關(guān)節(jié)痛臨床鑒別_ppt課件

關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷,山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院風(fēng)濕免疫科研究生 李作強(qiáng),詢問病史,全身性或是局限性問題? 什么關(guān)節(jié)和什么結(jié)構(gòu)受累？ 關(guān)節(jié)受累以什么形式和什么規(guī)律出現(xiàn)？ 關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展速度的快慢及嚴(yán)重性 自限性：每次發(fā)作時間的長短 游走性：受累關(guān)節(jié)已平穩(wěn)突然有另一正常關(guān)節(jié)發(fā)作 進(jìn)行性（附加性）：某一關(guān)節(jié)還在受累時另又有關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化。,（一）關(guān)節(jié)痛,（1）起病特點與發(fā)展過程: RA：起病緩慢與迅速畸形的惡性進(jìn)展均為少數(shù)； 大部分處于亞急性狀態(tài) 原發(fā)性O(shè)A：隱襲起病、緩慢進(jìn)展 痛風(fēng)（gout）：起病急驟，關(guān)節(jié)腫痛24hrs達(dá)高峰,（2）持續(xù)時間與演變： RA：關(guān)節(jié)晨僵，腫痛時間至少6周，隨后出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)損傷；輕者滑膜肥厚；重者關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直。 原發(fā)性O(shè)A：初期可能無癥狀或僅有輕微不適感；不知不覺中產(chǎn)生粗大骨性結(jié)節(jié)或者畸形，此時關(guān)節(jié)痛可能加重，也可能無改變。 痛風(fēng)（gout）：多于2周以內(nèi)發(fā)作關(guān)節(jié)完全可以恢復(fù)正常；也可能在數(shù)月，數(shù)年后間歇發(fā)作，越來越頻繁，癥狀越來越重，大多病例侵犯的關(guān)節(jié)越來越多，最終成為永久性慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和病殘。 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）：無論癥狀持續(xù)長短，最終完全恢復(fù)，一般無關(guān)節(jié)和骨質(zhì)破壞，不留后遺癥。,（3）痛的性質(zhì)及與活動的關(guān)系： RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢關(guān)節(jié)游走性發(fā)作，有時活動后癥狀減輕。 原發(fā)性O(shè)A：疼痛輕，多于活動（久站、走路多）后疼痛加劇。 痛風(fēng)（gout）：疼痛劇烈難忍。,（4）痛的部位： 對稱性或非對稱性？大關(guān)節(jié)或小關(guān)節(jié)？多關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)？是否牽扯到脊柱中軸？ 1）多關(guān)節(jié)受累： RA：侵犯任何動關(guān)節(jié)，最多為手腕，MCP，PIP等小關(guān)節(jié)，對稱性，除頸12（寰樞椎）外很少侵犯脊柱。 自身免疫性疾?。憾加嘘P(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)（大小關(guān)節(jié)均可）除進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥（PSS）外多為非侵蝕性，非畸形性。 原發(fā)性O(shè)A：全身大小關(guān)節(jié)，更多DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)，第一跖趾關(guān)節(jié)及一側(cè)或雙側(cè)的膝、髖關(guān)節(jié)。,（5）疼痛是否影響關(guān)節(jié)的附屬結(jié)構(gòu)（肌腱、韌帶、滑囊） RA：“腘窩囊腫（Baker囊腫）” ，“假性血栓性靜脈炎” AS：附著點炎（踝及跟部肌腱受累） 痛風(fēng)（gout）：單側(cè)肩的腱炎 PsA：臘腸指（屈肌腱與關(guān)節(jié)同時受累） 淋球菌皮肌炎綜合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常見 結(jié)核引起腱炎,（6）疼痛是否伴隨全身其他部位的癥狀 OA：一般無全身癥狀 RA：除關(guān)節(jié)癥狀外，還有發(fā)熱，乏力，肌肉等附屬器官的損傷（大小魚際、骨間肌萎縮） PM/DM：頸肌，肩帶肌，髖帶肌的疼痛，無力與萎縮 纖維性肌痛綜合征（FS）：全身性疼痛，壓痛點及壓抑 SLE：皮疹，紅斑，脫發(fā)和粘膜病變 SS：口干，眼干 SSc：皮膚的水腫和硬化 Bechet（BD白塞病）：口腔潰瘍，陰部潰瘍及下肢結(jié)節(jié)紅斑 PsA：特有的銀屑樣皮疹 Reiter（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）：尿道炎開始，繼而虹膜炎和結(jié)膜炎等眼部表現(xiàn) 腸病性關(guān)節(jié)炎：常伴有潰瘍性結(jié)腸炎與克隆氏病,（7）關(guān)節(jié)病起病年齡，性別及過去史、遺傳史 RA：3050歲的中年人，男：女1：34 AS：起病于青年人，多發(fā)于男性 顳動脈炎、假性痛風(fēng)：50歲以后 痛風(fēng)：35歲以上，95為男性 SLE：男：女1：9，幾乎均發(fā)生在生育年齡婦女 化膿性關(guān)節(jié)炎：多為幼兒或老人，并常伴有嚴(yán)重疾病或用過皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，也可發(fā)生在RA或其他慢性風(fēng)濕病的基礎(chǔ)上 病史：痢疾、腸炎、銀屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、結(jié)膜炎、病毒性乙型肝炎 遺傳背景： HLA-DR4(RA) HLA-B27(AS) HLA-B5(Bechets),（二）晨僵,對判斷關(guān)節(jié)炎、肌炎、滑囊炎價值較大，并可估量炎癥的活動性，嚴(yán)重性，要同時注意晨僵的強(qiáng)度及時間的長短。