神經(jīng)變性病臨床6大熱點(diǎn)問(wèn)題

神經(jīng)變性病臨床神經(jīng)變性病臨床 6 大熱點(diǎn)問(wèn)題大熱點(diǎn)問(wèn)題 醫(yī)師報(bào) 2014-01-06 發(fā)表評(píng)論 分享 神經(jīng)變性病是以神經(jīng)細(xì)胞變性為主要病理改變的疾病，代表疾病有阿爾茨海默病 （AD）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病以及帕金森病帕金森?。≒D）。其共同特點(diǎn)是病因不明，暫無(wú)特效藥，此 類疾病的臨床診斷和治療還有許多問(wèn)題需要解決。 一問(wèn)：我國(guó)神經(jīng)變性病概況如何？一問(wèn)：我國(guó)神經(jīng)變性病概況如何？ 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院唐北沙教授指出，最近 20 年，國(guó)內(nèi)外對(duì)神經(jīng)變性病關(guān)注度普遍提 高，分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)、分子影像學(xué)等技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的發(fā)展也促進(jìn)了對(duì)神經(jīng)變性病 的認(rèn)識(shí)。 國(guó)內(nèi)基礎(chǔ)和臨床研究逐步走向世界前列，疾病認(rèn)識(shí)的提高對(duì)防治起到了很大的促進(jìn)作 用?；A(chǔ)研究層面，國(guó)內(nèi)學(xué)者提出變性疾病的免疫學(xué)機(jī)制，如在環(huán)境因素、遺傳因素基礎(chǔ) 上提出家族性帕金森病雙基因遺傳理論機(jī)制；臨床研究方面，基因分子診斷、生物標(biāo)志物、 分子影像學(xué)均可以應(yīng)用于臨床診斷。在診斷技術(shù)提高的前提下，藥物研發(fā)也呈現(xiàn)新進(jìn)展。 二問(wèn)：二問(wèn)：阿爾茨海默病阿爾茨海默病早診早治需解決哪些問(wèn)題？早診早治需解決哪些問(wèn)題？ 北京協(xié)和醫(yī)院張振馨教授認(rèn)為，中國(guó)阿爾茨海默病的診治現(xiàn)狀與國(guó)外差距很大，尤其 西部和中部醫(yī)療水平較低。總體來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)診斷率低、就診率低、治療率低，而患病率高， 中國(guó)患病人數(shù)居世界第一。 近幾年，在醫(yī)生的努力下這種情況已有了很大改觀。特別是文化程度較高的人群能做 到早期就診，治療情況也有改善。盡管如此，僅有 23.7% 患者能得到治療。 實(shí)現(xiàn)早期診斷才能推遲 AD 的發(fā)生和發(fā)展。研究顯示，在 AD 出現(xiàn)臨床癥狀前平均 20 年，患者就已經(jīng)開(kāi)始有病理改變，這意味著臨床診斷相對(duì)滯后 20 年。如果能更早診 斷，就可以用藥進(jìn)行干預(yù)性治療。 中國(guó)目前診斷仍不規(guī)范，診斷準(zhǔn)確性較低，特別是有些疾病容易誤診，如顳葉癡呆易 誤診為 AD。不同 AD 類型表現(xiàn)不同，治療方法也不一樣，因此亟需規(guī)范診斷技術(shù)。在患 者主訴記憶力變差的前提下，臨床詢問(wèn)病史和檢查應(yīng)盡量詳實(shí)，辨別患者是記憶問(wèn)題、行 為癥狀或分析、判斷、理解能力變差，還是導(dǎo)航能力的差別，這對(duì)判定癡呆類型尤為重要。 除了詢問(wèn)病史、體格檢查規(guī)范化以外，磁共振成像也需要規(guī)范。雖然目前能檢查磁共 振成像的醫(yī)院很多，但真正達(dá)到適合 AD 檢查的磁共振序列標(biāo)準(zhǔn)者很少。適合的序列應(yīng)觀 察冠狀切面，尤其要暴露海馬。另外，與癡呆相關(guān)的檢查程序較少，常規(guī)醫(yī)院僅檢查 34 個(gè)序列，事實(shí)上，應(yīng)檢查 7 個(gè)序列才有診斷價(jià)值。國(guó)際上還可以做到數(shù)據(jù)分析計(jì)算機(jī)化， 軟件分析患者的疾病進(jìn)程，預(yù)估從輕度認(rèn)知障礙發(fā)展成 AD 的時(shí)間，而國(guó)內(nèi)，這一條件尚 無(wú)法滿足。 腦脊液檢查淀粉樣蛋白對(duì)診斷 AD 價(jià)值顯著。另有同位素檢查，能清晰地評(píng)價(jià)神經(jīng)細(xì) 胞功能。