課件：顱內(nèi)感染性病變-修改.ppt

南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 盧光明 季學(xué)滿,顱內(nèi)感染性病變,腦組織因有顱骨及三層腦膜的保護，加之又有血腦屏障（BBB）及血腦脊液屏障的保護，所以對各種感染因子有較強的抵抗能力。,當(dāng)以上屏障受損后，通過以下途徑，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染： 血源性播散； 通過脈絡(luò)叢進入； 副鼻竇炎、中耳炎、顱骨骨髓炎 經(jīng)腦膜侵入。,先天性感染：弓形體病、風(fēng)疹、巨細胞包涵體病毒和單純皰疹（TOUCH綜合征）； 后天形感染：細菌性、病毒性、真菌性和寄生蟲性（腦囊蟲病、腦包蟲病、腦血吸蟲病等）。,顱內(nèi)細菌感染,化膿性腦炎和腦膿腫 Pyogenic Encephalitis and Brain Abscess,感染途徑,直接感染：開放性顱腦損傷所致； 鄰近炎癥蔓延：主要繼發(fā)于頭皮及顱骨感染、慢性化膿性中耳炎及膽脂瘤性乳突炎、副鼻竇炎； 血源性感染：身體其他部位感染灶經(jīng)血循環(huán)進入腦內(nèi)。,病 理,急性腦炎期：病菌侵入腦實質(zhì)后，引起局部充血、水腫；炎細胞浸潤、小血管膿毒性靜脈炎或化膿性栓塞，使局部腦組織發(fā)生軟化、壞死、形成多個小的液化區(qū)；,化膿期：多個小的壞死液化區(qū)擴大和互相融合，逐漸生成膿液，形成較大的膿腔。周圍形成薄層炎性肉芽組織，與腦組織無明顯界限，鄰近腦組織水腫嚴重。,膿腫包膜形成期： 感染后1-2周，膿腫外周由于纖維細胞和星形膠質(zhì)細胞增生，逐步形成肉芽組織、纖維組織和膠質(zhì)細胞構(gòu)成包膜； 膿腫壁內(nèi)層為炎癥細胞帶，中層為肉芽牙組織和纖維組織，外層為神經(jīng)膠質(zhì)。,臨床表現(xiàn),患者可有耳鼻、胸腔內(nèi)感染及細菌性心內(nèi)膜炎等病史； 畏寒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐，意識障礙、腦膜刺激征以及相應(yīng)出現(xiàn)腦局灶病變的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征； 腦脊液壓力正常或稍升高，白細胞總數(shù)達20109/L以上，以中性多形核為主，蛋白質(zhì)增高，糖及氧化物降低。,CT表現(xiàn),急性腦炎期： 平掃呈邊界模糊的低密度區(qū)或不均勻的混合密度影； 占位效應(yīng)明顯； 增強后低密度區(qū)不強化，也可有斑片狀強化。,化膿和膿腫包膜形成期： 平掃呈邊界清晰的圓形或類圓形低密度區(qū)，周邊見等密度或略高密度的環(huán)，外圍仍有水腫區(qū)。 增強后膿腫呈低密度，包膜呈環(huán)狀強化，多個膿腔呈多個相連的環(huán)狀強化； 若膿腫內(nèi)有氣體形成，可見密度更低的氣影和液平面。,腦膿腫,腦膿腫,MRI表現(xiàn),急性局腦炎期：腦皮層或皮髓交界區(qū)局部異常信號，邊緣十分模糊，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。,化膿和膿腫包膜形成期： T1WI：膿腫和周圍腦水腫呈低信號，膿腫壁為等信號； T2WI：膿腫和周圍腦水腫呈高信號，膿腫壁為等或低信號； 增強后膿腫壁明顯環(huán)狀強化，壁上無結(jié)節(jié)。