醫(yī)療糾紛的防范和處理

新洲區(qū)人民醫(yī)院 醫(yī)務科 黃龍虎 醫(yī)療糾紛的防范與處理 各位同仁們 上 午好： 根據(jù)區(qū)衛(wèi)計委的安排，要我講一下醫(yī)療糾紛防范與處理。在此感謝衛(wèi)計委的領導給我提供了一個相互交流學習的機會。衛(wèi)計委組織這次鄉(xiāng)醫(yī)培訓學習工作，是為了全面貫徹落實國務院辦公廳 關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見 （國辦發(fā)【 2015】 13號）精神 。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 更是 希望 全 區(qū)醫(yī)務工作者在 今后的 臨床診療服務工作中，時刻要警鐘長鳴，不斷增強醫(yī)療服務意識，不斷提高醫(yī)療技術水平，做到依法行醫(yī)，規(guī)范行醫(yī)，確保醫(yī)療安全，盡最大努力避免或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，不斷增強糾紛防范意識，徹底杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，不斷提升全區(qū)醫(yī)務工作者應對處理突發(fā)事件或糾紛的能力。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 今天 ， 我從三個方面與各位同仁、老師進行交流與學習 . 簡單介紹一下當前我國醫(yī)療糾紛的形勢 談一下當前鄉(xiāng)村醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的主要原因及特點 共同探討一下醫(yī)療糾紛的防范措施與處理。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 一 當前我國醫(yī)療糾紛的形勢 。 （一 )當前醫(yī)療糾紛的特點 1 醫(yī)療糾紛是一個全球性的問題 ， 并非我國特有， 比如美國 年 、 德國 10萬 /年 . 2 醫(yī)療糾紛數(shù)量多 ,增長快 2007年 11009件 2013年 7萬件 2014年 3 醫(yī)患矛盾日趨尖銳，賠償金額越來越大 . 醫(yī)療糾紛的防范與處理 4 惡性傷醫(yī)事件時有發(fā)生，個別糾紛最終導致刑事案件。 5 社會關注度高，影響面大。 6 處理復雜，有時發(fā)生糾紛后會牽涉到多部門參與， 比如公安，衛(wèi)計委，街道及村，在糾紛的調解過程中，患方一般不愿走司法途徑。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 ( 二 ) 當前醫(yī)療糾紛的形勢 現(xiàn)階段醫(yī)患關系從總體上來說是和諧的，嚴重的傷醫(yī)和醫(yī)鬧事件雖時有發(fā)生，總體趨勢還是在減少，醫(yī)患關系在向好的方向轉變，和諧是主流，不和諧是支流 醫(yī)療糾紛的防范與處理 我們來看一組數(shù)據(jù)： 2014年全國總診療量達 78億人次 ， 比 2013年增加了 5億人次 ， 而 2014年全國醫(yī)療糾紛數(shù)為 比 2013年下降了 2015年全國診療人次增加 接 近 3 億人次 ， 醫(yī) 療 糾 紛 數(shù) 量 呈 下 降 。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 下降的原因主要體現(xiàn)在二個層面 ： 一是國家層面 ： 處理醫(yī)療糾紛的力度在逐步加大，法制 化 的軌道建設在不斷加強。依法堅決打擊涉醫(yī)違 法 犯罪和醫(yī)鬧行為的高壓態(tài)勢已基本形成 。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 從 2013年開始，國家衛(wèi)計委等 15個部門聯(lián)合開展了維護醫(yī)療秩序、打擊涉醫(yī)違法犯罪的專項行動；2014年 3月公安部出臺公安機關維護醫(yī)療機構診 療 秩序 6條措施 ； 2014年 4月 國家五 部委出臺關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見規(guī)定對 6類行為予以嚴懲； 醫(yī)療糾紛的防范與處理 2015年刑 法 的修正案已把醫(yī)鬧入刑； 2016年 3月 30日國家四部委出臺關于進一步做好維護醫(yī)療秩序工作的通知， 國家衛(wèi)計委 自 2014年開始，深入推進“ 平安醫(yī)院 ” 建設 ，建立起“三調解一 保險 ”的長效機制，把醫(yī)療糾紛的處理已逐步納入到 法制化的軌道。