消化系統(tǒng)疾病及其藥物治療

總 論消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰和腹膜等臟器的器質(zhì)性和功能性疾病。臨床上十分常見。一、消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)1.消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)2.消化系統(tǒng)功能特點(diǎn)（1）消化吸收功能 （2）運(yùn)動功能 （3）分泌功能（4）免疫功能 （5）代謝功能二、消化系統(tǒng)常見疾病的臨床特點(diǎn)1.食管疾病主要疾病主要有胃食管反流病、Barrett食管、食管裂孔疝、食管癌、食管炎、賁門失弛緩癥、賁門撕裂綜合癥（Mallory-Weiss 綜合癥），以及門靜脈高壓癥導(dǎo)致的食管靜脈曲張等。主要癥狀有燒心、反酸、胸骨后疼痛、反食、噯氣、吞咽困難、嘔血、異物感，以及聲音嘶啞、咽喉部疼痛不適、哮喘、慢性咳嗽等。食管疾病體征多不明顯。2.胃、十二指腸疾病主要疾病有急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、胃癌、胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤、胃黏膜下橫徑動脈破裂（Dieulafoy?。?、十二指腸炎等，主要癥狀有上腹疼痛、惡心、嘔吐、嘔血、黑便、脹滿不適、早飽、厭食等。主要體征有上腹部壓痛、上腹部包塊、震水音等。3.小腸疾病主要疾病有急性腸炎、Crohn病、腸結(jié)核、腸血管畸形和發(fā)育不良、急性出血壞死性腸炎、蛋白丟失性腸病、小腸梗阻、小腸良惡性腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。主要癥狀有臍周腹痛、腹脹、腹瀉、糊狀或水性便、果醬樣便、大便含不消化食物等。主要體征有腹部壓痛、腫塊等。4.大腸疾病主要疾病有痢疾、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、闌尾炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、功能性便秘等。主要癥狀有一側(cè)或雙側(cè)腹痛、腹瀉、便秘、腹瀉與便秘交替、粘液膿血便、便血、里急后重、發(fā)熱等。主要體征有腹部壓痛、腹部腫塊等。5.肝臟疾病主要疾病有各型病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝炎、肝硬化、肝膿腫、原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌、肝性腦病、肝囊腫、肝血管瘤、Budd-Chiari綜合征、Wilson病、血色病等。常見癥狀有肝區(qū)不適或疼痛、食欲不振、乏力。主要體征有肝大、肝區(qū)壓痛或叩痛、黃疸，以及門靜脈高壓癥的體征，如脾大、腹水和腹壁靜脈曲張等。6.膽道疾病主要膽道疾病有膽石癥、膽囊炎、膽管癌、膽道蛔蟲癥、膽囊癌、膽管癌、膽囊良性腫瘤、先天性膽管擴(kuò)張癥、原發(fā)性硬化性膽管炎等。主要癥狀有右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)燒。主要體征有黃疸、膽囊區(qū)觸痛和叩痛等。7.胰腺疾病主要疾病有急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺內(nèi)分泌腫瘤等。主要癥狀有上腹疼痛、腹瀉，以及胰腺分泌障礙導(dǎo)致的代謝紊亂。主要體征有上腹部包塊、壓痛和反跳痛、黃疸、無痛性膽囊腫大。8.腹膜、腸系膜疾病主要疾病有原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、結(jié)核性腹膜炎、腹膜原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤、腸系膜缺血性疾病、網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、網(wǎng)膜囊腫等。主要表現(xiàn)有腹痛、壓痛和反跳痛、腹壁肌緊張、腹壁柔韌感等。三、消化系統(tǒng)疾病實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.