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重性精神疾病管理治療工作需要使用的各種附表表格1 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范附件3 - 個人基本信息表姓名： 編號-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 出生日期 身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學專科及以上 6不詳 職 業(yè)1國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人 2專業(yè)技術人員 3辦事人員和有關人員 4商業(yè)、服務業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運輸設備操作人員及有關人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 /藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無 有：2化學品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月手 術1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 外 傷1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環(huán)境*廚房排風設施1無 2油煙機 3換氣扇 4煙囪燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來水 2經(jīng)凈化過濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡易棚廁禽畜欄1單設 2室內(nèi) 3室外填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。6民族：少數(shù)民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個“”內(nèi)填寫與ABO血型對應編號的數(shù)字；在后一個“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應編號的數(shù)字。8文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有水平所相當?shù)膶W歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。10既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發(fā)作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術 填寫曾經(jīng)接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴重的外傷經(jīng)歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發(fā)生時間。（4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發(fā)生時間。11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數(shù)字，沒有列出的請在 “ ”上寫明?？梢远噙x。12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時需根據(jù)實際情況選擇填寫此項。表格2 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范重性精神疾病患者管理服務規(guī)范-附件1重性精神疾病患者個人信息補充表姓名： 編號監(jiān)護人姓名與患者關系監(jiān)護人住址監(jiān)護人電話轄區(qū)村（居）委會聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 簽字時間 年 月 日初次發(fā)病時間 年 月 日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 首次抗精神病藥治療時間 年 月 日住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關鎖情況1無關鎖 2關鎖 3關鎖已解除 經(jīng)濟狀況1貧困，在當?shù)刎毨Ь€標準以下 2非貧困 3不詳 ?？漆t(yī)生的意見(如果有請記錄)填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字填表說明1對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時變更。2監(jiān)護人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責的人。3監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。4初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間，盡可能精確，可只填寫到年份。5既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。6既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時間，盡可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。7目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并填寫確診醫(yī)院名稱和日期。8患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。9關鎖情況：關鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。10經(jīng)濟狀況：指患者經(jīng)濟狀況。貧困指低保戶。11?？漆t(yī)生意見：是指建檔時由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機構(gòu)提供的精神?？漆t(yī)生的意見。如沒有相關信息則填寫“無”。表格3國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范重性精神疾病患者管理服務規(guī)范-附件2重性精神疾病患者隨訪服務記錄表姓名： 編號隨訪日期 年 月 日危險性0 （0級） 1（1級） 2(2級) 3(3級) 4(4級) 5（5級） 目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差飲食情況1良好 2一般 3較差社會功能情況個人生活料理1良好 2一般 3較差 家務勞動1良好 2一般 3較差生產(chǎn)勞動及工作1良好 2一般 3較差 9此項不適用學習能力1良好 2一般 3較差社會人際交往1良好 2一般 3較差患病對家庭社會的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關鎖情況1無關鎖 2關鎖 3關鎖已解除 住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時間 年 月 日 實驗室檢查1無 2有 服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥藥物不良反應1無 2有 治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重是否轉(zhuǎn)診1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診至機構(gòu)及科室： 用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復措施1生活勞動能力2職業(yè)訓練3學習能力4社會交往5其他 /本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 0未訪到 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名填表說明1.