晨起病變關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間僵硬，如膠著樣，在適當(dāng)活動后逐漸減輕稱為晨僵。 出現(xiàn)晨僵是由于在睡眠或活動減少時，受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而致關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適。隨著肌肉的收縮，滲液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵便隨之緩解。 RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更長 OA：幾分鐘或幾秒 ReA（反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）：微乎其微,RA典型的早期癥狀是： 近端指間關(guān)節(jié)（PIP）因腫脹（滑膜炎）產(chǎn)生的梭形外觀（黃色箭頭所示），常伴有掌指關(guān)節(jié)（MCP）對稱形腫脹，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）很少受累（白色箭頭所示）。,典型RA手的PIP梭形腫脹（滑膜炎）,晚期RA手“之”字變形,此圖顯示RA手的MCP的尺側(cè)偏斜并梭形腫大PIP、MCP、腕三組關(guān)節(jié)的同時病變。,晚期RA手天鵝頸畸形,遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)過伸（由于手指肌腱受損拉扯）。,晚期RA手紐扣花畸形,近端指間關(guān)節(jié)屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸（由于手指肌腱受損拉扯）,RA足、血管炎,RA足部受損常見，甚至可早于手和腕的病變，并可單獨出現(xiàn)，跖趾關(guān)節(jié)（MTP）的滑膜炎最常見，MTP的腫脹、半脫位造成足趾兩側(cè)擠壓痛、跖骨頭半脫位至拇趾外翻。 RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一為類風(fēng)濕血管炎，由于淋巴細(xì)胞浸潤、內(nèi)膜增生和纖維化缺血性或血栓性病變，常出現(xiàn)在HLA-DR4（+）、RF高滴度的病人，皮膚血管炎常表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象及潰瘍、壞死。 此圖顯示：RA足趾關(guān)節(jié)造成的拇趾外翻（黃色箭頭所指）及足趾屈曲畸形。小腿及踝部有RA血管炎后的潰瘍（白色箭頭所指）。,RA血管炎,大多數(shù)病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，以此可以與SLE的血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等相鑒別。 臨床表現(xiàn)為皮膚血管炎損害， 局限性可觸及紫癜，軀干非特異紅斑， 血管梗塞， 大皰和潰瘍，20%患者發(fā)生指(趾)壞疽。甲皺襞發(fā)生毛細(xì)血管擴(kuò)張、梗塞性丘疹和結(jié)節(jié)。組織病理表現(xiàn)白細(xì)胞碎裂性血管炎，亦可見淋巴細(xì)胞性壞死血管炎。侵犯血管不同，病情輕重不一。重者侵及中小動脈，有廣泛的系統(tǒng)性損害。全身癥狀和體征有中度發(fā)熱，乏力，肌痛，關(guān)節(jié)痛，腹痛和(或)胃腸道出血，胸膜炎或肺浸潤，心包炎，輕度蛋白尿和血尿，視網(wǎng)膜出血以及中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累。 治療一般用水楊酸鹽或抗瘧藥如羥氯喹。氨苯砜可能有效。重癥者可用皮質(zhì)類固醇、硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。,類風(fēng)濕結(jié)節(jié),類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的形成是RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織和含有IGG的免疫復(fù)合物的無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，周圍是成纖維細(xì)胞，外周浸潤著單核、淋巴及漿細(xì)胞，形成典型的肉芽組織。 出現(xiàn)在15%25%的RA患者中，往往與高滴度的和RFHLA-DR4（+）相關(guān)。 大體上類風(fēng)濕結(jié)節(jié)易發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處的皮下，有的緊貼骨膜，大小約數(shù)毫米至數(shù)厘米，圓或卵圓形，質(zhì)地硬。