化驗(yàn)檢查 2.超聲檢查 3.內(nèi)鏡檢查4.X線檢查 5.X線計算機(jī)斷層顯像（CT）6.磁共振顯像（magnetic resonance imaging，MRI）7.核素檢查 8.功能檢查 9.剖腹探查四、消化系統(tǒng)疾病的防治1.飲食和營養(yǎng)2.精神心理治療3.對癥治療4.病因治療5.內(nèi)鏡治療6.介入治療7.手術(shù)治療8.生物治療消化性潰瘍一、概述消化性潰瘍(peptic ulcer)主要是指發(fā)生于胃和十二指腸球部的慢性潰瘍，主要包括胃潰瘍(gastric ulcer, GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU)。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)1癥狀：上腹痛為主要癥狀。2體征：發(fā)作時于劍突下有一固定而明顯的壓痛點(diǎn)，緩解時無明顯體征。（二）檢查1.胃液分析 2血清胃泌素測定 3幽門螺桿菌檢查4糞隱血試驗(yàn) 5X線鋇餐檢查 6胃鏡檢查和粘膜活檢（三）鑒別診斷1功能性消化不良 2胃泌素瘤 3癌性潰瘍 4鉤蟲病胃良惡性潰瘍的鑒別良性潰瘍惡性潰瘍年齡青中年較多多見中年以上病史較長較短臨床表現(xiàn)周期性胃痛明顯無上腹包快全身表現(xiàn)輕，制酸劑可緩解疼痛，內(nèi)科治療效果良好呈進(jìn)行性發(fā)展可有上腹包快全身表現(xiàn)明顯，制酸劑一般效果差，內(nèi)科治療無效，或僅暫效糞便潛血可暫時陽性持續(xù)陽性胃液分析多正?；蚱停珶o真性缺酸缺酸者較多X線檢查龕影直徑2.5cm，邊不整，位于胃腔輪廓內(nèi)；龕影周圍胃壁強(qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象胃鏡檢查潰瘍圓或橢圓形，底平整，邊光滑，白或灰白苔，潰瘍周圍粘膜柔軟，可見皺襞向潰瘍集中潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣結(jié)節(jié)隆起，污穢苔，潰瘍周圍因癌性浸潤而增厚，強(qiáng)直，可有結(jié)節(jié)、糜爛、易出血三、治療（一）一般治療生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過度勞累和精神緊張，進(jìn)餐定時，避免辛辣、過咸食物，及濃茶、咖啡等飲料。牛乳和豆?jié){能稀釋胃酸于一時，但其所含鈣和蛋白質(zhì)能刺激胃酸分泌，故不宜多飲。戒煙酒。停服NSAID。（二）藥物治療1.降低對粘膜侵襲力的藥物（1）H2受體拮抗劑：H2受體拮抗劑能阻止組胺與胃粘膜上的H2受體結(jié)合，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。常用的藥物有3種，西咪替丁（cimetidine）、雷尼替丁(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)。過去一日量分23次給與，現(xiàn)在一日量夜間一次給與，也可收到同樣良好的效果，即西咪替丁800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。 （2）質(zhì)子泵抑制劑：現(xiàn)常用的質(zhì)子泵抑制劑有奧美拉唑(omeprazole)和蘭索拉唑（lansoprazole）,常用劑量為20mg/日和30mg/日，可在13天內(nèi)控制癥狀，DU在服藥后2周愈合率可達(dá)70%，4周后達(dá)90%以上，68周后幾乎全部愈合；GU的愈合作用不如DU，應(yīng)適當(dāng)延長服藥時間。（3）制酸劑：現(xiàn)在仍在使用的為膠體鋁鎂合劑，其余的已廢棄不用。常用量1530ml，3次/日，4周后可使60%80%的DU愈合。 2增強(qiáng)粘膜防御力的藥物（1）膠體次枸櫞酸鉍（colloid bismuth subcitrate, CBS）：臨床用量為120mg,4次/日，8周一療程，對DU和GU的愈合率與H2受體拮抗劑相仿。 （2）硫糖鋁（sucralfate）：用量為1g，4次/日。 （3）前列腺素（prostaglandine E）：現(xiàn)臨床可應(yīng)用的有2種，米索前列醇（misoprostol）和恩前列素(enprostil)，用量分別為200ug，4/日和35ug，2次/日，療程4周，療效與西咪替丁相近。 3殺滅幽門螺桿菌（1）含鉍劑三聯(lián)：CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+四環(huán)素500mg，2次/日，或CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+阿莫西林500mg, 2次/日，或CBS240mg，2次/日+甲硝唑400mg，2次/日+克拉霉素250mg，2次/日，療程12周，H.pylori根除率85%以上；（2）含質(zhì)子泵抑制劑三聯(lián)：奧美拉唑20mg（或蘭索拉唑30mg），2次/日+甲硝唑400mg，2次/d+克拉霉素250mg，2次/日，或奧美拉唑20mg（或蘭索拉唑30mg）， 2次/日+甲硝唑400mg， 2次/d+阿莫西林1000mg，2次/日，或奧美拉唑20mg（或蘭索拉唑30mg），2次/日+克拉霉素250mg，2次/日+阿莫西林1000mg，2次/日，療程1周，H.pylori根除率90%以上；（3）在三聯(lián)療法根除失敗時可用四聯(lián)療法：為含鉍劑三聯(lián)+質(zhì)子泵抑制劑，療程1周。（三）外科治療僅限于少數(shù)有并發(fā)癥者：大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效者；急性穿孔；器質(zhì)性幽門梗阻；胃潰瘍疑有癌變；內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。四、預(yù)后和預(yù)防 胃食管反流病一、病因和發(fā)病機(jī)制1.胃食管抗反流機(jī)制減弱 2.反流物對食管和食管外組織的損害 二、病理 三、臨床表現(xiàn) GERD的癥狀多種多樣、輕重不一，既有食管癥狀，也有食管以外的癥狀。常見癥狀包括燒心、反酸、胸骨后痛、吞咽困難、噯氣等。食管外癥狀有哮喘、咳嗽、聲音嘶啞、咽部不適、咽部異物感、多涎等。四、并發(fā)癥 1.出血 2.食管狹窄 3.Barrett食管 五、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查1.治療性試驗(yàn) 2.24小時食管pH監(jiān)測 3.食管壓力測定4.內(nèi)鏡檢查 5.食管鋇餐檢查 6.酸滴注試驗(yàn)（Bernstein test）六、診斷和鑒別診斷 七、治療 GERD治療的目的為控制癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、防止并發(fā)癥。1.一般治療 改變飲食和生活習(xí)慣，如戒煙忌酒，改變飲食結(jié)構(gòu)，避免餐后平臥和睡前進(jìn)食，夜間癥狀明顯或有嚴(yán)重的食管炎者，則抬高床頭1020cm。消除增加腹內(nèi)壓力的因素，如減肥，治療便秘，避免緊束腰帶和穿緊身衣服等。避免使用影響LES壓力的藥物，如避免或慎用抗膽堿能藥物、鈣通道阻止劑、硝酸酯類藥物、多巴胺受體激動劑、受體激動劑、茶堿類藥物、含孕酮的避孕藥和安定類藥物等。必須使用上述藥物時，應(yīng)加用抗反流藥物治療。2.藥物治療 （1）抗酸藥 堿性抗酸藥可中和胃酸、緩解癥狀，用于輕癥患者和間歇發(fā)作患者的臨時緩解癥狀。常用藥物有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等。（2）促胃腸動力藥可增加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進(jìn)胃排空，達(dá)到減少胃食管反流的目的。主要適用于輕、中度胃食管反流病患者，常用藥物有多潘利酮、西沙比利和莫沙比利等。 （3）H2受體拮抗劑 抑制胃酸分泌減少酸反流，適用于輕、中癥患者。常用藥物西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（4）質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌作用較強(qiáng)，用于癥狀或食管炎較重的患者。常用藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑等。