慢乙肝抗病毒治療熱點難點特殊患者課件

慢乙肝抗病毒治療的熱點難點 -特殊患者管理,肝硬化 免疫抑制劑治療或化療患者合并HBV感染 HBV / HIV合并感染 孕婦、重癥患者和HBV相關(guān)性腎病,內(nèi) 容,死亡,2%6% HBeAg(+) CHB 8%10% for HBeAg(-) CHB,20%50%,慢性HBV感染,CHB,代償性肝硬化,失代償性肝硬化,肝細胞肝癌,非活動性,1.0%,2%3%,7%8%,20%50%,0.2%,3%5%,60%70%,30%40%,HBV攜帶者的肝病病程進展,Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181,急性感染,慢性感染,肝硬化,死亡,5%-10%的CHB病毒感染者1,肝衰竭 （失代償）,30%的CHB患者2,90%的受感染的兒童發(fā)展為慢性肝病 5%免疫功能正常的成年感染者發(fā)展為慢性肝病,肝硬化的患者中，23%的患者在5年內(nèi)進展到失代償期1,肝癌(HCC),肝移植,1.Fattovich G, et al. Hepatology 1995,21(1):77- 82 2. Ikeda K et al. J Hepatol 1998.28(6):930-8,肝硬化，失代償肝硬化，肝癌是 大部分HBV感染進展的最后轉(zhuǎn)歸,乙型肝炎肝硬化的臨床診斷,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果 肝組織學表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),乙型肝炎肝硬化的臨床診斷 代償期肝硬化,代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh A級 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn) 可有門靜脈高壓征，如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),乙型肝炎肝硬化的臨床診斷 失代償期肝硬化,失代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh B、C級 患者多已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥 多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白35g/L，膽紅素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度(PTA)60%,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),乙肝肝硬化患者的臨床治療目標,代償期肝硬化：延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生 失代償期肝硬化：通過抑制病毒復制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求,中國乙型肝炎防治指南2005年,代償期肝硬化：治療指征,代償期肝硬化，若PCR法檢測到血清HBV DNA，不論水平高低，也不論ALT水平如何，HBeAg是陽性還是陰性，均考慮給予抗病毒治療3,中國慢性乙型肝炎防治指南(2005) 2. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 3. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662,失代償期肝硬化-治療指征,失代償期肝硬化，只要檢測到任何水平的血清HBV DNA，均應立即給予NUC抗病毒治療。HBV DNA檢測陰性的患者，在知情同意的原則上，也可以盡早實用 4,中國慢性乙型肝炎防治指南(2005) 2. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 3. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662 4. Wei L. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23: 16271634.,月,LAM,安慰劑,P=0.001,17.7%,7.8%,Liaw YF, et al, N Engl J Med .2004,351:1521-1531,經(jīng)典研究4006： 抗病毒治療可有效延緩疾病進展,疾病進展患者的比例（%）,LAM治療使出現(xiàn)疾病進展風險概率降低了55,診斷時間（月）,LAM,安慰劑,不包括第一年的5個病例: HR:0.47（P=0.052）0.49(P=0.047),經(jīng)典研究4006： 抗病毒治療可顯著降低肝癌發(fā)生率,診斷HCC的比例（%）,Liaw YF, et al.N Engl J Med. 2004;351:1521-1531,7.4%,3.9%,LAM治療使HCC發(fā)生風險降低了51,4006試驗隨訪10年數(shù)據(jù)證實： LAM長期治療組織學明顯改善， 顯著延緩疾病進展,所有患者入選時肝組織學顯示，Ishak纖維化評分4 隨訪結(jié)束時，16例患者接受了第二次肝組織學檢查 12例（75%）達到組織學改善 3例（18.8%）肝纖維化完全逆轉(zhuǎn),謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長期應用療效NUCB4006試驗隨訪研究. 