中山大學(xué)公費(fèi)醫(yī)療管理辦公室二一四年十二月.ppt

中山大學(xué)公費(fèi)醫(yī)療管理辦公室 二一四年十二月,中山大學(xué)廣州校區(qū)學(xué)生 醫(yī)保待遇政策宣傳,參 保 參保范圍：非在職全日制本科生、研究生均要參保 注意： 1.在職研究生、少數(shù)民族專項(xiàng)計(jì)劃生、外校交換生默認(rèn)不參保，如需參保，請(qǐng)?zhí)峤粎⒈Ｉ暾?qǐng)書(shū)至公醫(yī)辦 2.休學(xué)學(xué)生、延期研究生，需到公醫(yī)辦辦理參保手續(xù),繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),學(xué)生醫(yī)保年度：當(dāng)年的1月1日至12月31日。自2015年起，未參保的新入學(xué)學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年參加下一年度醫(yī)保的，自當(dāng)年9月1日開(kāi)始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。,居民醫(yī)?？?-在校區(qū)門(mén)診部、普通門(mén)急診轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)無(wú)需出示醫(yī)?？?-到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門(mén)特、門(mén)慢、產(chǎn)前門(mén)診、住院登記時(shí)必須出示居民醫(yī)?？āＴ谄涑鍪揪用襻t(yī)?？ㄇ?，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān) -急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示醫(yī)?？?，參保人的親屬應(yīng)當(dāng)在入院三日內(nèi)為其補(bǔ)辦示證手續(xù),-符合計(jì)生政策生育政策，辦理門(mén)診產(chǎn)檢登記或分娩、終止妊娠住院登記時(shí)，除醫(yī)保卡外，須出示有效的廣東省計(jì)劃生育服務(wù)證或婚育證明 -居民醫(yī)保卡遺失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)?？ā?就醫(yī)須知,享受醫(yī)療待遇范圍： 普通門(mén)（急）診 產(chǎn)前門(mén)診 指定慢性疾病 門(mén)診特定疾病 住院,1.學(xué)校指定的各校區(qū)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 北校區(qū)：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院北校區(qū)門(mén)診部 南校區(qū)：中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院南校區(qū)門(mén)診部 東校區(qū)：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東校區(qū)門(mén)診部 珠海校區(qū)：中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院珠海校區(qū)門(mén)診部,普通門(mén)（急）診管理,2. 普通門(mén)（急）診醫(yī)療待遇 參保學(xué)生在學(xué)校校區(qū)門(mén)診部就診所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人支付10%，普通門(mén)診專項(xiàng)資金支付90%。診治完畢后個(gè)人只需繳納應(yīng)繳部分費(fèi)用。,3.報(bào)銷(xiāo)范圍 學(xué)生普通門(mén)（急）診醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)參照廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌藥品目錄、廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目目錄及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，詳見(jiàn)中山大學(xué)學(xué)生醫(yī)保信息網(wǎng)。 對(duì)未列入開(kāi)支范圍及不符合報(bào)銷(xiāo)范圍的不得在普通門(mén)診專項(xiàng)資金中列支。對(duì)普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)中超出范圍和超標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由患者全部自費(fèi)。,4. 普通門(mén)（急）診轉(zhuǎn)診、異地急診就診 （1）轉(zhuǎn)診 經(jīng)校區(qū)門(mén)診部同意轉(zhuǎn)診到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門(mén)（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用 （2）異地急診 法定假期、寒暑假期間在戶籍所在縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或?qū)嵙?xí)期在實(shí)習(xí)地所在縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的急診基本醫(yī)療費(fèi)用,（3）轉(zhuǎn)診后或異地急診后報(bào)銷(xiāo)程序及標(biāo)準(zhǔn) 先由學(xué)生參保人自費(fèi)結(jié)算，后憑就診門(mén)診病歷、正式的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、門(mén)診費(fèi)用清單和醫(yī)?？?，在就診日期后2個(gè)月內(nèi)，向?qū)W生所在校區(qū)門(mén)診部申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)審核后，對(duì)基本醫(yī)療范圍內(nèi)的合理部分，由專項(xiàng)資金按 60% 比例報(bào)銷(xiāo)。 門(mén)診專項(xiàng)資金每年最高支付限額1000元/人。,普通門(mén)診流程,學(xué)生需門(mén)診治療,持校園卡、醫(yī)保病歷到 所在校區(qū)門(mén)診部,掛號(hào)、診查、治療,病情需要轉(zhuǎn)診到指定定點(diǎn)醫(yī)院,自費(fèi)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,學(xué)生只需交納個(gè)人應(yīng)交部分,診治完畢,回校區(qū)門(mén)診部進(jìn)行相關(guān)報(bào)銷(xiāo),定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診就醫(yī),產(chǎn)前門(mén)診,參保學(xué)生在符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家進(jìn)行產(chǎn)前門(mén)診檢查，所發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前門(mén)診檢查醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50的標(biāo)準(zhǔn)支付，支付限額為每孕次300元/人。,指定慢性病,指定慢性病共17種，包括：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能級(jí)以上）、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、慢性活動(dòng)性肝炎（乙型）、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）。