目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2.自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認識能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認為需要治療。自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力。自知力缺失：患者否認自己有病。3.患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。4實驗室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。7此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇。未訪到指本次隨訪階段因各種情況未能直接或間接訪問到患者。8是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。9用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。10康復措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選。11下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬。表格4 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范附件1 表1-1 行為異常人員線索調(diào)查問題清單指導語：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時有過，現(xiàn)在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現(xiàn)在請問您，有沒有人發(fā)生過以下情況：1. 曾經(jīng)住精神病院，目前在家。 有 沒有2. 因精神異常而被關鎖在家。 有 沒有3. 經(jīng)常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話 有 沒有（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）。4. 經(jīng)常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因為喝醉了酒。 有 沒有5. 經(jīng)常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪。 有 沒有6. 在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。 有 沒有7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有 沒有8. 過分話多（說個不停）、活動多，到處亂跑，亂管閑事等。 有 沒有9. 對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 沒有10. 自殺，或者自殘。 有 沒有11. 無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸。 有 沒有注釋：1.本問題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生或經(jīng)過培訓的調(diào)查員（如護士）在對知情人調(diào)查提問時填寫。2. 調(diào)查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。3. 每個問題答為“有”或“沒有”。4. 當知情人回答有人符合任何一條中任何一點癥狀時，應當進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫重性精神疾病線索調(diào)查登記表。填表機構(gòu)名稱： 填表人： 填表時間： 年 月 日8表格5 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1 表1-2 重性精神疾病線索調(diào)查登記表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市(地、州、盟) 縣(市、區(qū)) 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)（村）編號姓名(1)性別(2)年齡(3)工作單位及職業(yè)(4)家庭詳細地址和電話(5)監(jiān)護人姓名(6)與監(jiān)護人關系(7)符合“線索調(diào)查問題清單”第幾條(8)診斷(9)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)診斷復核(11)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(1)至(8)項后，報縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。如果監(jiān)護人拒絕接受診斷，則在診斷欄填寫“拒絕”后，報縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對確定重性精神疾病診斷的，在第(9)項“診斷”欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在“診斷”欄中填寫“待核查”；對排除診斷的，在“診斷”欄中填寫“排除”，并簽名。3.不能確定診斷的，請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行診斷復核，在第(11)項“診斷復核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。4.本表原件保存在縣（區(qū)）級精防機構(gòu)，復印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機構(gòu)名稱： 填表人： 電話： 日期： 年 月 日 診斷機構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 診斷復核機構(gòu)名稱： 主管人員： 電話： 日期： 年 月 日 表格6 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-3 參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書患者姓名： 性別： 出生年月（公歷）： 年 月 日現(xiàn)住址： 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)(村)號診斷： 知情同意書簽字人姓名：與患者關系：患者本人 監(jiān)護人 親屬 知情同意書簽字人現(xiàn)住址： 省 聯(lián)系電話： 本人（代表患者）同意下列事項： 為有利于今后得到連續(xù)性的治療和康復，同意加入居住地的重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，并接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。 