2010,3例患者纖維化完全逆轉(zhuǎn)（治療前）,網(wǎng)狀 纖維染色,謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長期應用療效NUCB4006試驗隨訪研究. 2010,3例患者纖維化完全逆轉(zhuǎn)（隨訪末）,HE染色,網(wǎng)狀纖維染色,幾乎為正常肝組織，無纖維組織增生,謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長期應用療效NUCB4006試驗隨訪研究. 2010,10年隨訪數(shù)據(jù)證實： 長期治療療效顯著,謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長期應用療效NUCB4006試驗隨訪研究. 2010,發(fā)生耐藥后的挽救治療患者 依然獲得很好的臨床益處,27例患者中，共有11例（40.7%）發(fā)生病毒學突破或檢測到LAM相關(guān)變異 5例加用ADV；5例換用ADV；1例換用ETV 與無變異患者相比，臨床轉(zhuǎn)歸無顯著差異,* 僅針對基線HBeAg陽性者；# 僅針對接受2次肝組織學檢查者,謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長期應用療效NUCB4006試驗隨訪研究. 2010,乙肝肝硬化抗病毒治療的 綜合考慮因素,需長期治療 能延緩疾病進展，改善組織學 預防耐藥發(fā)生 安全性好，患者耐受,European Association for the study of the liver; Journal of Hepatology 50(2009):1-16,代償期：抗病毒藥物選擇,LAM, LAM; ADV, ADV; ETV, ETV; LdT,替比夫定; TDF, TDF; -未推薦,中國慢性乙型肝炎防治指南(2005) 2. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 3. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案) 代償期肝硬化治療用藥與劑量推薦,LAM：100 mg，每日1次口服，無固定療程，需長期應用 ADV：10 mg，每日1次口服，無固定療程，需長期應用 ETV：0.5mg (對LAM耐藥患者為1mg)，每日1次口服，無固定療程，需長期應用 替比夫定 600 mg，每日1次口服，療程可參照LAM，無固定療程，需長期應用 干擾素 因其有導致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量 (III),慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),失代償期-抗病毒藥物選擇,LAM, LAM; ADV, ADV; ETV, ETV; LdT,替比夫定; TDF, TDF; -未推薦,中國慢性乙型肝炎防治指南(2005) 2. Liaw,YF,et al. Hepatol Int .2008 ;2:263283 3. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 4. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662,4006 研究結(jié)果支持對肝硬化患者 采取更加積極的抗病毒策略,第一階段：單藥治療 + 耐藥后換藥 第二階段：單藥治療+ 耐藥后聯(lián)合 第三階段：優(yōu)化治療 或者初始聯(lián)合治療,146例初治病例 Innolipa LAM耐藥突變:13% ETV耐藥突變:5% ADV耐藥突變：未發(fā)現(xiàn) 基線時HBV DNA水平較高的男性患者更容易發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的AVR突變,Fung S, et al.J Hepatology 2008;48(SUPPL 2):S256.