,參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診登記后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 參保人患每一種指定慢性病的門(mén)診?？扑庂M(fèi)，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц?0元/人月。居民醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц断揞~標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)月有效，不累積、不滾存。 患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中三種指定慢性病，享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療待遇。,門(mén)診特定疾病待遇（2015年政策尚未出臺(tái)）,門(mén)慢、門(mén)特申請(qǐng)流程,參保人患門(mén)診指定慢性病、門(mén)診特定項(xiàng)目疾病,醫(yī)保信息系統(tǒng)登記,主診醫(yī)生填寫(xiě)診斷證明書(shū),副主任以上醫(yī)師或科主任簽名,醫(yī)務(wù)部門(mén)審核蓋章,市醫(yī)保局審核,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療,此審核過(guò)程系統(tǒng)自動(dòng)處理，參保人無(wú)需親自前往,基本醫(yī)療費(fèi)用,生育或終止妊娠 住院費(fèi)用,（符合計(jì)生政策）,疾病,意外事故,1）支付范圍：,住院,生育費(fèi)用,生育或終止妊娠 住院費(fèi)用,（符合計(jì)生政策）,疾病,意外事故,住院起付標(biāo)準(zhǔn)及共付段支付比例,患精神病的參保學(xué)生在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定精神病?？漆t(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；在綜合醫(yī)院精神病?？撇^(qū)住院治療需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。 精神疾病在中大附屬三院治療，門(mén)慢可定點(diǎn)，住院全自費(fèi)。,精神病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),住院費(fèi)用支付圖示,每次住院納入基本醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算的檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置最高支付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。,基金支付的費(fèi)用,設(shè)立大病保險(xiǎn),在醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或進(jìn)行門(mén)診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上部分由大病保險(xiǎn)資金支付50%；全年累計(jì)超過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)資金支付70%。 在一個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)資金累計(jì)支付參保人員基本醫(yī)療費(fèi)用的年度最高限額為12萬(wàn)元。 本辦法實(shí)施后，參保人連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年以上不滿5年的，大病保險(xiǎn)資金年度最高支付限額另外增加3萬(wàn)元。參保人連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿5年的，最高支付限額另外增加6萬(wàn)元。,住院流程,持居民醫(yī)?？?、有效身份證件等資料到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),病人需住院,辦理住院手續(xù)、治療,達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),出院處,持居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件通過(guò)系統(tǒng)結(jié)算,病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分,出院,定點(diǎn)醫(yī)院,舉例說(shuō)明,參保繳費(fèi)的某大中專學(xué)生在三級(jí)醫(yī)院住院,個(gè)人支付的總費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分自付項(xiàng)目費(fèi)用起付線（醫(yī)療總費(fèi)用自費(fèi)費(fèi)用部分自付項(xiàng)目費(fèi)用起付線） 共付段個(gè)人支付比例=500+500+1000+(10000-500-500-1000)*35% =4800（占總費(fèi)用的48） 基金支付費(fèi)用=10000-4800=5200（占總費(fèi)用的52%）,學(xué)生醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾?有以下情形之一的，其當(dāng)此治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付： 1.未經(jīng)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的； 2.自殺、自殘的（精神病除外）； 3.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違法所致傷病的； 4.明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外 事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險(xiǎn)支付的； 5.在國(guó)外或香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的； 6.國(guó)家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。,醫(yī)保局相關(guān)異地就醫(yī),大中專學(xué)生以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定到區(qū)醫(yī)保局辦理追溯報(bào)銷(xiāo)： 異地急診住院或急診留觀的； 寒暑假、因病休學(xué)期間回到戶籍所在地或外地實(shí)習(xí)期間公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、門(mén)特、指定慢性病治療的； 經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的。,參保人到市醫(yī)保局直屬分局進(jìn)行零星報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，必須攜帶以下資料： 1、財(cái)政部門(mén)印制的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）原件； 2、醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支明細(xì)清單； 3、出院（觀）小結(jié)或診斷證明，屬于門(mén)診特定項(xiàng)目 或指定慢性病的，需提供經(jīng) “申請(qǐng)表”復(fù)印件； 4、醫(yī)療保險(xiǎn)卡正、反面復(fù)印件； 5、經(jīng)市醫(yī)保局直