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 二是單位層面 ： 比如醫(yī)療設備的不斷更新、醫(yī)療技術 水平 的提高 、醫(yī)務人員法律意識 的不斷增強等 。 （三）是醫(yī)療糾紛的分類 醫(yī)療糾紛的防范與處理 二 鄉(xiāng)村醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的主要原因及特點 鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國 8億農(nóng)民的健康守護者，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療糾紛的發(fā)生已成為不容忽視的重要問題，村級醫(yī)療機構作為農(nóng)村三級預防網(wǎng)的最底層。在農(nóng)村防病治病中占據(jù)著重要的 作用 ， 醫(yī)療糾紛的防范與處理 雖然在衛(wèi)生室中較少發(fā)生醫(yī)療糾紛，但媒體對于村衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛的報道在不斷的增加。醫(yī)療糾紛由城市醫(yī)院已經(jīng)開始向農(nóng)村蔓延，已經(jīng)嚴重影響到衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展 ， 影響到社會的和諧穩(wěn)定，影響到新醫(yī)改的推進 。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 產(chǎn)生鄉(xiāng)村醫(yī)患糾紛的原因及特點 主要 有以下幾個方面 非法行醫(yī)的現(xiàn)象存在 根據(jù)湖北省醫(yī)療機構管理實施辦法第三十條及三十三條規(guī)定：醫(yī)療機構無消毒設備及護士以上職稱人員的不得開展注射輸液業(yè)務，并應設有專（兼）職藥劑專業(yè)人員 。 絕大多數(shù)的村衛(wèi)生室 并 未配備執(zhí)業(yè)護士和執(zhí)業(yè)藥師，仍從事輸液業(yè)務及藥品配備使用，另外，可能有少部分以中醫(yī)資格注冊的醫(yī)生從事西醫(yī)的診療活動，還有一種情況，注冊在一個村衛(wèi)生室人員分開單干形成 “ 一村多室 ” 的現(xiàn)象，這可導致醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)許可不合法。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療知識還比較欠缺 。 大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生為中專學歷，只有少數(shù)受過高等醫(yī)學教育，特別是大齡鄉(xiāng)醫(yī)有的未受過正規(guī)醫(yī)學教育。年齡大的主要憑自已多年的從醫(yī)經(jīng)驗，年輕的同志缺乏新知識的系統(tǒng)培訓和學習。由于鄉(xiāng)醫(yī)肩負著診療、預防、保健及其他公共衛(wèi)生服務 ， 很少有時間出去進修或系統(tǒng)脫產(chǎn)學習，針對一些疾病的早期表現(xiàn)缺乏警覺，致使判斷失準，同時對一些醫(yī)療操作規(guī)范知識也存在一定的欠缺。一旦發(fā)生糾紛往往出乎意外，家屬難以接受。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 村衛(wèi)生室設備簡陋，醫(yī)療文書的書寫的缺如或不正規(guī)。 村衛(wèi)生室大多為自負盈虧的狀態(tài)，不愿花更多的成本來改善醫(yī)療環(huán)境，其中以診療室為甚。很多診療室與其它室尚未分離，診療室的消毒器械配備不足， 有的就是擺設，基本的急救藥品 、 器械配備不完善，有的還處在“三大件”時期， 面對突發(fā)事件往往束手無策，增大了醫(yī)療風險。在日常的診療活動中，大多數(shù)衛(wèi)生室尚未按要求建立門診日志和書寫處方，更不用說門診病歷，如果一旦發(fā)生糾紛，無法提供有利的證據(jù)。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 不合理用藥的現(xiàn)象普遍存在 根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例第 28條規(guī)定：鄉(xiāng)村醫(yī)生應當在鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄的范圍內用藥 .。 