同意由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）收集相關信息。授權(quán)醫(yī)院將住院期間診療情況、治療方案及在社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)康復措施建議等事項，以重性精神疾病患者出院信息單的書面形式，轉(zhuǎn)至居住地的精防機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，有權(quán)接受居住地精防機構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站（或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）的隨訪和康復指導。 患者登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡，其個人信息以及有關重性精神疾病的治療、康復、隨訪等信息將受到隱私保護，所有信息只用于提供服務。以上參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書內(nèi)容，本人已仔細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權(quán)。為此，本人自愿做出以下選擇，并簽字。（ ）同意參加社區(qū)網(wǎng)絡管理（ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡管理，但同意定期前往精神科門診復診（ ）不同意參加社區(qū)網(wǎng)絡管理，也不同意前往精神科門診復診簽字人（簽名）： 簽字時間： 年 月 日表格7 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-4 重性精神疾病患者出院信息單 （精防機構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者從我院出院，（患者本人 監(jiān)護人 近親屬）已簽署參加重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡知情同意書同意登記加入重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡。以下是患者有關信息。 患者姓名性 別1男 2女出生日期 年 月 日家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍民 族1漢族 2少數(shù)民族 初次發(fā)病時間既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他患病對家庭社會的影響1輕度滋事_次 2肇事_ 次 3肇禍_次4自傷_次 5自殺未遂_次其他需要說明的特殊情況 既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療住院曾住精神?？漆t(yī)院 次（含此次住院）病案號門診：住院：住院診斷診斷 確診日期: 年 月 日住院用藥藥物1：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg住院康復措施1生活勞動能力 2職業(yè)訓練 3學習能力 4社會交往 5其他住院療效1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重本次住院患者是否獲得經(jīng)費補助1衛(wèi)生部門2民政部門3殘聯(lián)4公安 5慈善機構(gòu)6其他 9無既往關鎖情況1無關鎖 2關鎖 3關鎖已解除下一步治療方案及康復建議：用藥藥物1：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 次每次劑量 mg康復措施1生活勞動能力 2職業(yè)訓練 3學習能力 4社會交往 5其他 經(jīng)治醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： 醫(yī)院名稱： 年 月 日填表說明1. 初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。2. 既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。3. 患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機關出警并有出警記錄，但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法，但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。4. 既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。5. 既往關鎖情況：關鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。6. 用藥情況填寫時，如空間不夠可加頁說明。表格8 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-5 重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補充表姓名： 編號職業(yè)1 在崗工人 2 在崗管理者 3 農(nóng)民 4 下崗或無業(yè) 5 在校學生 6 退休 7 專業(yè)技術人員 8 其他 9 不詳文化程度1 文盲 2 半文盲 3 小學 4 初中 5 高中或中專 6 大專 7 大學8 大學以上 9 不詳兩系三代重性精神疾病家族史0 無 1 有 9 不詳是否納入管理（指686或基本公共衛(wèi)生服務等的隨訪）0 否 1 是納入管理時間（指第一次隨訪的時間） 年 月 日注：兩系三代指直系和旁系親屬（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孫子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。表格9 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-6重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表報告期間：自年月日 至年月日填報單位：報告人： 填報時間： 年 月 日患者姓名性別年齡患者編號失訪原因2 死亡原因3死亡時間（年月日）注：1.該表由社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫，每月報縣（區(qū)）級精防機構(gòu)。如果沒有，需要“零報告”。2.失訪原因（標出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）:死亡 外出打工 遷居他處 走失 連續(xù)3次未訪到其他（請說明）： 。3.死亡原因（標出以下編號或?qū)懗鼍唧w原因）：軀體疾?。ㄟx適合項目，其他請具體說明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。自殺（選適合項目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。他殺（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥 、其他 ）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。意外（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠藥 、其他 ）墜河、撞車、高墜、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。