使用抑制胃酸分泌的藥物治療GERD時,有兩種方案可供選擇：先用H2受體拮抗劑，效果不佳時再改用質(zhì)子泵抑制劑的“升檔”（step-up）方案和先用質(zhì)子泵抑制劑取得療效后，再用H2受體拮抗劑的“降檔”（setp-down）方案。目前多以“降檔”方案為主。抑制胃酸分泌的藥物和促胃腸動力藥可有效緩解癥狀，愈合食管炎，但停藥后612月內(nèi)，有54%89%病人復(fù)發(fā)。對停藥后復(fù)發(fā)、食管狹窄、Barrett食管患者均應(yīng)予維持治療。質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥均可用于維持治療，其中以PPI療效最佳。維持治療時間因人而異，維持治療的劑量以使患者達(dá)到無癥狀的最低劑量為最佳劑量。3.抗反流手術(shù)治療 抗反流手術(shù)治療主要適應(yīng)于：不能忍受長期服藥者；有嚴(yán)重并發(fā)癥者；引起嚴(yán)重呼吸道疾病者。手術(shù)方式包括Nissen胃底折疊術(shù)，Belsey Mark IV修補(bǔ)術(shù)和Hill胃后固定修復(fù)術(shù)。近年來開展經(jīng)腹腔鏡胃底折疊術(shù)（laparoscopic Nissen fundoplication）和經(jīng)內(nèi)鏡胃成形術(shù)(endoscopic gastroplasty)，近期療效滿意，遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步觀察。4.并發(fā)癥的治療（1）出血 反流性食管炎合并小量慢性出血一般無須特殊處理，合并大量出血時按消化道大出血處理。（2）食管狹窄 合并瘢痕性食管狹窄伴明顯吞咽困難者，可行內(nèi)鏡直視下擴(kuò)張治療，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用抗反流藥物維持治療或改用抗反流手術(shù)治療。（3）Barrett食管 對Barrett食管患者應(yīng)質(zhì)子泵抑制劑長期維持治療，定期復(fù)查內(nèi)鏡，有重度異型增生和癌變者應(yīng)手術(shù)治療。有報道用激光、亞離子凝固術(shù)或電凝療法破壞Barrett黏膜后，再長期服用質(zhì)子泵抑制劑可恢復(fù)食管鱗狀上皮，但遠(yuǎn)期療效仍需觀察。消化道出血消化道出血（gastrointestinal hemorrhage）是臨床上常見的綜合征。習(xí)慣上將Treitz韌帶以上消化道包括食管、胃、十二指腸、胰膽和胃-空腸吻合術(shù)后的空腸部位出血稱為上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)。Treitz韌帶以下的消化道出血稱為下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）。上消化道出血占消化道出血的8590。一、病因二、診斷1.病史 2.癥狀和體征 （1）嘔血和黑便 （2）便血 （3）低血容量和失血性休克（4）發(fā)熱 （5）原發(fā)病體征 3.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）糞便檢查 （2）血常規(guī) （3）血生化檢查 （4）鼻胃管檢查（5）吞線試驗(yàn) （6）X線鋇劑造影檢查 （7）急癥內(nèi)鏡或術(shù)中內(nèi)鏡檢查（8）膠囊胃鏡 （9）放射性核素檢查 （10）選擇性腹腔動脈造影4.出血性質(zhì)和程度判斷5.病因診斷（1）胃食管反流?。℅ERD） （2）食管癌 （3）食管賁門撕裂綜合征（4）急性胃粘膜病變 （5）胃癌 （6）胃、十二指腸潰瘍（7）食管胃底靜脈曲張破裂 （8）膽道出血 （9）直腸、結(jié)腸癌（10）炎癥性腸病 （11）血管發(fā)育不良三、治療（一）內(nèi)科治療1.一般措施 病人易采取平臥位，抬高下肢，以保證回心血量。動態(tài)監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、尿量等體征變化，必要時吸氧。注意觀察鼻胃管內(nèi)引流物顏色變化。大量出血病人應(yīng)立即禁食。非大量出血的消化性潰瘍病人應(yīng)盡早進(jìn)食以中和胃酸，維持營養(yǎng)，促進(jìn)腸蠕動，加強(qiáng)胃內(nèi)積血排空緩解惡心和嘔吐。