磁共振成像只能探及腦萎縮等結(jié)構(gòu)改變，但有些患者雖然大腦結(jié)構(gòu)正常，但已失 去部分功能。及時(shí)檢查大腦功能可以實(shí)現(xiàn)更早期診斷，進(jìn)而及時(shí)采取治療方法。目前國(guó)內(nèi) 計(jì)劃擬定相關(guān)臨床指南，將會(huì)對(duì) AD/ 輕度認(rèn)知障礙診斷和治療作詳細(xì)闡述。其包括明確 核心醫(yī)院、城市醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的分工，除了藥物治療，如何運(yùn)用體育治療、運(yùn)動(dòng)治療、 營(yíng)養(yǎng)治療、音樂(lè)治療，希望借此延緩疾病發(fā)生、發(fā)展。 目前全球有 83 種 AD 防治藥物在研，但無(wú)一研究成功?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)學(xué)者正在研究一 種藥物，代號(hào)“971”，可對(duì)淀粉樣蛋白起作用，期臨床研究已顯示一定療效。 提高 AD 的診治能力不是神經(jīng)科一個(gè)學(xué)科就能完成的，需要心理科、影像科、同位 素科，甚至需要計(jì)算機(jī)工程系統(tǒng)把影像資料變成軟件并自動(dòng)化地產(chǎn)生數(shù)據(jù)結(jié)果，這樣國(guó)內(nèi) 醫(yī)療效能才能與國(guó)際接軌。 三問(wèn)：三問(wèn)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的臨床特征是什么？的臨床特征是什么？ 北京協(xié)和醫(yī)院李曉光教授介紹，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病通常成年后發(fā)病，如肌萎縮側(cè)索硬化可 引起肌肉萎縮，脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)可使患者步態(tài)不穩(wěn)等。 以肌萎縮側(cè)索硬化為例，該病由上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性導(dǎo)致球部、四肢、軀干、胸部 及腹部肌肉逐漸無(wú)力和萎縮。通常起病隱匿、進(jìn)展緩慢，患者最終死于呼吸衰竭。我國(guó)發(fā) 病率為 1.5/10 萬(wàn)，男女比例 32；平均發(fā)病年齡 55 歲，從發(fā)病起平均生存期為 3.5 年， 5 年生存率僅 20%。 雖然大多數(shù)患者生存期只有 35 年，但也有患者可以生存 10 年甚至更久。如何緩 解患者的恐慌，甚至臨終關(guān)懷等細(xì)節(jié)，醫(yī)生們均需要關(guān)注。國(guó)外已經(jīng)形成相應(yīng)指南，治療 的同時(shí)尊重患者，主要體現(xiàn)在藝術(shù)、科學(xué)地告知患者病情。 醫(yī)生還需注意，疾病之間存在交叉，如很多疾病都會(huì)與焦慮、抑郁癥狀共存。抑郁也 可能是這一類疾病的潛在危險(xiǎn)因素。此外，神經(jīng)變性病癥狀也有重疊。額顳葉癡呆患者會(huì) 出現(xiàn)無(wú)力、肌肉萎縮等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病癥狀，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者也會(huì)出現(xiàn)行為異常，且這種 行為異常的原因不是由患病后情緒和人格改變所引起。因此，需要加深對(duì)這些疾病的認(rèn)識(shí)。 四問(wèn)：改善微循環(huán)有多少臨床獲益？四問(wèn)：改善微循環(huán)有多少臨床獲益？ 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科李延峰教授指出，隨著年齡增加，PD 和 AD 發(fā)病率越來(lái)越高， 最大的危險(xiǎn)因素就是年齡。最近研究發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)障礙可能與神經(jīng)變性病顯著相關(guān)，機(jī)制 如下。 血腦屏障破壞。 缺氧和低灌注。腦組織缺血、缺氧狀態(tài)可導(dǎo)致淀粉樣蛋白寡聚反應(yīng)，進(jìn)一步促進(jìn) 神經(jīng)元淀粉樣蛋白、磷酸化 Tau 蛋白水平升高；、 分泌酶升高引起淀粉樣物前體聚集； 星形膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酸鹽重?cái)z取導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性壞死；線粒體釋放活性氧增多，引起神經(jīng) 細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞壞死。 