(Abstract 688).,無藥物壓力的預存耐藥,耐藥：抗病毒治療過程中無法避免,HBV在抗病毒藥物的選擇壓力下，具有復制優(yōu)勢的變異株最終成為優(yōu)勢病毒種型,Ghany MG, Doo EC. Hepatology 2009;49(5 suppl):S174-S184,抗病毒治療,S,S,S,S,S,S,S,S,S,R,R,R,R,R,R,R,藥物壓力，適者生存：在抗HBV藥物選擇性作用下， 耐藥株可由弱勢株發(fā)展為優(yōu)勢株,單藥序貫耐藥模型,初始預存基因耐藥 單藥LAM/LDT 后期,野生株,M204I,M250V,L180M,M204V,L180M,M204I,M204V,藥物選擇,時間,V173L,V173L,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,3個月,6個月,9個月,開始單藥治療,M250V,V173L,M204I,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,L180M,M204V,野生株,HBV抗病毒耐藥突變株（準種）在抗病毒治療前即存在，所以單藥治療選擇并放大耐藥株不可避免,LAM耐藥患者加用ADV： 耐藥率遠低于其他治療方案,耐藥發(fā)生率（%）,提示耐藥后治療 加藥優(yōu)于換藥,耐藥發(fā)生率（%）,16,0,51,2,3,1. DJ.Tenney et al. APASL 2008 abstract PL02 2.Lampertico P , et al.Hepatology 2008;48(S4):712A 3. Colonno RJ, et al. Hepatology.2009;49(5):1503-14,除了被動管理耐藥外 是否可以主動干預可能發(fā)生的耐藥？,聯(lián)合治療節(jié)點前移可降低CHB 肝硬化患者失代償發(fā)生率 （HBeAg 陰性乙肝肝硬化患者5年累計失代償發(fā)生率 ）,Lampertico P, et al. J Hepatol 2006; 44 (Supp 2l): S38. (Abstract 85).,LAM ADV for LAM-R臨床耐藥,肝硬化患者中，LAM+ADV初始聯(lián)合治療較LAM單藥治療效果更加明顯,Yang YD,et al. Hepatol Int 2010; 4:134.(abstract PP147),初始聯(lián)合治療: 提高代償性肝硬化患者 HBV DNA陰轉(zhuǎn)率,Pan H,et al.Hepatology 2008;48(SUPPL 4):700A(Abstract 882),N=288,聯(lián)合治療的時機選擇陣地前移,Santantonio et al, 2002,積極主動,PCR,hybridization,ALT,HBV DNA,病毒學突破,臨床耐藥,突破,病毒學,生化學,6,12,months,ALT,被動處理,國際指南對聯(lián)合治療的推薦,EASL，2009 對于肝硬化患者，使用LAM治療時，需考慮聯(lián)合ADV或TDF1 AASLD, 2009 失代償肝硬化患者，初始治療時可選用LAM或ADV,但推薦兩者聯(lián)合應用以減少耐藥風險和快速抑制病毒2,1. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 2. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662,LAM+ADV聯(lián)合治療安全性循證醫(yī)學證據(jù),Carey I, et al. Hepatology 2009;50(SUPPL4) :504A.(Abstract 417).2. Li HZ,et ,al. J Clin Hepatol，2009. 12(4):265-267 3. Pan HY, et al. AASLD 2008 Abstract 217。4. Lampertico P ,et al.Hepatology 2008;48(S4):712A.(Abstract 906),各類OAV的不良反應比較,* 在肝功能受損的CHB患者中治療1年之內(nèi)發(fā)現(xiàn),1. Fontana RJ. Hepatology. 2009 May;49(5 Suppl):S185-95. 2. Lange CM, AASLD 2009 Abstract 217,檢測基線肌酐清除率以選擇適當?shù)钠鹗紕┝块g隔 在整個療程中進行監(jiān)測，需要時調(diào)整劑量間隔,已有腎臟損害或有腎損危險肝硬化患者 聯(lián)合治療時ADV的推薦劑量,Hepsera US Prescribing Information,總 結(jié),國內(nèi)外指南一致推薦：無論代償或失代償肝硬化，掌握合理指征均應積極治療 CHB肝硬化患者需要長期而安全的抗病毒治療 聯(lián)合治療可以有效解決單藥長期治療耐藥問題；相對于換藥治療，療效更好，耐藥更低 LAM+ADV聯(lián)合治療肝硬化可減少肝硬化失代償發(fā)生, 快速持續(xù)抑制病毒, 降低耐藥的發(fā)生,肝硬化 免疫抑制劑治療或化療 HBV / HIV 孕婦、重癥患者和乙肝相關(guān)性腎病,內(nèi) 容,化療期間HBV再活動的自然史,Lau GKK. Hepatol Int (2008) 