,MRI上腦膿腫有較強的特征性,有高張的圓形膿腫外形； 有明顯的膿腫壁；強化明顯； 膿腫腔內(nèi)多為長T1與長T2信號，如果內(nèi)容物粘稠可接近等信號； 腔、壁、水腫的分界明確。,腦膿腫（平掃）,腦膿腫（增強）,腦膿腫（增強）,腦膿腫（增強）,腦膿腫,鑒別診斷,腦膠質(zhì)瘤：也出現(xiàn)環(huán)形增強環(huán)，但環(huán)一般不規(guī)則，厚薄不均，常有結(jié)節(jié)狀影強化。而膿腫增強均勻而無結(jié)節(jié)。 轉(zhuǎn)移瘤：也可有環(huán)狀增強，一般為多發(fā)病灶，多位于皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)，環(huán)厚且不規(guī)則，有利于區(qū)別。,化膿性腦膜炎 Pyogenic Meningitis,病因病理,常見細菌：腦膜炎雙球菌、流感桿菌和肺炎雙球菌； 細菌感染引起軟腦膜蛛網(wǎng)膜炎癥，可累及室管膜； 急性細菌性腦膜炎基本上為蛛網(wǎng)膜下腔感染；,早期炎性滲出物分布于軟腦膜表面，大多數(shù)沉積于顱底腦池， 后期腦膜增厚粘連引起顱神經(jīng)壓迫和交通性腦積水； 部分合并動脈炎形成小的腦梗塞、靜脈性血栓、硬膜下積膿和腦室積膿。,臨床表現(xiàn),高熱、劇烈頭痛、嘔吐、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡，重者出現(xiàn)昏迷； 可出現(xiàn)視力減退、眼球運動障礙、面神經(jīng)癱瘓、聽力障礙等； 部分患者可發(fā)生腦疝、腦膜刺激征和頸硬； 腦脊液壓力明顯增高，外觀混濁，白細胞增高，涂片和培養(yǎng)可獲得致病菌。,CT表現(xiàn),平掃可無陽性表現(xiàn)，嚴重時可顯示基底池、側(cè)裂池變形、池內(nèi)密度增高； 增強后顯示基底池、側(cè)裂池部分或全部閉塞并顯著強化； 同時發(fā)現(xiàn)合并癥，如腦內(nèi)或腦外膿腫、腦實質(zhì)侵犯和腦積水。,化膿性腦膜炎并室管膜炎,MRI表現(xiàn),平掃很難發(fā)現(xiàn)； 病灶處的腦膜增厚，呈稍長或等T1信號，增強后明顯被強化； 顱底腦膜沿基底池、環(huán)池、側(cè)裂池呈基本對稱性強化； 鄰近病灶的硬腦膜下積液，呈長T1信號，與、T2信號，這是由于腦脊液停滯所致。,晚期腦膜粘連增厚，T1WI上信號減低，但腦積水加??； 如伴有腦炎可見腦實質(zhì)內(nèi)長T1與長T2片狀信號，如出現(xiàn)腦梗死，多為扇形異常信號； 有時可見乳突炎、鼻竇炎等。,化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎,鑒別診斷,要與癌性腦膜炎、硬膜下積液鑒別。,腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移腦膜轉(zhuǎn)移,硬膜下及硬膜外積膿,病因病理,膿液在硬膜下或硬膜外積聚，常與額竇炎、顱骨骨髓炎并存； 早期為炎性滲出物積聚，附近的腦實質(zhì)可有水腫及皮層靜脈血栓形成； 一個月左右積膿周圍形成包膜及毛細血管增生，膿腔逐漸成凸透鏡狀或半月形，可為單側(cè)亦可為雙側(cè)性。,臨床表現(xiàn),好發(fā)部位多見于額區(qū)、頂、顳枕區(qū)； 頭痛、偶有抽搐。,CT表現(xiàn),積膿呈低密度，硬膜外積膿呈凸透鏡，硬膜下積膿呈新月形病灶，貼近顱板； 膿腫壁可強化，內(nèi)容物不強化； 可發(fā)現(xiàn)腦膿腫及繼發(fā)性腦梗死； 可伴有顱板的破壞。