,幼年慢性關(guān)節(jié)炎（JCA）,幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（JRA）是小兒時期一種常見的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)炎為其主要特點，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，包括關(guān)節(jié)、皮、肌、肝、脾、淋巴結(jié)。年齡較小的患兒往往先有持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，其全身癥狀較關(guān)節(jié)癥狀更為顯著。年長兒或成年患者較多限于關(guān)節(jié)癥狀。本病臨床表現(xiàn)差異較大，可分為不同類型，故命名眾多，如Still?。?897），幼年類風(fēng)濕病反復(fù)高熱型，幼年慢性關(guān)節(jié)炎（JCA），幼年類風(fēng)濕病及幼年型關(guān)節(jié)炎（JA）等。 此圖顯示幼年慢性關(guān)節(jié)炎（JCA）的多關(guān)節(jié)炎型，上下肢損傷部位多于5個。,骨性關(guān)節(jié)炎（OA）,骨性關(guān)節(jié)炎又名退行性關(guān)節(jié)病，增生性骨關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”、“膝痹”范疇。 本病的發(fā)生率隨年齡的增高而增多，是一個常見的老年人的關(guān)節(jié)病。 關(guān)節(jié)改變主要是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動不利。X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平。關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。,原發(fā)性O(shè)A手部的典型表現(xiàn)是Heberden結(jié)節(jié)，即在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背面或內(nèi)側(cè)出現(xiàn)的骨性肥大，近似圓形，質(zhì)地較硬。據(jù)認(rèn)為與遺傳有關(guān)，多見于女性。若出現(xiàn)在近端指間關(guān)節(jié)的相應(yīng)部位稱為Bouchard結(jié)節(jié)。 此圖顯示OA患者手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）的多個Heberden結(jié)節(jié)（箭頭所示）。,痛風(fēng)(gout),痛風(fēng)（gout）是由于人體內(nèi)嘌呤的物質(zhì)的新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過高時，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起的反復(fù)發(fā)作性炎性疾病。它是由于單鈉尿酸鹽（MSU）結(jié)晶或尿酸在細(xì)胞外液處于超飽和狀態(tài)形成的。 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)大致可分為4類： 1、無癥狀高尿酸血癥 2、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 3、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石形成 4、痛風(fēng)性腎病 患者可表現(xiàn)為其中一類，也可以同時存在或先后出現(xiàn)其中的幾類。,高尿酸血癥 男性：416mol/L (7.0mg/dl) 女性：357mol/L(6.0mg/dl),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,80%的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作有誘發(fā)因素。近三分之二的患者拇趾的跖趾關(guān)節(jié)受累，局部出現(xiàn)急性紅腫熱痛及活動受限，其次為跗跖關(guān)節(jié)、踝和足跟。癥狀多在午夜出現(xiàn)，來勢較急，進(jìn)展迅速，疼痛在數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰，患者往往因疼痛而難以入眠，甚至不能忍受被單覆蓋或周圍震動。體檢可見關(guān)節(jié)局部腫脹潮紅發(fā)亮，皮溫增高及活動受限。 此圖顯示急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的雙足拇趾與足背的紅腫。,6070首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液。最終造成關(guān)節(jié)畸形。 圖為關(guān)節(jié)腔積液鏡檢所見的尿酸鈉結(jié)晶及滑液中加肝素后，離心沉淀取沉淀物鏡檢。,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,此圖顯示雙足的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎拇趾的跖趾關(guān)節(jié)及足背受累（箭頭所示）。,在慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期常伴有痛風(fēng)石的形成。痛風(fēng)石即淡黃色或白色的皮下結(jié)節(jié)，類圓形，質(zhì)地或硬或軟，可單個出現(xiàn)，也可多個同時出現(xiàn)或融合。第一跖趾、指、肘、膝、腕關(guān)節(jié)伸面為常見的好發(fā)部位，出現(xiàn)在外耳的耳輪及對耳輪的痛風(fēng)石具有特征性。,高尿酸血癥對腎臟的損害,慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。 