2:152162,化療,LAM預先治療過程中HBV DNA和ALT變化趨勢,肝衰,慢性肝炎,急性 肝炎,血清HBV DNA峰值的出現(xiàn)與肝炎發(fā)生的時間間隔是可變的,化療和免疫抑制劑治療的HBV患者的特點,HBV再活動危險高： CHB患者在進行癌癥化療或免疫抑制劑治療期間，HBV再活動伴失代償?shù)陌l(fā)生率為20-50% HCC患者經(jīng)動脈化療栓塞后的HBV再活動率為34% 血清HBV DNA，ALT 大多數(shù)情況下肝炎的突發(fā)為無癥狀性，但臨床可觀察到突發(fā)黃疸、甚至肝功能失代償和死亡 通常出現(xiàn)在化療周期的頭23個周期,AASLD 2009; EASL 2009; APASL 2008,HBV 再活動的危險因素,Lau GKK. Hepatol Int (2008) 2:152162,HBsAg陽性患者化療或免疫抑制劑治療期間HBV再活動的危險因素,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案) 推薦的處理原則,對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑 (特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素) 治療的患者，應常規(guī)篩查HBsAg： 若為陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服用LAM或其他核苷類似物，在化療和免疫抑制劑治療停止后，應根據(jù)患者病情決定LAM停藥時間 (II-1, II-3) 對LAM耐藥者，可加用或換用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案) 推薦的用藥方案,基線HBV DNA2 000 IU/ml的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后應當繼續(xù)治療6個月（） 基線HBV DNA水平較高（2 000 IU/ml）的患者，應當持續(xù)治療直至達到和免疫功能正?；颊咄瑯拥闹委熃K點（） 對于預期療程12個月的患者，可以選用LAM（）或替比夫定（） 對于預期療程更長的患者，應優(yōu)先選用ADV或ETV。ETV比ADV起效更快，可能是更合適的選擇（） 干擾素有骨髓抑制作用，應當避免選用,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),化療期間HBV再活動 預防治療與延期治療,新加坡Uni醫(yī)院35例HBsAg(+)患者 NHL 12例；實體瘤 33例 均接受細胞毒藥物化療 隊列研究 (非隨機化)： 預防治療 (n=16)： 開始化療時即開始LAM治療 延期治療 (n=19)： ALT 5xULN時開始LAM治療 每月監(jiān)測ALT,Lim LL et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 193944.,p=0.05,p0.02,化療期間HBV再活動 預防治療與延期治療,Lim LL et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 193944.,化療期間HBV再活動 預防治療與延期治療,香港Prince of Wales醫(yī)院接受化療的258例HBsAg(+)患者 NHL 45例, 乳腺癌 81例, 結(jié)腸癌 67例, 婦科腫瘤 25例, 肺癌 13例 65例接受LAM預防治療，193例為對照,Yeo W et al. J Clin Oncol 2004; 22: 92734.,預防治療與提前治療,香港Queen Mary醫(yī)院30例HBsAg(+) NHL患者 隨機化研究 (1:1) 預防治療 (n = 15) 化療前1周開始LAM治療 化療結(jié)束后6周停止LAM治療, WCC 4 x 109/l 提前治療 (n = 15) ALT前出現(xiàn)DNA即開始LAM治療 化療后6周停止LAM治療，WCC 4 x 109/l 每2周監(jiān)測一次 (ALT和HBV DNA),Lau GK et al. Gastroenterology 2003; 125: 17429.,0,10,20,30,40,無肝病復發(fā)的生存率 (%),0,20,40,60,80,100,0,10,20,30,40,化療時間,無再活動的生存率 (%),提前治療 (n = 15),p = 0.002,預防治療 (n = 15),預防治療 (n = 15),提前治療 (n = 15),p = 0.001,2例 急性肝衰竭,Lau GK et al. Gastroenterology 2003; 125: 17429.,預防治療與提前治療,0,20,40,60,80,100,化療時間,提前治療的問題：,預防治療與提前治療,對所有HBsAg(+)患者進行預防 更加經(jīng)濟、安全,不能預防所有的肝衰竭/死亡 僅適于“極低危險”者 