,MRI表現(xiàn),積膿在T1WI呈高信號、T2WI呈高信號； 硬膜外積膿呈凸透鏡，硬膜下積膿呈新月形病灶，貼近顱板； 積膿的壁可被強化，內(nèi)容物不強化； 可發(fā)現(xiàn)腦膿腫及繼發(fā)性腦梗死； 積膿與積液在MRI上易于鑒別； 要注意顱板的改變。,硬膜下積膿,平 掃,增 強,顱內(nèi)結(jié)核感染 Intracranial Tuberculosis,病 理,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)核病主要有兩大類型：結(jié)核性腦膜炎；結(jié)核瘤或結(jié)核性膿腫。 結(jié)核菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔，引起增生性腦膜炎，腦脊膜變?yōu)榛鞚岱屎?，以腦基底池和鞍上池為著；,蛛網(wǎng)膜下腔有大量黃色膠樣滲出液，蛛網(wǎng)膜粒發(fā)炎，可引起腦積水； 腦膜血管呈全動脈炎改變可并發(fā)腦梗塞； 腦實質(zhì)和腦室內(nèi)有多發(fā)小干酪樣結(jié)核灶。,結(jié)核瘤常在腦表淺部位，結(jié)核球為黃色結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地較硬，中心為干酪樣壞死及鈣化，結(jié)核瘤周圍明顯水腫； 結(jié)核性膿腫少見，常為多房性，大體病理與化膿性腦膿腫相似。,臨床表現(xiàn),發(fā)熱、頭痛、盜汗，煩躁不安、嘔吐，晚期表現(xiàn)為意識喪失； 顱神經(jīng)受損以面、視、動眼、外展等神經(jīng)較易受累，頸項強直，布氏征、克氏征陽性； 血管病變以及結(jié)核瘤可有局灶性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)或肢體癱瘓、癲癇。,CT表現(xiàn),結(jié)核性腦膜炎： 平掃見蛛網(wǎng)膜下腔，尤以鞍上池和側(cè)裂池變形、增寬，邊緣模糊和密度增高，50%的患者見鞍區(qū)鈣化； 增強后顯示鞍上池和側(cè)裂池顯著強化； 可出現(xiàn)腦水腫、腦積水和腦梗死表現(xiàn)。,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核瘤： 平掃顯示等密度、高密度或混合密度的結(jié)節(jié)，典型結(jié)核球呈環(huán)狀或蛋殼狀鈣化，同時伴有病灶周圍水腫； 增強后結(jié)核球呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀強化，典型者為環(huán)狀強化包繞中心結(jié)節(jié)鈣化或強化，稱為“靶樣征”；,血行播散多發(fā)結(jié)核結(jié)節(jié)平掃不能顯示，增強后見多個圓形結(jié)節(jié)，偶爾結(jié)節(jié)中心有低密度區(qū)。,結(jié)核瘤,結(jié)核瘤,MRI表現(xiàn),結(jié)核性腦膜炎： 好發(fā)生于腦底部，為腦底部軟腦膜和蛛網(wǎng)膜下腔的廣泛滲出和粘連、增厚； T1WI腦基底池信號增高，T2WI信號更高，增強后蛛網(wǎng)膜間隙異常強化； 常引起3種并發(fā)癥：結(jié)核性腦膜腦炎、腦梗塞和交通性腦積水。,結(jié)核性腦膜腦炎：好發(fā)于腦底、丘腦和基底節(jié)附近的腦實質(zhì)，T2WI可見上述部位腦實質(zhì)內(nèi)有斑片狀高信號，其內(nèi)可散在小點片狀的低信號影為干酪性壞死，增強后有邊緣強化。