乳腺癌外科發(fā)展趨勢.ppt

乳腺外科發(fā)展趨勢,民權縣人民醫(yī)院許從甫,.,引言,乳腺癌發(fā)病率 歐美國家高踞榜首 發(fā)展中國家日趨升高 占全部女性惡性腫瘤的23%,Global Cancer Statistics, 2002. D. Max Parkin. CA Cancer J Clin, 2005,Per 100,000,引言,上海市乳腺癌發(fā)病率,引言,乳腺癌治療模式,外科治療 放療 化療 內分泌治療 生物靶向治療 其他,綜合治療,引言,“Radical” Meyer.1891 Halsted.1894,“Extended” Margottini.1949 Urban.1951,“Modified” Patey.1949 Auchincloss.1951,“Conservative” Veronesi.1973 Atkin&Hayward.1977,“Sentinel node biopsy” DavidKrag.1992,乳腺癌外科發(fā)展歷程,引言,乳腺外科的發(fā)展趨勢 提倡“保守手術”模式 術式改良及個體化應用 與新興影像技術的結合 “綜合化”理念,：倡導改善生活質量的保守手術（Conservative surgery）,保證治療,改善生活質量,保乳手術 （Breast-conserving surgery）,前哨淋巴結活檢 （SLNB）,保乳手術,保乳治療模式人性化治療典范,原發(fā)腫瘤的切除 腋淋巴結評價和清掃 輔助放、化療，內分泌治療,保乳手術,乳腺鉬靶普查 保乳術開展率 歐美：達50%， 日本：40% 中國：三甲醫(yī)院10%-30%,鉬靶 鈣化灶DCIS,鉬靶異常檢出的惡性病灶,80%-90%鈣化灶,原位癌,浸潤性癌,保乳手術臨床試驗,2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年隨訪,Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005,*單純腫塊切除，不加輔助放療,保乳手術術后復發(fā),復發(fā)類型 真正復發(fā) 35年內 第二原發(fā) 1015年 彌散性和炎性,Tara L. Am J Surg, 2004,保乳手術術后復發(fā),620年局部復發(fā)率：3%22% 挽救治療 全乳切除 再造 再次保乳,探索階段,保乳手術上海經驗(1),1995 - 2002 cT1/2, cN0 N = 234 結果 (中位FU = 28.3月) 局部復發(fā): 3 (1.3%) 遠處轉移: 8 (3.4%) 5年DFS : 87.9% 5年OS: 96.7%,Fan J. Chinese J Cancer Res, 2005,保乳手術上經驗(2),共識保乳手術的適應征和禁忌 患者主觀要求 主要針對早期腫瘤(T1-T2) 不同象限的多個病灶不適合保乳 術前鉬靶顯示彌散的提示惡性的微小鈣化灶不適合保乳 妊娠和有患側乳房放療史者不適合保乳 ,保乳手術本院經驗(3),本院遵循的部分不宜保乳的條件 腫塊3cm 腫塊近乳頭乳暈(3cm) 乳頭Pagets病 部分DCIS(VNPI評分89) 小葉成分為主的癌以及小葉原位癌 患者顧忌 腋窩淋巴結陽性,前哨淋巴結活檢(SLNB),替代腋淋巴結清掃？,傳統(tǒng)腋窩淋巴結清掃,病理分期,判斷預后,治療作用,指導治療,治療意義下降,并發(fā)癥顯著,SLNB臨床試驗,SLNBALND vs. SLNBSLN(+)時ALND Veronesi等(2003) N=516，T0-1 假陰性率8.8%，陰性預測值 95.4%， SLNB并發(fā)癥更少 腋窩復發(fā)率和生存率相似 NSABP B-32 N=5611，設計相似 成功率 97.1%，假陰性率9.7%,SLNB地位,但缺乏長期結果,SLNB,ALND,ALN(-),SLNB本院經驗(1),同位素示蹤劑藍色染料：檢出率95 假陰性率15 一項評估SLNB的前瞻性臨床研究,主要目的 比較手術并發(fā)癥和生活質量 次要目的 比較腋窩復發(fā)率、DFS等,SLNB本院經驗(2),對照組,300例T1-2N0,隨機化,研究組,ALND,隨訪,SLN,Mast. Lump.,+SLNB,Mast. Lump.,+ALND,SLN,：對術式改良的積極探索和有效實施,技術層面的改進 個體化實施 個體化的手術指征 修復手術,最佳的局控,最佳的外觀,（一）：保乳手術,爭議 1：原發(fā)性小葉癌或合并小葉癌 病灶彌散，雙側癌傾向 2：切緣 邊緣切除多少正常組織？切取多少次？ 陰性切緣？本院以5mm為界 3：廣泛的導管內癌成分(EIC) 5年LRR： EIC() 15，EIC(-) 1 保證切緣陰性可達到較好局控率,（一）：保乳手術,爭議 4：年齡 年輕患者術后復發(fā)率高 年輕患者的長期OS少有報道 5：乳頭Pagets病 術后并發(fā)癥相對禁忌。 小樣本前瞻性研究：無生存率影響,（一）：保乳手術,新發(fā)展 乳腺MRI：評估、隨訪 BRCA基因突變患者：復發(fā)率爭議、易感性 新輔助治療：為保乳和手術提供可能,（二） SLNB,技術探索和革新,藍色染料,放射性核素,檢 出,檢 測,冰凍切片,印片細胞學,微轉移檢測及意義,連續(xù)切片,HE染色,免疫組化,其他分子生物學方法,術中切片,本院經驗 101例SLNB術中印片細胞學評估 敏感度 92.9% 特異度 98.6% 陽性預測值 96.3% 陰性預測值 97.3% 準確性 97.0%,（二） SLNB,（二） SLNB,新問題 體檢LN腫大轉移？ 