高； 凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；B耐青霉素肺炎球菌（PRSP）在世界范圍傳播；C耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染出現(xiàn)；D超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）耐藥細(xì)菌顯著增多 肺炎克雷白菌和大腸埃希菌等E頭孢菌素酶（AmpC酶）耐藥細(xì)菌感染出現(xiàn)。 陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌和弗勞地枸椽酸桿菌等。FMDR銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、不動(dòng)桿菌。,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性,MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動(dòng)桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,四代頭孢菌素(頭孢吡肟),碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南),三代頭孢菌素,喹諾酮,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),耐藥機(jī)制 有關(guān)抗菌藥物 產(chǎn)生的主要細(xì)菌產(chǎn)生各種滅活酶 -內(nèi)酰胺酶 -內(nèi)酰胺類 GNR、葡萄球菌、淋球菌氨基糖苷鈍化酶 氨基糖苷類 GNR、葡萄球菌、腸球菌氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌靶位改變PBPs改變 -內(nèi)酰胺類 MRSA、PRSPDNA旋轉(zhuǎn)酶改變 喹諾酮類 GNRRNA多聚酶改變 利福平 GNR 、葡萄球菌、鏈球菌、 奈瑟菌 合成D丙氨酸 D-乳酸，阻結(jié)合 萬古霉素 VRE泵出增多 -內(nèi)酰胺類 GNR 、葡萄球菌、鏈球菌、 喹諾酮類 支原體膜通透性減少 喹諾酮類 GNR 氨基糖苷類生物膜形成 多數(shù)抗菌藥 銅綠假單胞菌等,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用,一、-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類 1. 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V 等。 多種G+菌感染，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、厭氧球菌、 白喉?xiàng)U菌、百日咳桿菌、梭狀芽胞桿菌、放線菌屬和螺旋體等感染， 腦膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。 支原體、衣原體、立克次體、分枝桿菌、奴卡菌和真菌等耐藥。,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),常用抗菌藥物的特點(diǎn)及應(yīng)用,一、-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類 2.耐青霉素酶青霉素類 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林。 對(duì)葡萄球菌(金葡和凝固酶陰性葡球)不產(chǎn)酶和產(chǎn)青霉素酶株有作用 限用于產(chǎn)青霉素酶 并對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。3. 廣譜青霉素類 氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌也有抗菌作用。阿莫西林作用較強(qiáng)。,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),4. 抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：1) 羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林。2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin) 3) 苯咪唑類青霉素，如阿洛西林、美洛西林對(duì)腸桿菌科作用更廣更強(qiáng)，銅綠假單胞菌有良好作用。用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌混合感染。5. 主要作用于G-桿菌的青霉素類： 美西林、匹美西林。 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好抗菌作用， 對(duì)G+菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬多無抗菌活性,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),(二)頭孢菌素類（Cephalosporins）,抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較少等第1代頭孢菌素 頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定。 對(duì)青霉素酶穩(wěn)定， G+球菌（包括產(chǎn)青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。 可被G-桿菌內(nèi)酰胺酶所破壞，第2代頭孢菌素 頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯等 抗G-桿菌 G+球菌 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等抗菌活性差。,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),第3代頭孢菌素 對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定,頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢吡蘭、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢唑蘭G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引起的嚴(yán)重全身感染，病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染作為經(jīng)驗(yàn)用藥頭孢哌酮、頭孢他啶治療銅綠假單胞菌感染 頭孢地嗪增強(qiáng)免疫力，頭孢米諾對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)， 頭孢三嗪、地嗪長半衰期 對(duì)球菌、對(duì)厭氧菌的作用仍不理想，難辨梭狀芽胞桿菌無效。