,腦梗塞：好發(fā)在大腦中動脈供血區(qū)，梗塞灶較小，T2WI可見基底節(jié)和額頂葉腦實質(zhì)散布的小片狀高信號影。由于腦基底池的結(jié)核炎癥滲出，易波及中腦導(dǎo)水管引起阻塞，導(dǎo)水管以上腦室擴張積液；增強后導(dǎo)水管內(nèi)可見小條狀強化病灶。,結(jié)核性腦膜炎平掃,結(jié)核性 腦膜炎 （增強）,結(jié)核性腦膜炎平掃,結(jié)核性 腦膜炎 （增強）,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核瘤： 平掃時難以顯示全貌，增強后呈多發(fā)性，位于基底池附近或大腦皮質(zhì)區(qū)，多為結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強化，亦可呈不規(guī)則或串珠樣強化； 結(jié)核瘤可有中心壞死，而外側(cè)的環(huán)壁T1WI呈高信號、T2WI呈低信號；,灶周有明顯的水腫信號； 鈣化在T1WI、T2WI呈低信號； 結(jié)核瘤偶可出血，T1WI呈高信號，T2WI周邊可見環(huán)狀低信號。,腦干結(jié)核瘤,顳葉結(jié)核瘤治療前,顳葉結(jié)核瘤治療后,鑒別診斷,結(jié)核性腦膜炎需與化膿性腦膜炎鑒別，顱底散在鈣化對結(jié)核診斷有重要價值；鞍上池附近的蛛網(wǎng)膜增厚、粘連常提示結(jié)核性腦膜炎可能性大。,鑒別診斷,結(jié)核瘤與轉(zhuǎn)移瘤，早期腦膿腫等較難鑒別。,病毒性腦炎,病因病理,病毒性腦炎為病毒或其毒素所致； 常見的感染源為皰疹病毒、麻疹病毒等； 單純皰疹病毒性腦炎是急性致死性病毒性腦炎中最常見者。,單純皰疹腦炎： 型：經(jīng)口腔粘膜、嗅神經(jīng)、三叉神經(jīng)侵入顱內(nèi)，易引起急性壞死性腦炎，病變以雙顳底面與內(nèi)側(cè)、額葉眶面等部位為主，病變區(qū)廣泛軟化、壞死、出血、神經(jīng)膠質(zhì)脫失并有廣泛水腫，半數(shù)為一側(cè)半球或以一側(cè)半球為主； 型：可致粘膜、皮膚皰疹。,臨床表現(xiàn),常以感冒癥狀發(fā)病，或以口唇粘膜皰疹發(fā)病，繼續(xù)出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)癥狀、昏迷、抽搐等。,CT表現(xiàn),顳葉底或內(nèi)側(cè)面、島葉和額葉低密度灶，常局限于一側(cè)或以一側(cè)為重； 病變區(qū)可明顯強化，以發(fā)病2-4周最清晰，強化形態(tài)可為彌漫性或腦回狀。,病毒性腦炎,MRI表現(xiàn),顳葉底或內(nèi)側(cè)面、島葉呈長T1與長T2信號，有占位效應(yīng)，常局限于一側(cè)或以一側(cè)為重，有時可波及額底；病變遷延后長T1與長T2更清晰； 病變區(qū)可明顯強化，以發(fā)病2-4周最清晰，強化形態(tài)可為彌漫性或腦回狀； 陳舊性病變出現(xiàn)囊變壞死與萎縮。,病毒性腦炎（平掃）,病毒性腦炎（增強）,單純皰疹病毒腦炎,單純皰疹病毒腦炎（增強）,腦炎后遺癥,腦囊蟲病,囊蟲病是最常見的累及腦組織的寄生蟲病; 人體是豬肉絳蟲或有鉤絳蟲的中間宿主，同時也是終宿主。作為中間宿主，囊尾蚴寄生在腦膜（蛛網(wǎng)膜下腔）或腦實質(zhì)內(nèi)。 按受累部位：腦實質(zhì)型、腦室型、腦膜型和混合型。 按病程：活動期、退變期及非活動期。