當前在村生室濫用抗生素的情況非常普遍。村醫(yī)在為村民診療時 ， 大量采用輸液方式，村衛(wèi)生室使用抗生素時較為不規(guī)范，有時多種藥物聯(lián)合應用 會 增加藥物的副作用和過敏反應 。 此外，很多鄉(xiāng)醫(yī)經(jīng)常到患者家中為其輸液，輸液后經(jīng)常不認真觀察是否有不良反應，或立即就離去， 這在一定程度上增加了輸液引起的風險。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 存在一些不規(guī)范的執(zhí)業(yè)行為 鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例第 26條規(guī)定：鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動中 ， 不得重復使用一次性醫(yī)療器械和衛(wèi)生材料，對使用過一次性醫(yī)療器械和衛(wèi)生材料，應當按照規(guī)定處理。在實際工作中很多鄉(xiāng)村醫(yī)生對醫(yī)療廢棄物處臵無記錄，消毒產(chǎn)品超過有效期，處方書寫不規(guī)范等 。 此外，村衛(wèi)生室對藥品進行拆零出售的現(xiàn)象普遍存在，拆零出售本是鄉(xiāng)醫(yī)的一種便民行為，但法律是禁止的 ， 一旦發(fā)生糾紛，鄉(xiāng)醫(yī)往往舉證上處于不利的地位 醫(yī)療糾紛的防范與處理 我國藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范第八十二條和藥品零售企業(yè) 檢查評定標準第 7706項及 8201項規(guī)定：拆零藥品應集中存放于拆零專柜，并保留原包裝的標簽，藥品拆零銷售使用的工具，包裝代應清潔和衛(wèi)生，出售時應在藥袋上寫 明 藥品名，規(guī)格，服法，用量，有效期等內容，但在實際工作中，使用的環(huán)節(jié)上無法做到規(guī)范和標準。這些不規(guī)范的執(zhí)業(yè)行為在客觀上增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生的風險。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 一旦發(fā)生糾紛容易被“要挾 ”。 由于鄉(xiāng)醫(yī)屬“個體性質”，勢單力薄，出事后缺乏有效的“緩沖地帶”，面對患方，有時難以形成均衡的實力對比，加上社會普遍缺乏公平正義， 有關部門本著息事寧人的處事態(tài)度，很多情況下，基層醫(yī)患糾紛容易使鄉(xiāng)醫(yī)成為“冤大頭”和 “ 無辜者 ” ，只能以“人民幣解決”。產(chǎn)生鄉(xiāng)村醫(yī)患糾紛的原因、特點還有很多，比如轉診不及時引發(fā)糾紛，同行之間不團結等因素。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 三 鄉(xiāng)村醫(yī)患糾紛的防范措施及處理 加強法律法規(guī)的學習 針對法律法規(guī)我們必須有所了解和認識， 我們國家現(xiàn)在針對醫(yī)療糾紛的處理已建立了比較完善的法律法規(guī)體系，已基本實現(xiàn)了有法可依，有規(guī)可依 。 比如醫(yī)療事故處理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方管理辦法、護士法、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定、鄉(xiāng)醫(yī)從業(yè)管理條例、侵權責任法等等， 醫(yī)療糾紛的防范與處理 今天就侵權責任法講三點內容，這需要我們掌握與認識： 接推定醫(yī)療機構有過錯。 違反法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章以及其它有關診 療規(guī)范的規(guī)定。 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料 偽造、 篡 改或者銷毀病歷資料 醫(yī)療糾紛的防范與處理 第 55條：規(guī)定了知情同意權不容侵犯 第 61條：對患者的隱私權及病歷管理有保障義務 第 63條：醫(yī)方不得實施過度醫(yī)療 要求我們要合理檢查、合理用藥、合理收費以及做好轉診等。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 3.侵權責任法自 2009年 12月 26日通過實施后醫(yī)療事故處理條例的效力大大降低，構成醫(yī)療事 故，不構成醫(yī)療事故的都適用于此法。