,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),第4代頭孢菌素,頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢立定等抗菌譜和活性適應(yīng)證與第3代基本相似，對(duì)G+球菌作用增強(qiáng)， 對(duì) MRSA 和厭氧菌作用仍不理想； 對(duì)-內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定， 對(duì)TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不穩(wěn)定腸桿菌屬等產(chǎn)生1型內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性好！AmpC基因(1型內(nèi)酰胺酶)：G-菌的編碼-內(nèi)酰胺酶的結(jié)構(gòu)基因。腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌、銅綠假單胞菌的AmpC基因表達(dá)可被-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物誘導(dǎo)，引起酶水平千百倍升高，對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶類藥物（包括第3代頭孢菌素）的交叉耐藥。,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較,* 部分對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),頭霉素類（類二代） 頭孢西丁、頭孢美唑 抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類（類三代） 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對(duì)脆弱類桿菌有效 不宜用于銅綠假單胞菌感染單環(huán)類 氨曲南（君刻單） 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶,其他內(nèi)酰胺類,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 超廣譜 多重耐藥菌引起的嚴(yán)重感染 （泰能） 對(duì)酶穩(wěn)定 （但對(duì)MRSA、屎腸球菌、 美羅培南（美平） 洋蔥假單胞菌及嗜麥芽 帕尼培南 (克倍寧) 窄食單胞菌效差） 厄他培南(怡萬之) 比阿培南(安信),其他內(nèi)酰胺類,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),碳青霉烯類,亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 Imipenem Meropenem Panipene G+菌 + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對(duì)去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn)定 穩(wěn)定性 中樞毒性 + + +,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),內(nèi)酰胺酶抑制劑和內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑,克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大抑制作用克拉維酸、舒巴坦對(duì)染色體介導(dǎo)的 I 型內(nèi)酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦對(duì)部分染色體介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶有抑制作用替卡西林/ 阿莫西林 / 氨芐西林 + 克拉維酸頭孢派酮 / 氨芐西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、新霉素、卡那霉素、巴龍霉素、慶大霉素、核糖霉素、小諾米星、妥布霉素、大觀霉素等。主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素 結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素 G-桿菌感染妥布霉素 抗銅綠假單胞菌阿米卡星 對(duì)耐慶大、妥布霉素的細(xì)菌有效奈替米星 抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差， 但耳、毒性較低 細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥,二、氨基糖苷類臨床應(yīng)用,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),第一代：萘啶酸 抗菌譜窄、不良反應(yīng)多。第二代：吡哌酸 對(duì)G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療。第三代： 諾氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；第四代：莫西沙星、加替沙星,喹諾酮類,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)腸桿菌科具強(qiáng)大抗菌活性多數(shù)對(duì)球菌僅具中等活性；對(duì)厭氧菌作用差。 “呼吸喹諾酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 對(duì)G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯著增強(qiáng)。 對(duì)一部分-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌也有效。,喹諾酮類,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),（1）明確應(yīng)用指征。（2）分離病原菌并做藥敏試驗(yàn)，減少無根據(jù)用藥。（3）正規(guī)治療72h后，無好轉(zhuǎn)或者有加重者，換藥。（4）不將本類藥物作為局部外用藥。（5）掌握合適的劑量與療程，防止誘發(fā)耐藥性。（6）限制本類藥物在農(nóng)業(yè)、畜牧、養(yǎng)殖業(yè)等方面的應(yīng)用。