,病因病理,囊尾蚴進入腦內(nèi)形成囊泡和囊腫；囊尾蚴囊腫常為圓形或卵圓形，內(nèi)膜上有一小白色的囊蟲結(jié)節(jié)突起； 當(dāng)蟲體液化時，囊腔內(nèi)為暗褐色混濁液體，內(nèi)含大量蛋白質(zhì)，后期吸收囊腔變小，囊壁增厚； 囊蟲死后常發(fā)生鈣化；,臨床表現(xiàn),隨囊蟲侵入數(shù)目和所在部位不同和病期不同而不同，癥狀極為復(fù)雜多樣； 一般常見癥狀為癲癇發(fā)作； 蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)囊蟲可引起交通性或阻塞性腦積水而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀； 血清和腦脊液的補體結(jié)合試驗可為陽性。,CT表現(xiàn),腦實質(zhì)型： 急性腦炎型：多位于大腦半球，腦白質(zhì)或皮質(zhì)大片狀低密度灶，增強后無強化； 多發(fā)小囊型：多位于皮髓質(zhì)交界區(qū)，呈圓形囊狀，直徑5-10mm；囊壁上內(nèi)可見到點狀的高密度頭節(jié)，增強后囊腫無強化，囊周見輕度水腫；,單發(fā)大囊型：腦內(nèi)圓形、橢圓形或分葉狀低腦脊液樣密度影，邊界清晰；增強后因囊腫周圍增生的纖維組織呈輕度環(huán)狀強化；,多發(fā)結(jié)節(jié)或環(huán)狀強化型：為散在不規(guī)則低密度灶，增強后呈多發(fā)結(jié)節(jié)或環(huán)狀強化； 多發(fā)鈣化型：呈圓形、橢圓形或環(huán)形鈣化灶，無強化和周圍水腫。,腦囊蟲結(jié)節(jié),腦囊蟲病活動期,腦囊蟲病環(huán)狀強化,腦囊蟲病,腦囊蟲病非活動期,腦囊蟲病鈣化,腦室型： 以第四腦室常見，其次第三腦室； CT難以直接顯示囊蟲囊腫，增強后囊壁沒有強化； 間接征象：較大的囊腫可引起腦室局部擴張變形，阻塞第四腦室和第三腦室，產(chǎn)生梗阻性腦積水。,腦膜型：表現(xiàn)為腦外多發(fā)囊腫，囊壁不能顯示，囊內(nèi)液體密度又與腦脊液相似。CT發(fā)現(xiàn)這些囊腫主要是根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔局部顯著擴大，囊腫可以阻塞腦脊液通道，產(chǎn)生交通性腦積水。,MR表現(xiàn),腦實質(zhì)型： 囊尾蚴存活期：腦實質(zhì)呈多發(fā)、大小一致的囊腔，T1WI囊腔為低信號，頭節(jié)為點狀較高信號。T2WI囊腔為高信號，頭節(jié)為點狀低信號影，周圍無水腫；增強后囊壁呈線狀均勻強化，頭節(jié)強化。,退變死亡期：頭節(jié)消失，囊腔周圍腦水腫明顯，增強后囊壁呈較厚的環(huán)狀強化； 晚期：囊腫出現(xiàn)的點狀鈣化，MR顯示不敏感，或僅于T2WI呈略低信號。,腦室型：多見于第四腦室，三腦室次之；囊腫在T1WI呈低信號，T1WI呈高信號，常見不到頭節(jié)；常伴有阻塞性腦積水； 腦膜型：因蛛網(wǎng)膜下腔炎癥滲出，可伴有交通性腦積水，顯示為外側(cè)裂池、環(huán)池、腳間池、四疊體池和橋小腦角池不規(guī)則形增寬；增強后受累腦膜強化明顯。,腦囊蟲病活動期,平 掃,增 強,腦囊蟲病活動期,腦囊蟲病活動期,腦囊蟲病退變期,腦囊蟲病-腦室型,鑒別診斷,單一巨大囊尾蚴囊腫需與蛛網(wǎng)膜囊腫、表皮樣囊腫、腦膿腫鑒別； 多發(fā)囊泡型需與多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性腦腔隙性梗塞鑒別。,后面內(nèi)容直接刪除