未接受甾體類固醇、細胞毒性藥物、抗CD20等 基線HBV DNA()、ALT正常 基線無纖維化 (需行肝活檢) 費用昂貴 監(jiān)測HBV DNA的費用是LAM預防治療的4倍,21項研究符合預先制定的標準 (2項RCT、14項前瞻性 、5項回顧性隊列研究) 17項在東亞、2項在土耳其、1項在以色列、1項在意大利 313例患者接受LAM提前治療 532例患者為對照 (7項研究為LAM延期治療、14項研究未予LAM治療),Katz et al in J Viral Hep 2008; 15: 89-102,關(guān)于LAM治療HBsAg(+) 化療患者的薈萃分析,Katz et al in J Viral Hep 2008; 15: 89-102,關(guān)于LAM治療HBsAg(+) 化療患者的薈萃分析（%）,化療期間HBV再活動 特殊問題,LAM預防治療后的晚期再活動,LAM預防治療延遲HBV再活動,香港Queen Mary醫(yī)院46例HBsAg(+)患者 NHL 33例；其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤13例； LAM預防治療至化療后12周 監(jiān)測再活動 每2周隨訪一次ALT、DNA，共12周，隨后每4周一次 隨訪期：26個月(6-76),再活動的危險 預防治療期間：0/46 預防治療結(jié)束后：11/46,Hui CK et al. Gut 2005; 54: 15971603.,Hui CK et al. Gut 2005; 54: 1597603.,LAM預防治療撤藥后的高HBV DNA水平者易發(fā)生再活動 延長LAM預防治療時間看延遲HBV再活動發(fā)生的風險,LAM耐藥的化療患者，加用ADV防止HBV再活動,Enomoto M et al. J Am Gastroenterol 2004; 99: 161920; Perz-Roldn F et al. NEJM 2005; 352: 3101; Cortelezzi A et al. J Clinic Virol 2006; 35: 4679; Fouillard L et al. Bone Marrow Trans 2008 in press.,肝硬化 免疫抑制劑治療或化療 HBV / HIV 孕婦、重癥患者和乙肝相關(guān)性腎病,特殊患者管理,HBV,HIV,HIV對HBV的影響,在歐洲，9%的HIV感染者合并HBV感染 在HBsAg(+)患者中，HIV (與HBV單一感染相比)： 增加接觸HBV后慢性化的危險 降低HBeAg和HBsAg的血清轉(zhuǎn)換率 增加再活動率 (與CD4下降有關(guān)) HBV復制增加 加速纖維化進展 增加肝功能失代償、HCC和肝病相關(guān)死亡的危險,Altavilla G et al. Am J Pathol 2000;157:1081; Bodsworth N et al. JID 1989;160:577; Colin JF et al. Hepatol 1999;29:1306; Corallini A et al. Cancer Res 1993; Di Martino V et al. Gastroenterol 2002;123:1812; Gilson RJ et al. AIDS 1997;11:597; Goldin RD et al. J Clin Pathol 1990;43:203; Hadler SC et al. JID 1991;163:454; Krogsgaard K et al. Hepatology 1987;7:37; McDonald JA et al. J Hepatol 1987;4:337; Mills CT et al. Gastroenterol 1990;99:519; Perillo RP et al. Ann Int Med 1986;105:382; Piroth L et al. J Hepatol 2002;36:681; Thio CL et al. Lancet 2002. RR8.3 (4.8-14.3); Vogel J et al. Cancer Res 1991;51:6686.,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案) 推薦的處理原則 (1),對于符合慢性乙型肝炎診斷標準的患者應當實施治療（） 一過性或輕微ALT升高（12ULN）的患者應當考慮肝活檢（-3）,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案) 推薦的處理原則 (2),對于未進行HAART治療和近期不需進行HAART治療的患者（CD 4500），可選用無抗HIV活性藥物進行抗HBV治療，如PEG-IFN-、ADV或ETV 對于需同時進行抗HBV和抗HIV治療的患者，應優(yōu)先選用LAM加TDF或恩曲他濱加TDF（-3） 對于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗HBV藥物，則可選用PEG-IFN-、ADV或ETV治療（-3） 