2.治療失血性休克 對低血容量病人應(yīng)立即建立補(bǔ)液通道補(bǔ)充液體，對大出血的病人應(yīng)及早行靜脈切開或鎖骨下靜脈穿刺建立快速補(bǔ)液通道，保證有效循環(huán)容量。出現(xiàn)低血容量性休克又無輸血條件者，可先輸注代血漿、平衡液或葡萄糖鹽水。有條件后，立即輸入全血。對血壓過低而又不能及時補(bǔ)充血容量者，或積極補(bǔ)充血容量后血壓仍不能維持者，可應(yīng)用血管收縮藥物維持重要器官血液灌注。3.局部用藥 對食管、胃和十二指腸病變出血可局部應(yīng)用止血藥。常用方法有口服凝血酶、8mg%去甲腎上腺素冰鹽水和5%孟氏液等。4.抑制胃酸分泌 常用方法為靜脈注射H2受體拮抗劑（如西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁等）和質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）。西米替丁200mg，每6h靜脈注射一次,2h后胃內(nèi)pH可達(dá)4.3，在2、4、6、8、12h后,胃內(nèi)pH分別為5.0、5.3、6.6、5.8、6。奧美拉唑20mg、40mg和60mg靜脈注射，胃液pH在15、19和21h時仍可大于4。5.減低門靜脈壓力 降低門靜脈壓力的藥物有血管加壓素、垂體后葉素、三甘賴血管加壓素、生長抑素，以及硝酸甘油與血管加壓素合用等。（1）血管加壓素和垂體后葉素 用藥方法有：血管加壓素1020U加入20ml葡萄糖或鹽水中靜脈緩慢滴入，有時可發(fā)生竇性心動過緩、竇房阻滯、AMI、門靜脈血栓形成等并發(fā)癥，此種方法目前臨床上已很少應(yīng)用。血管加壓素0.51.0U/min速度經(jīng)腹腔動脈造影導(dǎo)管直接灌注，20min后重復(fù)造影，出現(xiàn)動脈收縮后以0.20.4Umin速度維持1224h，以后遞減劑量。灌注期間要專人監(jiān)護(hù)，注意發(fā)生并發(fā)癥。血管加壓素0.20.4Umin持續(xù)小劑量靜脈滴注，持續(xù)應(yīng)用24h以上，出血停止后，逐步減量。本方法簡便易行，療效可靠，治療副作用少，易被病人接受。用血管加壓素0.3U/min滴注后，門靜脈壓減低36%，肝靜脈楔嵌壓減低50.6%,門靜脈血流量減低54.3%，平均動脈血壓無變化。垂體后葉素劑量和用法與血管加壓素相同，但可引起子宮收縮，故孕婦禁用。血管加壓素（或垂體后葉素）與硝酸甘油（舌下含化或靜脈滴注）聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)療效，減低副作用。（2）三甘賴血管加壓素 有縮內(nèi)臟血管作用，對心臟血管影響小。一次注射作用可持續(xù)10h，首劑2mg，以后每4h注射1mg，總量10mg。（3）生長抑素及其衍生物 14肽生長抑素t1/2較短，僅23min。人工合成的8肽生長抑素（奧曲肽）t1/2達(dá)90min，在肝硬化的病人中可長達(dá)4h。生長抑素及其衍生物可使內(nèi)臟血流減少和門脈壓降低，對全身血流動力學(xué)影響不大。治療上消化道出血時常用方法多為連續(xù)靜脈滴注，時間25d不等。奧曲肽50100g靜脈推注，再以2550g/h的速度維持。14肽生長抑素250g靜脈推注，再以250g/h治療。6.促進(jìn)凝血和抗纖溶藥物 補(bǔ)充凝血因子如靜脈注入纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物對凝血功能異常引起出血者有明顯療效?？寡w溶芳酸和6-氨基已酸有對抗或抑制纖維蛋白溶解的作用。7.三腔二囊管壓迫止血 （二）內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療目前已成為治療消化道出血的主要方法，包括局部噴灑止血藥（如凝血酶、8mg%去甲腎上腺素冰鹽水、5%孟氏液等），局部物理方法止血（如激光、熱探頭、高頻電凝、微波、射頻、氬離子凝固等），局部注射硬化劑（如5魚肝油酸鈉、11.5十四烷基磺酸鈉、95酒精、0.51%乙氧硬化醇、油酸氨基乙醇、凝血酶或立止血等），局部注射組織黏合劑（如N-丁基2氰基丙烯酸鹽、？氰基丙烯酸正丁酯），金屬止血夾，食管曲張靜脈圈套結(jié)扎和尼龍繩結(jié)扎等。