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 醫(yī)療事故鑒定與司法鑒定在糾紛中的應用： 司法鑒定對醫(yī)療不利，只注重結果，不注重醫(yī)療過程，缺乏客觀評價。 司法鑒定分 1應醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等。 法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，會參照傷殘等級進行賠償測算。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 賠償測算辦法 ： 一級傷殘 上一年度城鎮(zhèn)居民人均收入 *20年 *100% 十級傷殘 上一年度城鎮(zhèn)居民人均收入 *20年 *10% 醫(yī)療糾紛的防范與處理 規(guī)范醫(yī)療服務行為 ： 1 建立并遵守病歷書寫制度 按照衛(wèi)生部發(fā)布的病歷書寫基本規(guī)范的要求， 做好門診病人及輸液人、觀察病人的病歷書寫。既使在無條件的地方，也應當做好就診登記，詳細記錄病情變化及治療措施。努力做到“看病有登記、用藥有處方、收費有票據(jù)，進藥有憑證，轉診有記錄?！币痪湓捗课秽l(xiāng)醫(yī)要寫的，就是能夠證明自己盡到了自已的職責就行。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 2 建立并遵守急診、急救及轉診制度 根據(jù)鄉(xiāng)醫(yī)從業(yè)管理條例第 27條規(guī)定：鄉(xiāng)醫(yī)應當如實向患者或其家屬介紹病情，對超出一般醫(yī)療服務范圍或限于醫(yī)療條件和技術水平 不 能診治的病人，應及 時轉診，情況緊急不能轉診的，應當先行搶救并及時向有搶救條件的醫(yī)療機構求助。鄉(xiāng)醫(yī)時常會遇到一些起病急、病情危急的患者，鄉(xiāng)醫(yī)必須做到對接診的危重病人采取力所能及的救治措施，不得拒絕急救處理。村醫(yī)除了立即穩(wěn)定其病情和生命體征之外，應及時為患者聯(lián)系轉診以免耽誤重癥患者的最終診療時機 醫(yī)療糾紛的防范與處理 3 建立并遵守合理用藥制度 當前， 在我們的醫(yī)療活動中，藥物濫用很普遍，主要是抗生素、激素、中藥制劑等，偏愛輸液相當嚴重。為了避免減少藥物使用帶來的醫(yī)患糾紛， 要用我們 “ 熟悉的藥 ” ， 就是要求我們在使用藥物時 , 一是 要弄清藥物的適應癥、禁忌癥、不良反應、用法 、 用量等 ， 要嚴格掌握 . 醫(yī)療糾紛的防范與處理 二 是 要特別注意特殊群體，如兒童、孕婦、老年人；還有如今的高血壓、糖尿病病人很多，都要了解清楚 。 藥患糾紛可能成為未來相當長時期內醫(yī)患糾紛的主體。比如：鄉(xiāng)醫(yī)考慮病人為“急性心肌梗 死 ” ，問怎么救治？接診第一時間 首先應 給予患者“阿司匹林”嚼服 4 按規(guī)定進購藥品和醫(yī)療器械 5 加強醫(yī)療核心制度落實 醫(yī)療糾紛的防范與處理 （三） 不斷提升自已的業(yè)務水平， 做到“量力而行” 。 治 該 治 的病是鄉(xiāng)醫(yī)避免醫(yī)患糾紛一 條 極其重要的原 則 。按國家對村衛(wèi)生室的職能界定 ， 基層醫(yī)療機構只承擔 “ 基本醫(yī)療任務，只負責 治 療自己和自已單位能 治 療的一般病 、 常見病 、 多發(fā)病 ， 對危重病人有緊急救治義務 ” 。因此鄉(xiāng)醫(yī)必須注意篩選疾病和病人，量力而行，盡力而為， 治 該 治 的病， 治 該 治 的人的病。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 （ 四 ） 積極打造人脈資源，努力營造良好的外界環(huán)境 。 1. 同行之間要相互尊重，不要貶低別人，吹 噓 自已 2. 多與上級醫(yī)院的醫(yī)生打交道、交朋友，對自已的行醫(yī)有一定的幫助。 醫(yī)療糾紛的防范與處理 3. 搞好街鎮(zhèn)、村干部的關系，別拿“村長不當干部” 街鎮(zhèn)村干部有著豐富的農(nóng)村工作經(jīng)驗， 在當?shù)卮蠖嘤休^高的威望，他們處理糾紛往往有獨到的方法而且很有效，平時一定要尊重街鎮(zhèn)村干部，不要等到出了事再求神。，正所謂“平時不燒香，急來抱佛腳” 肯定不算好 . 醫(yī)療糾紛的防范與處理 到底如何提高鄉(xiāng)醫(yī)的糾紛防范與處理能力， 是當前基層 醫(yī)療 管理工作 中 面臨的一個不容忽視的新課題，為了更好地防范鄉(xiāng)村醫(yī)療糾紛的發(fā)生，尋求科學合理的處理辦法，保障醫(yī)