,喹諾酮類,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),目前不少醫(yī)院把氧氟沙星作為抗結(jié)核一線藥物常規(guī)應(yīng)用并非確當(dāng)。 對(duì)結(jié)核分支桿菌的抗菌活性并不比經(jīng)典抗結(jié)核藥物強(qiáng)，且利福平可以部分抵消氧氟沙星在結(jié)核患者中廣泛應(yīng)用，不僅療效不盡如人意，且易誘發(fā)其它細(xì)菌耐藥。 不宜作為治療結(jié)核病的一線用藥！,喹諾酮類,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、麥迪霉素、交沙霉素、地紅霉素、乙酰螺旋霉素等。 紅霉素 抗菌譜窄（G+、厭氧菌）等與青霉素相似 非典型致病菌！ 羅紅霉素 抗菌活性強(qiáng)，（為紅霉素的4-6倍） 組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期41h （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞）,大環(huán)內(nèi)酯類,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),林可霉素與克林霉素,克林霉素的體外抗菌活性比林可霉素強(qiáng) 48倍用于葡萄球菌等G+球菌感染和厭氧菌感染。在骨組織中濃度較高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。適用于對(duì)青霉素類和頭孢菌素類過敏者的 各組鏈球菌所致的咽峽炎、中耳炎、肺炎等感染。細(xì)菌對(duì)林可霉素與克林霉素呈完全性交叉耐藥，林可霉素類不宜與大環(huán)內(nèi)酯類合用。,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),多肽類,萬古霉素、去甲萬古霉素： 對(duì)各種G+球菌及桿菌強(qiáng)大抗菌作用，MRSA、MRSE及腸球菌、艱難梭菌亦有良好作用。 治療嚴(yán)重G+球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等，艱難梭菌引起的假膜性腸炎。耳毒性，腎毒性、紅人綜合征、血栓性靜脈炎。腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),多肽類,替考拉寧(壁霉素) 對(duì)大多數(shù)金葡菌(包括MRSA)、腸球菌及艱難梭菌作用優(yōu)于萬古霉素，對(duì)表皮葡萄球菌的作用與萬古霉素相似。 1次/日，耳、腎毒性少見。利奈唑胺（斯沃）：惡唑烷酮類適應(yīng)征：由MRSA引起的復(fù)雜性皮膚感染、MRSA引起的院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）、屎腸球菌感染并發(fā)的菌血癥、MRSA引起社區(qū)獲得性肺炎（CAP）并發(fā)的菌血癥等。第1個(gè)獲準(zhǔn)用于治療萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）、VRSA的抗生素，對(duì)厭氧菌包括部分脆弱擬桿菌、結(jié)核桿菌及其他分枝桿菌亦有良好的抗菌作用。 600mg 靜脈滴注, q12h 10-14d,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),磺胺類及甲氧芐啶(TMP),抗菌譜廣，對(duì)G+球菌和腸桿菌科細(xì)菌作用好。MRSA、嗜麥芽窄食單胞菌和肺孢子菌感染。,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),四環(huán)素類,四環(huán)素(Tetracylin)， 甲烯土霉素(Methacycline)， 米諾環(huán)素(Minocylin)， 金霉素(Chlortetracyline)， 強(qiáng)力霉素(Doxycyline)， 土霉素(Oxytetracyline),2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),甘氨環(huán)素類(替加環(huán)素),首個(gè)被批準(zhǔn)用于靜脈內(nèi)給藥的甘氨酰環(huán)素類抗生素。 18歲及18歲以上：復(fù)雜皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染或者復(fù)雜腹腔內(nèi)感染患者的治療。包括：復(fù)雜闌尾炎、燒傷感染、腹內(nèi)膿腫、深部軟組織感染及潰瘍感染。新適應(yīng)癥社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺炎，正在審批過程中。 替加環(huán)素：大腸埃希氏桿菌，糞腸球菌 (僅萬古霉素敏感株)，金葡菌 (甲氧西林敏感和耐藥株)，無乳鏈球菌， 咽峽鏈球菌屬 (包括咽峽鏈球菌，咽峽鏈球菌中間型和星群鏈球菌)，膿性鏈球菌和脆弱擬桿菌，費(fèi)氏檸檬酸桿菌， 陰溝腸桿菌，大腸埃希氏桿菌，產(chǎn)酸克雷伯菌，肺炎克雷白菌，糞腸球菌 (僅萬古霉素敏感株)，金黃色葡萄球菌 (僅甲氧西林敏感株)，咽峽鏈球菌屬 (包括咽峽鏈球菌，鏈球菌中間型和星群鏈球菌)，脆弱擬桿菌，多形擬桿菌,單形擬桿菌，普通擬桿菌，產(chǎn)氣莢膜梭菌，微小消化鏈球菌等引起的成人腹內(nèi)感染（cIAI）和復(fù)雜皮膚及其軟組織感染（cSSSI）。 耐藥：綠膿桿菌，變形桿菌,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),抗菌藥物的不良反應(yīng),1毒性反應(yīng)：（1） 神經(jīng)系統(tǒng)： 腦?。呵郍、氨基糖苷類、INH、甲硝唑、氯霉素等； 聽神經(jīng)損害：氨基糖苷類； 周圍神經(jīng)病變：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺類； N-M接頭阻滯：氨基糖苷、多黏菌素類； 精神癥狀：喹諾酮、 INH、普卡青霉素、氯霉素。（2）肝臟：大環(huán)內(nèi)酯類、 INH、RFP、兩性霉素B、四環(huán)素類等（3）腎臟：氨基糖苷類、1代頭孢、萬古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃腸道,2018/7/19,泰興市抗菌藥物培訓(xùn),2、血液系統(tǒng)毒性反應(yīng) 溶血性貧血或粒細(xì)胞缺乏：氯霉素、青霉素類、 兩性霉素B、喹諾酮類及磺胺藥。 凝血功能障礙：頭孢菌素/頭孢孟多、頭孢哌酮 抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)生VitK的作用而影響凝血功能， 具有甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素：干擾VitK吸收，在7位碳原子上有COOH基團(tuán)的頭孢菌素可阻抑血小板的凝聚。 頭孢孟多、頭孢哌酮等3、“醉酒樣”反應(yīng)： 甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素：抑制乙醇脫氫酶。4、其他：血栓性靜脈炎、灰嬰