（三）放射介入治療 （四）手術(shù)治療 四、預(yù)后 腹 痛持續(xù)不到1周的成人急性腹痛或非創(chuàng)傷性腹痛是急癥科最常見的主訴之一，可由多種病因引起，包括胃腸、泌尿生殖器、心血管、肺和其他系統(tǒng)的疾病等。 腹痛可分為三類：內(nèi)臟性疼痛，因自主神經(jīng)受刺激所致，常難以定位；腹膜壁性疼痛，由局部腹膜神經(jīng)纖維受到刺激所致；牽涉性疼痛，受影響的器官遠(yuǎn)離疼痛部位。疼痛還可按腹腔內(nèi)或腹腔外病因分類：腹腔內(nèi)病因包括腹腔或盆腔臟器疾病或損傷引起的腹膜炎、腸梗阻以及輸尿管、膽道、婦產(chǎn)科和血管性疾病如腸梗死和主動脈夾層動脈瘤破裂。腹腔外病因包括腹膜、胸腔和盆腔的疾病，以及腹腔以外的代謝性或神經(jīng)性疾病等；腹膜痛通常是由腹壁創(chuàng)傷所致；胸腔內(nèi)疾病包括肺炎、肺栓塞、氣胸、食管疾病和急性心肌缺血等，此類疾病也可同時伴有腹痛、惡心、嘔吐、出汗等癥狀；盆腔疼痛的原因包括輸卵管炎、輸卵管-卵巢膿腫、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂、流產(chǎn)、異位妊娠等；代謝性疾病導(dǎo)致的腹痛包括糖尿病酮癥酸中毒、卟啉病、蜘蛛與蝎咬傷、重金屬中毒、自身免疫病等；此外，神經(jīng)性疾病有帶狀皰疹發(fā)病前的疼痛和椎間盤疾病導(dǎo)致的腹痛。一、診斷與鑒別診斷 對腹痛患者的診斷最重要的是要立即識別患者是否有必須緊急搶救的生命危險。詢問患者病史時重要的是要弄清疼痛開始的時間、疼痛的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、疼痛的定位及起源、惡化和減輕的因素，以及這些癥狀的一切變化；病人是否伴隨有心肺癥狀如胸痛、呼吸困難和咳嗽等，泌尿生殖系統(tǒng)癥狀如尿急、排尿困難和陰道分泌物等；此外，任何創(chuàng)傷的病史也應(yīng)除外；了解老年患者心肌缺血的病史也是很重要的，如局部缺血狀態(tài)、心律失常、凝血功能異常和血管疾?。槐匦柚肋^去的用藥史和手術(shù)史并且列出所用的藥物，特別是類固醇、抗生素、非甾體類抗炎藥必須注意；應(yīng)詳細(xì)記錄女性患者的婦科病史。 體格檢查應(yīng)包括患者的一般情況，如內(nèi)臟性疼痛的患者常展轉(zhuǎn)不安，而腹膜炎患者多處于強(qiáng)迫性體位，注意有無皮膚蒼白或黃疸。生命體征的監(jiān)測應(yīng)該包括血壓和脈搏的變化，但應(yīng)注意由于藥物和年齡因素的影響，有些病人血容量不足時并不一定有心動過速。應(yīng)該測量深部溫度變化, 然而值得注意的是無發(fā)熱并不能排除感染，特別老年病人。腹部檢查應(yīng)該查腹部的外形、瘢痕、蠕動、腫塊、膨脹和搏動等。觸診在腹部體格檢查中極其重要，應(yīng)注意腹部壓痛、肌衛(wèi)、腫塊、器官腫大和疝等。腹膜后疾病在腹部檢查中無明顯異常發(fā)現(xiàn)。所有的成年女性患者應(yīng)行盆腔檢查。直腸檢查可發(fā)現(xiàn)低位盆腔的觸痛和腫塊。 老年腹痛患者的診斷和處理是困難的：因?yàn)楹茈y從老年患者或護(hù)送者那里獲得正確的病史，而可能延誤診斷；老年患者的疼痛覺降低和對感染或炎癥的反應(yīng)降低，常常不能表現(xiàn)出和年輕患者一樣的癥狀和體征；平常有高血壓的老年患者發(fā)生低血容量、出血或敗血癥休克時，可因血壓表現(xiàn)正常而被誤診；對導(dǎo)致老年患者腹痛的原因通常要及早手術(shù)干預(yù)，因此在診斷不清時需仔細(xì)觀察， 如發(fā)現(xiàn)敗血癥、穿孔、或破裂等征象時，需緊急外科手術(shù)處理；老年患者與年輕患者相比術(shù)后有較多的并發(fā)癥與較高的死亡率；因老年患者腹痛多因膽道疾病、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、憩室炎、腹主動脈瘤和急性腸系膜缺血等疾病所致，故任何超過50歲的患者如有與體格檢查不相稱的腹痛應(yīng)該考慮腸系膜缺血的可能，應(yīng)行動脈造影檢查以明確診斷。 實(shí)驗(yàn)室檢查是對詳細(xì)的病史和體格檢查的補(bǔ)充。在疾病發(fā)作時外周血常規(guī)檢查可以是正常的，然而白細(xì)胞計數(shù)增加時應(yīng)該仔細(xì)查找病因，連續(xù)檢查紅細(xì)胞壓積對急性失血的患者有價值。