對于LAM耐藥患者，應當加用TDF或ADV治療（） 當需要改變HAART方案時，不應當在無有效藥物替代前就中斷抗HBV的有效藥物，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換，并完成了足夠的鞏固治療時間（-3）,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),HIV/HBV合并感染中HBV的處理,1 895例 HIV(+)患者中，LAM與安慰劑比較的RCT 122 例(7%)合并HBV感染,LAM (n = 97),安慰劑 (n = 25),HIV/HBV合并感染 LAM (CAESAR研究),Dore GI et al. J Infect Dis 1999; 180: 60713.,HIV/HBV合并感染 LAM (CAESAR研究),1 895例 HIV(+)患者中，LAM與安慰劑比較的RCT 122 例(7%)合并HBV感染,Dore GI et al. J Infect Dis 1999; 180: 60713.,53%,40%,22%,60%,17%,11%,50%,0%,0%,25%,50%,75%,ALT,正常,HBV DNA,HBeAg,消失,Child-Pugh改善,患者,(%),LAM,安慰劑,20%,49%,47%,67%,38%,90%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,1,2,3,4,HBV(+)/HIV(),HBV(+)/HIV(+),HIV/HBV合并感染 LAM耐藥,Guan,1998; Benhamou Y et al. Hepatology 1999; 30: 13026.,血清HBV DNA 1000 copies/ml,ALT 正常,*Kaplan-Meier estimates,0,10,20,30,40,50,60,70,80,48周,96周,144周,192周,患者 (%),LAM-耐藥 HIV/HBV合并感染 換用ADV,Benhamou Y. Clin Infect Dis 2004; 38 (Suppl 2): S98103.,25例HIV和HBV合并感染的患者 均接受HAART治療，包括LAM (3TC) 均發(fā)生LAM耐藥 LAM基礎上加用ADV 10mg/天 治療5年 每年給予ADV基因型耐藥檢測 無應答者 換用TDF ADV耐藥 換用TDF,LAM耐藥HIV/HBV合并感染 加用ADV,Thibault V et al. J Hepatol 2006; 44(2 suppl): S3S278.,LAM耐藥HIV/HBV合并感染加用ADV,LAM/ADV聯(lián)合治療5年,Thibault V et al, EASL 2006. J Hepatol 2006; 44(2 suppl): S3S278.,(ii) 2組 (9/25) PCR 檢測陽性仍應答 中位下降數(shù) 4 logs,LAM耐藥HIV/HBV合并感染加用ADV,LAM/ADV聯(lián)合治療5年,Thibault V et al, EASL 2006. J Hepatol 2006; 44(2 suppl): S3S278.,53例LAM耐藥HBV+HIV合并感染者 TDF與ADV,HIV/HBV合并感染中TDF的使用 在LAM耐藥者中的療效,Van Bmmel F et al. Hepatology 2004; 40: 14215.,HIV/HBV合并感染中TDF的使用 無LAM治療史患者中TDF的療效,#903 III期研究：無LAM治療史的HIV感染者 包括11例 HBV/HIV患者,Dore GJ et al. J Infect Dis 2004; 189: 118592.,肝硬化 免疫抑制劑治療或化療 HBV / HIV感染 孕婦、重癥患者和HBV相關(guān)性腎病,內(nèi) 容,FDA對CHB抗病毒藥物在妊娠期的分類,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案) 孕婦用藥處理,育齡期女性CHB患者，若有治療適應證，未妊娠者可應用干擾素或核苷類似物治療，并且在治療期間不能妊娠 在口服抗病毒藥物治療過程中發(fā)生妊娠者， 可改為妊娠B級抗病毒藥（若使用LAM治療則可繼續(xù)應用），其他藥物則需要終止使用，但要注意病情反彈,急性乙型肝炎和肝衰竭,約95%的急性HBV感染成年患者在未接受抗病毒治療的情況下可自發(fā)恢復并轉(zhuǎn)換為抗-HBs NCU治療對于一些急性重癥肝炎或重癥遷延性亞急性肝壞死患者可有臨床獲益，且該治療策略在LAM的小樣本量研究中得到了支持 CHB患者，可應用具有更高耐藥屏障潛能的藥物（ETV或TDF）。推薦持續(xù)抗病毒治療至血清轉(zhuǎn)換為抗-HB后至少3個月或HBeAg血清轉(zhuǎn)換但HBsAg未轉(zhuǎn)換后至少6個月（B2） 在難以區(qū)別急性或CHB急性復發(fā)時，可行肝穿刺活檢。但NUC均