并發(fā)癥：粒細胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。其他（請說明）： 。表格10 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-8重性精神疾病應急醫(yī)療處置知情同意書接受應急醫(yī)療處置人員姓名：性別：年齡：現(xiàn)住址： 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)) 社區(qū)(村)號應急醫(yī)療處置單位（全稱）：根據(jù)目前所掌握的資料，現(xiàn)對患者提出如下醫(yī)學意見（在相應處填寫或劃“”）： 該人員為（疾病名稱）疾病的（ 患者疑似患者 ），由于（ 已經(jīng)可能 ）出現(xiàn)（ 危險行為自傷自殺行為 嚴重或急性藥物不良反應 藥物過量 ），（ 已經(jīng)將給 ）本人或他人的身體、財物造成損失，需要通過醫(yī)療措施予以制止或避免。 根據(jù)現(xiàn)場情況判斷，必需立即對該人員采?。?現(xiàn)場臨時性應急醫(yī)療處置 精神科門診留觀 精神科緊急住院治療 ）措施。一旦病情得到控制，對本人或他人的危險基本消除，這種措施將予以解除。 以上醫(yī)學意見已送達該人員的（ 監(jiān)護人 家屬 ）；因客觀原因（注明原因：），本醫(yī)學意見不能立即送達該人員監(jiān)護人（家屬），則由公安機關現(xiàn)場執(zhí)行公務的人員簽字證實。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（1）： 時間：年月日時精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）： 時間：年月日時監(jiān)護人（家屬）意見：監(jiān)護人（家屬）簽名： 聯(lián)系電話： 時間：年月日時參與現(xiàn)場處理的公安機關名稱（全稱）：公安機關公務人員簽字： 警號： 聯(lián)系電話： 時間： 年月日時表格11 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-9重性精神疾病應急醫(yī)療處置記錄單應急醫(yī)療處置單位： 患者姓名性別年齡患者編號（非本地患者填身份證號）第一處置地點報告人報告時間報告途徑報告人身份（劃）監(jiān)護人 親屬 目擊者警察 社區(qū)管理者 其他處置開始時間處置結(jié)束時間現(xiàn)場情況簡要描述（包括患者當時的表現(xiàn)、人員財產(chǎn)損失、大致處置過程等情況）執(zhí)行人員精神科醫(yī)師1：精神科護士1：精神科醫(yī)師2：精神科護士2：公安機關名稱： 簽字人： 處置緣由（劃“”）輕度滋事 肇事肇禍 其他危險行為 自傷自殺行為急性或嚴重藥物不良反應 其他情況： 主要處置措施（劃“”）現(xiàn)場臨時性處置 精神科門診/急診留觀精神科緊急住院 會診 其他：診斷 確定診斷： 疑似診斷：處置性質(zhì)自愿治療 保護性治療 強制性治療資料移交精神科門診 精神科住院部 同級精防機構(gòu) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處置效果有效 部分有效 無效處置對象來源當?shù)爻Ｗ?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療當?shù)爻Ｗ?，沒有納入重性精神疾病管理治療非本地常住居民費用支付方式 自費 免費表格12 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1填報人： 填報時間： 年 月 日表1-10非在管重性精神疾病患者應急醫(yī)療處置月報表報告月：年月單位人數(shù)人次數(shù)處置緣由輕度滋事人人次肇事肇禍人人次其他危險行為 人人次自傷自殺行為人人次急性或嚴重藥物不良反應人人次其他人人次處置措施現(xiàn)場臨時性處置 人人次精神科門診/急診留觀人人次精神科緊急住院人人次會診人人次其他人人次確定診斷精神分裂癥人偏執(zhí)性精神病人分裂情感性障礙人雙相（情感）障礙人癲癇所致精神障礙人精神發(fā)育遲滯人其他精神疾病診斷人疑似診斷人處置性質(zhì)自愿治療人人次保護性治療人人次強制性治療人人次處置對象來源當?shù)爻Ｗ?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療當?shù)爻Ｗ?，沒有納入重性精神疾病管理治療人人次非常住居民本市人人次外市人人次不詳人人次期間應急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù) 人人次注：1.人數(shù)：當月發(fā)生過某行為/情況則計為1人。2.人次數(shù)：當月實際發(fā)生該行為/情況的次數(shù)之和。填報單位：報告人： 填報時間： 年 月 日表格13A 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-11 重性精神疾病管理治療工作督導檢查表（A）（衛(wèi)生行政部門用）督導地區(qū)： 省（自治區(qū)、直轄市） 督導時間： 年 月 日 市（地、州、盟） 督導組織單位： 縣（市、區(qū)） 督導人員： 被督導單位： 一、組織管理1本級是否成立了政府精神衛(wèi)生工作領導組織？（要求提供原始文件，了解人員構(gòu)成）（1）已成立 （2）未成立原始文件：（1）有 （2）無名稱： 2本級是否下發(fā)相關管理工作制度、工作流程等文件？（要求提供原始文件）（1）已制定 （2）未制定（3）正在制定中原始文件：（1）有 （2）無3是否設立了本級精神衛(wèi)生防治技術管理機構(gòu)?其工作職責？ （要求提供文件）（1）已設 （2）未設如已設，名稱： 設在：上一年度財政經(jīng)費： 萬元4本級精神衛(wèi)生防治技術管理機構(gòu)人員組成？（要求提供人員名單）該機構(gòu)編制：人現(xiàn)有人員共： 人其中：專職 人 兼職 人人員名單：（1）有 （2）無現(xiàn)有人員包括：行政管理人員 名精神科醫(yī)生 名精神科護士 名心理衛(wèi)生人員 名其他人員 名5本級指定承擔技術任務的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)名稱（即精神?？漆t(yī)院/具有精神科的綜合醫(yī)院）？其工作職責？（要求提供文件）精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)名稱： 機構(gòu)編制病床數(shù)： 張機構(gòu)編制人員數(shù)： 人上一年度補助經(jīng)費：萬元6本級否建立了重性精神疾病管理治療網(wǎng)絡？（要求提供參與機構(gòu)的名單）機構(gòu)名單：（1）有 （2）無（1）已建立 （2）未建立如已建立，參與的機構(gòu)有：省級醫(yī)院： 個市級醫(yī)院： 個區(qū)/縣級醫(yī)院： 個社區(qū)衛(wèi)生服務中心： 個社區(qū)衛(wèi)生服務站： 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 個村衛(wèi)生室： 個居民委員會： 個村民委員會： 個二、工作管理7本級是否下發(fā)了年度工作計劃？（要求提供原始文件）（1）是，下發(fā)日期 （2）否原始文件：（1）有 （2）無8本級是否組織開展人員培訓？（要求提供原始文件）（1）是 （2）否原始文件：（1）有 （2）無 年，已舉辦 期，培訓 人培訓主要內(nèi)容： 9本級是否組織過工作督導/檢查/績效考核/評價？（要求提供原始文件）（1）是 （2）否原始文件：（1）有 （2）無 年，已開展督導/檢查 次 績效考核/評價 次10本級是否建立了重性精神疾病信息管理系統(tǒng)？（要求提供原始文件）（1）是 （2）否如是：上一年度補助經(jīng)費：萬元督導員簽字： 督導日期：年月日 表格13B 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范 附件1表1-11