2 SLN陽性(包括微轉移)患者必須腋清掃？ 相關臨床試驗： ACOSOG-Z0011 IBCSG-23-01,（三）乳房再造,補充地位 特殊價值,考察再造的標準 1 不干擾治療和預后 2 達到美容效果,（三）乳房再造,一期優(yōu)于二期 節(jié)省時間 提高安全 降低花費 減輕心理障礙 保留皮膚的全乳切除(SSM)的優(yōu)勢。 首選自體組織 帶蒂/游離TRAM 腹壁下動脈穿支(DIEP)皮瓣 背闊肌肌皮瓣再造 其他,（三）乳房再造,，,保留皮膚的全乳切除(Skin-Sparing Mastectomy SSM),自然，神經末梢，局部復發(fā)率相似,保留乳頭的全乳切除(Nipple-Sparing Mastectomy NSM) 存在爭議,（三）乳房再造,保留皮膚的全乳切除(SSM),（三）乳房再造,本院經驗 早期患者 不適合保乳的DCIS (VNPI 8-9) 乳頭Pagets病 再造意愿 對期和局部復發(fā)病人需審慎,（三）乳房再造,本院經驗,20002005 不適合保乳 一期再造 N = 74,狄根紅 等. 中國癌癥雜志，2006,（三）乳房再造,本院經驗,平均隨訪15.2月，3例(4.1%)局部或區(qū)域復發(fā)，2例遠處轉移 再造效果的評價,狄根紅 等. 中國癌癥雜志，2006,：外科與新興影像學技術的結合,應用方向,乳腺MRI,鉬靶 B超 MRI 目前敏感性和特異性最高 不能取代鉬靶篩查 高危人群的檢測 精準定位和定量 3維立體重建,影像學引導的活檢,細針定位的乳腺活檢 乳腺微創(chuàng)活檢技術 Mammotone,影像學引導系統(tǒng) X線立體定位 B超引導 MRI引導,X線立體定位空芯針活檢,本院經驗 1999.11- 2002.2 70例患者 71個病灶 主要為BI-RADS 4 結果 敏感性 92 特異性 100 血腫比例高，但無需處理,柳光宇 等. 腫瘤, 2004,影像學引導的微創(chuàng)手術,當前，乳腺微創(chuàng)活檢更多是一種診斷性手術，隨著保乳技術和觀念的深入發(fā)展，影像學引導的乳腺微創(chuàng)手術必然是一個值得關注的方向。,微創(chuàng)活檢技術,微創(chuàng)手術,良性腫塊,惡性病灶,科學性？ 可行性？,科學 美容 可行,：聯合輔助治療的綜合化理念,乳腺癌一開始就是一種全身性的疾病 Bernard Fisher,化療和內分泌治療,輔助治療(2005年EBCTCG的Meta分析),23,17,40,17,32,13,卵巢去勢對ER,5年TAM對ER,聯合化療,100,50,危險度,復發(fā)危險度,死亡危險度,浸潤性乳腺癌的輔助化療,接受化療優(yōu)于不化療 聯合化療優(yōu)于單藥化療,EBCTCG Lancet 2005,化療藥物及方案的發(fā)展,非蒽環(huán)類的聯合化療 CMF, CMFVP 蒽環(huán)類聯合化療 聯合方案: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF 序貫和替代 (Milan A & B) 劑量強度,劑量密度, HDCT 紫杉類(Paclitaxel/Docetaxel) 續(xù)貫: A P C or AC P/D,FEC D 聯合: TA, TAC 其他的或生物反應調節(jié)劑 卡培他濱、吉西他濱和去甲長春花堿 生物靶向治療與化療策略結合,1970s,1980s,1990s,2000s,輔助化療的療效差異,含紫杉類以蒽環(huán)類為基礎CMF,post-SABCS 2005,靶向治療,針對HER-2 Herceptin輔助應用,NSABP B-31 (US) (n=1960),HERA (ex-US) (n=5090),NCCTG N9831 (US) (n=3046),BCIRG 006 (global) (n=3222),綜合治療的有利選擇,化療和內分泌治療,新輔助治療使可手術率和保乳率上升,Ian E Smith. BMJ, 2006.,化療和內分泌治療,新輔助治療- 問題和爭議 新輔助治療后保乳的局部復發(fā)率和總生存率如何？ 腫瘤邊界定位和退縮反應都缺乏嚴格的定位技術和統(tǒng)一的測評標準 新輔助治療后腋窩淋巴結降級，SLNB能否取代腋清掃？,放療和手術結合,復發(fā)事件/人年,EBCTCG. Lancet, 2005.,保乳術后放療近70的5年復發(fā)風險 17的15年死亡風險,綜合化理念運用的典范,放療和手術結合,技術改進(部分乳腺照射) 近距離插植放療 適形超分割放療 術中放療,放療和手術結合,術中放療 縮短周期 減少損傷 皮膚、心肺、對側乳腺 2項大規(guī)模臨床研究 ELIOT ELectron Intra Operative Therapy TARGIT TARGeted Intraoperative radio-Therapy,Umberto Veronesi. Lancet 2005.,多學科綜合治療范例,患者數 同側復發(fā) TAM 334 45 放療安慰劑 332 23 放療TAM 334 9,NSABP B-21 (1cm，LN(-)，IDC，保乳術),累計復發(fā)率,年,手術、放療和TAM