急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。 尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）,銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種伴銀屑?。ㄅＦぐ_）的慢性、炎性關(guān)節(jié)病。它具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病兩者的特點，在伴有對稱性多關(guān)節(jié)炎的患者中以女性為主，而在伴有脊柱病變的患者中以男性為主。 該病臨床表現(xiàn)多樣，包括單關(guān)節(jié)炎、不對稱的少關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎，以及與RA相似的對稱性多關(guān)節(jié)炎，也可單獨發(fā)生脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變或與周圍關(guān)節(jié)合并發(fā)生。指、趾甲受累是本病的特點。 關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)在銀屑病之后（68%）、之前（20%）或同時出現(xiàn)（10%）。關(guān)節(jié)炎活動程度與皮損嚴(yán)重程度一致。 銀屑病皮損好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤以肘、膝伸面多見，也可發(fā)生于胸腹及背部。 皮膚病變?yōu)榧t色丘疹，逐漸融合成片狀，表面覆蓋以多層銀白色鱗屑，去除鱗屑露出發(fā)亮的薄膜，揭去薄膜可見點狀出血，即Auspits征。,AS+PsA駝背（側(cè)面觀）,銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）臨床表現(xiàn)類似強(qiáng)直性脊柱炎（AS），但脊柱和骶髂關(guān)節(jié)病變常不對稱，后背和胸廓的癥狀也可很輕。 圖中此患者是患有AS多年后又患PsA，雪上加霜，脊柱炎癥狀特別嚴(yán)重。,PsA遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累的少關(guān)節(jié)炎型,PsA患者關(guān)節(jié)受累最常見的類型為不對稱的少關(guān)節(jié)炎或單關(guān)節(jié)炎，多發(fā)生在銀屑病之后，尤以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為主，具有特征性。受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、晨僵和疼痛、手指可成臘腸樣。,SLE的面部紅斑,雙側(cè)頰部紅斑可發(fā)展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑，對本病有診斷意義。頰部紅斑愈合后可留有色素沉著斑，但不留瘢痕。,SLE的盤狀紅斑,盤狀紅斑位于暴露區(qū)域（面部、耳、頸部、前胸等），呈紅色圓形、環(huán)形或不規(guī)則形丘疹，愈合后可留有色素沉著的瘢痕，瘢痕的中心常有萎縮。 盤狀紅斑的出現(xiàn)與SLE患者的并請有關(guān)，伴有盤狀紅斑的SLE患者，病情常較輕，腎臟受累少見，預(yù)后較不伴有盤狀紅斑的患者為好。,SLE手掌部十指遠(yuǎn)端及大小魚際肌的皮膚深部血管炎,SLE雙上肢斑丘疹 亞急性皮膚型SLE（ScLE），為暴露部位的鱗屑樣紅斑或環(huán)形紅斑，非固定性，時輕時重，痊愈后可留有色素沉著或毛細(xì)血管擴(kuò)張，一般不留瘢痕，50%ScLE伴SLE。,猖獗齲,在干燥綜合征中，50%以上患者出現(xiàn)猖獗齲，表現(xiàn)為牙齒變黑，小塊或片狀脫落，最終只留殘根。,腮腺腫,舌受累,在干燥綜合征中，40%患者出現(xiàn)腮腺和（或）頜下腺一過性或慢性、復(fù)發(fā)性腫大、一側(cè)或雙側(cè)腫大、發(fā)作時可有疼痛及壓痛。左圖顯示口干燥征患者的腮腺腫大（箭頭所示）。,左下圖顯示口干燥征的舌受累：舌面光滑，干裂，無津，可有潰瘍。,干燥性角結(jié)膜炎（KCS） 眼干燥征即干燥性角結(jié)膜炎： 淚腺分泌減少，導(dǎo)致眼干癥、異物感、淚少、眼紅、畏光、眼易疲勞、視力下降、嚴(yán)重者哭時無淚。此圖顯示干燥性角結(jié)膜炎,Schirmer試驗,檢查眼干燥征的Schirmer試驗（濾紙試驗），5分鐘濾紙濕潤長度小于5mm為異常。,SS的高球蛋白血癥紫癜（下肢）,干燥綜合征（SS）是一以侵犯口、眼為主的外分泌腺體病，又是一種全身性慢性炎癥性自身免疫病。在皮膚黏膜表現(xiàn)中最具特征的是：紫癜樣皮疹，也稱高球蛋白血癥引起的非血小板減少性紫癜，多為下肢的米粒大小的出血性皮疹，自行消退后留有色素沉著。 此圖顯示下肢的高球蛋白血癥紫癜，見于1/3的SS患者。,SS頸背腰的高球蛋白血癥紫癜伴脫色素,此圖為干燥綜合征的高球蛋白血癥紫癜，有皮膚色素沉著，以頸、腰部明顯，并有脫色素。,晚期系統(tǒng)性硬化癥（SSc） “玩具臉”面容 在SSc患者，尤其進(jìn)入硬化期和萎縮期時面部的表現(xiàn)越來越明顯，面部緊繃、活動受限，呈無表情狀，嘴唇變薄，僵硬縮攏，口周出現(xiàn)放射狀溝紋，張口受限、鼻翼萎縮、鼻孔狹窄、鼻端變尖。 晚期SSc的口縮小 患者口不能張大，只能容下一橫指。,第一期為水腫期（早期）： 可有手指（足趾）、手（足）背或上臂、面部、軀干部等部位皮膚水腫，壓之無凹陷，也可表現(xiàn)為紅斑和瘙癢。圖中手指及手臂皮膚呈蠟樣有色素沉著。 第二期為硬化期（纖維化期）： 手、足、面、軀干 等部位的皮膚增厚、變硬、發(fā)亮、繃緊，不容易捏起，這種皮膚病變可持續(xù)13年或更長。圖示手指腫脹、皮膚蠟樣、手指硬化，手背皮膚色素減退。 第三期為萎縮