神經(jīng)毒性和炎性因子分泌增加，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞變性。 神經(jīng)、血管變化。相關(guān)研究顯示，載脂蛋白 E 基因攜帶者腦血流灌注下降； AD、PD、血管性癡呆患者血管通透性增高，80%AD 患者還存在腦微小血管淀粉樣病變， 部分合并腦白質(zhì)疏松；病理改變可見(jiàn)微循環(huán)障礙，包括血管絲線樣外觀、毛細(xì)血管密度降 低、內(nèi)皮細(xì)胞胞飲增加、線粒體數(shù)量減少、基底膜膠原蛋白多糖堆積、緊密連接 / 黏附連 接減少、血腦屏障破壞。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示，患者腦萎縮之前即存在葡萄糖 攝取下降現(xiàn)象。 影響血管生長(zhǎng)因子。AD、PD 患者腦脊液血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平升高，導(dǎo)致缺血、 缺氧；促進(jìn)血管神經(jīng)增殖的生長(zhǎng)因子，如 Ephrins、slits 表達(dá)減少；抑制血管神經(jīng)增殖的 因子增加，如白介素 6、腫瘤壞死因子、凝血素、整合素等。 張振馨教授認(rèn)為，單純的 AD 或血管性癡呆血管性癡呆患者均較少，一般為混合性。AD 常與 其他類型疾病共同發(fā)生，特別是與微循環(huán)有很大關(guān)系。臨床上雖以在關(guān)鍵部位探及梗死灶 為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但小血管病變對(duì)梗死有顯著影響。所以國(guó)際上都在研究血液指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、 血管因素等，力求發(fā)現(xiàn) AD 致病因素。 很多在影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的白質(zhì)改變、脫髓鞘并不由血管因素引起，所以只要發(fā)現(xiàn) AD 特 征性病理改變即可確診。但血管改變是否也在其中起一定作用，可以在治療時(shí)試用相應(yīng)活 血藥觀察。需要注意的是，微出血患者要慎用抗凝藥。 李延峰教授指出，已經(jīng)有證據(jù)證明，在 AD 癥狀出現(xiàn)之前就有血管因素存在，尤其 對(duì)有家族史或輕度認(rèn)知障礙患者，適當(dāng)應(yīng)用改善血液循環(huán)藥物有一定意義。 五問(wèn)：怎樣開(kāi)展有效行為干預(yù)？五問(wèn)：怎樣開(kāi)展有效行為干預(yù)？ 目前發(fā)現(xiàn)，AD 患者參加多項(xiàng)活動(dòng)比單項(xiàng)活動(dòng)更能促進(jìn)腦細(xì)胞活躍，如患者欣賞音樂(lè) 的同時(shí)演奏音樂(lè)效果更佳。還有研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)的種類越多，對(duì)患者的智力保護(hù)作用越大。 另外，開(kāi)發(fā)右腦也有一定作用，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人是右利手，大腦左半球病變后損害更嚴(yán) 重。臨床發(fā)現(xiàn)左利手、右利手和雙利手人群發(fā)生 AD 后，對(duì)生活的影響程度并不相同。目 前張振馨團(tuán)隊(duì)正在開(kāi)展相關(guān)治療研究，也在努力撰寫(xiě)相應(yīng)整合治療指南。 六問(wèn)：腦深部電刺激適用哪些人群？六問(wèn)：腦深部電刺激適用哪些人群？ 目前，腦深部電刺激只能緩解癥狀，且機(jī)制并不清楚。首先應(yīng)當(dāng)分析病變過(guò)程的各種 信息，如在癲癇癲癇大發(fā)作前數(shù)毫秒可見(jiàn)谷氨酸水平大幅增高，可通過(guò)藥物泵緩解。現(xiàn)在的主 要問(wèn)題是藥物泵反應(yīng)還無(wú)法與腦內(nèi)信息傳遞速度相匹配。 AD 病變較彌散，很多癥狀表現(xiàn)在大腦皮層，尤其雙側(cè)額葉前部，腦深部電刺激很難 發(fā)揮作用。除非病變比較局限，集中在