尿常規(guī)檢查能發(fā)現(xiàn)腎絞痛出現(xiàn)的血尿和泌尿道感染或其他臨近泌尿道的腹腔內(nèi)炎癥產(chǎn)生的膿尿。育齡婦女應(yīng)該做妊娠實(shí)驗(yàn)，它對評價異位妊娠有幫助。血清淀粉酶升高和電解質(zhì)異常,兩者均為特異和靈敏的診斷方法。心電圖檢查對超過40歲伴有上腹部疼痛或非特異性癥狀的患者有重要價值。 影像學(xué)檢查作為輔助方法在診斷中應(yīng)用廣泛，包括X線腹平片、腹部超聲和CT檢查。X線腹平片對結(jié)石、鈣化、氣體和液體的存在可提供非特異性評價，但通常使用范圍狹窄、缺乏靈敏性和特異性。超聲波檢查對于下列疾病有價值價值，如膽石癥、膽總管結(jié)石、膽囊炎、膽管擴(kuò)張、胰腺腫塊、輸尿管積水、子宮內(nèi)或異位妊娠、卵巢和輸卵管的病癥、腹水、可疑的闌尾炎、腹主動脈瘤等。超聲波還對一些對造影劑過敏或腎功能不全不能進(jìn)行CT檢查的病人有幫助，但對操作者的技術(shù)有一定要求。隨著掃描速度的加快、照片分辨率的提高和不透射線的造影劑需要的減少，CT可診斷下列疾病如胰腺炎、膽道梗阻、動脈瘤、闌尾炎、泌尿道結(jié)石等，并已成為重要的影像學(xué)診斷方法。缺點(diǎn)是設(shè)備昂貴、需要造影劑和鋇劑和對圖象需要專業(yè)人員解釋，故限制其在急診時的使用。二、急診處理 應(yīng)立即采取復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征的措施，對病情不穩(wěn)定的患者應(yīng)首先予初步診斷，并立即處理后再外科會診。1.患者應(yīng)首先禁食水,靜脈內(nèi)輸注生理鹽水或乳酸鈉林格氏溶液。2.詳細(xì)的病史和體格檢查完成后，可謹(jǐn)慎的使用止痛劑，必需時可使用鴉片制劑，來改善腹痛所導(dǎo)致的強(qiáng)迫性體位。如果鴉片制劑遇量，可用納洛酮逆轉(zhuǎn)其作用。腎絞痛的患者可用NSAIDs，而在其他情況下使用NSAIDs是有爭論的，因?yàn)镹SAIDs可進(jìn)一步增加胃腸道的刺激，并掩蓋具有診斷意義的體征與癥狀。止吐藥例如靜脈注射甲哌氯丙嗪5 - 10 mg可增加患者的舒適度，便于觀察患者的體征和癥狀，且不增加胃腸道的運(yùn)動。隨后，依據(jù)可疑的感染源開始適當(dāng)?shù)目股刂委煛?. 對可疑急性腹痛或盆腔疾病的患者需要立即請外科或婦產(chǎn)科醫(yī)師會診,如腹主動脈瘤破裂、腹腔內(nèi)出血、胃腸穿孔、腸梗阻或缺血和異位妊娠等。 盡管采取了上述措施，仍有大約40%到急診科就診的急性腹痛患者得不到明確的診斷。若有明顯的中毒征象、或未能明確診斷的老年人和免疫缺陷患者、或有頑固性疼痛或嘔吐和精神狀態(tài)改變者、或不能接受隨訪指導(dǎo)的患者需要住院治療（或需要反復(fù)檢查而繼續(xù)觀察）。經(jīng)予適當(dāng)處理緩解離開醫(yī)院后的非特異性腹痛患者若疼痛加劇、或出現(xiàn)發(fā)熱、或癥狀不能緩解時應(yīng)立即返院進(jìn)一步診治。功能性胃腸病一、概述功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders, FGIDs）是指在臨床上無明顯器質(zhì)性病變和生物化學(xué)異?？山忉尩囊唤M慢性或復(fù)發(fā)性胃腸道征候群。1.分類 按部位分類（羅馬II分類體系）如下：食管疾?。厚虬Y、反芻綜合征、源于食管的功能性胸痛、功能性燒心、功能性吞咽困難、非特定性功能性食管障礙。胃十二指腸?。汗δ苄韵涣迹òㄈ齻€亞型：潰瘍樣消化不良、動力障礙樣消化不良和非特異性消化不良）、吞氣癥、功能性嘔吐。腸道疾?。耗c易激綜合征、功能性腹脹、功能性便秘、功能性腹瀉、非特定性功能性腸病、功能性腹痛、功能性腹痛綜合征、非特定性功能性腹痛。膽道疾?。耗懩夜δ苷系K、Oddi括約肌功能障礙。肛門直腸疾病：功能性大便失禁、功能性肛門直腸疼痛、肛提肌綜合征、痙攣性肛門疼痛、盆底肌協(xié)調(diào)障礙。兒童功能性疾?。簢I吐（包括嬰兒反食、嬰兒反芻綜合征、周期性嘔吐綜合征）、腹痛（包括功能性消化不良、腸易激綜合征、功能性腹痛、腹型偏頭痛、吞氣癥）、功能性腹瀉、排便異常（嬰兒排便困難、功能性便秘、功能性糞便潴留、非潴留性糞溺）等。2.病因和發(fā)病機(jī)制 功能性胃腸病的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，可能與多種因素相互作用有關(guān)。3.診斷和處理原則 建立功能性胃腸病的診斷必須注意下列事項：功能性胃腸病的診斷必須除外器質(zhì)性疾病。某種功能性胃腸病可獨(dú)立存在，也可與其它一種或幾種功能性胃腸病同時并存。在過去1年內(nèi)病程累計必須大于12周（但是功能性腹痛、某些功能性肛門直腸疾病和某些兒童功能性胃腸病例外）。功能性胃腸病患者可伴有不同程度心理社會因素異常，但其診斷和分類不包括社會心理標(biāo)準(zhǔn)。二功能性消化不良消化不良（dyspepsia）主要是指各種原因引起的以上腹部疼痛或不適為主要表現(xiàn)的癥候群。如上述癥狀不能用明確的器質(zhì)性病變和生物化學(xué)異常解釋，即為功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）。消化不良在臨床上十分常見，約1941%歐美人有消化不良癥狀，中年人群可達(dá)78%。功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)既往不統(tǒng)一，目前尚無人群發(fā)病率的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。1.病因和發(fā)病機(jī)制 功能性消化不良的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與多種因素有關(guān)。2.臨床表現(xiàn) 本病起病緩慢，部分患者有飲食和精神因素等誘因。癥狀缺乏特異性，主要有上腹痛和不適、上腹脹滿、早飽、惡心等，常以一種或幾種癥狀為主。癥狀呈持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，開始常不被病人重視，可間歇一段時間無任何癥狀。3.臨床分型 根據(jù)病人的最突出的癥狀，將病人分為三型：（1）潰瘍樣（ulcer-like）消化不良；（2）運(yùn)動障礙樣（dysmotility-like）消化不良；（3）非特異性(unspecified)消化不良。4.實(shí)驗(yàn)室檢查 5.診斷 消化不良的癥狀不具備特異性，當(dāng)有消化不良癥狀的病人就診時，應(yīng)詳細(xì)詢問病史和體格檢查，如病人伴有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、黃疸、腹塊等“報警癥狀和體征”，應(yīng)選擇有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查方法以除外消化性潰瘍、腫瘤和肝膽胰等消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病和糖尿病、腎臟疾病、結(jié)締組織疾病和精神病等全身性疾病。如不伴有明顯的“報警癥狀和體征”可先予經(jīng)驗(yàn)性治療24周觀察療效，并注意發(fā)現(xiàn)隱蔽的器質(zhì)性疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下（羅馬II標(biāo)準(zhǔn)）：（1）在過去12個月內(nèi)上腹痛、上腹脹滿、早飽、惡心等癥狀持續(xù)或反復(fù)發(fā)作累計超過12周；（2）除外引起上述癥狀的器質(zhì)性疾??；3.上述癥狀不因排便而緩解，或與大便的次數(shù)和性狀改變無關(guān)（即與腸易激綜合征無關(guān)）。6.治療 功能性消化不良的治療尚無特效藥物，應(yīng)遵循綜合治療和個體化治療原則。（1）一般治療 建立良好的生活習(xí)慣,避免煙、酒、刺激性食物和非甾體類藥物。（2）心理治療 尋找并避免可能的心理刺激誘因,耐心解釋病情,幫助病人消除”恐癌”心理并建立治療疾病的信心是成功治療功能性消化不良的關(guān)鍵。（3）藥物治療 抑酸藥：主要適用于以上腹痛為主的病人。可選用堿性抗酸藥、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等。 促動力藥：主要用于以上腹脹、早飽等為主要癥狀的病人?？蛇x多潘立酮（domperidone）、西沙比利(cisapride)、莫沙比利(Mosapride)或馬來酸曲美布?。╰rimebutine）等。對原有心臟病或心力失常的病人,或同時服用某些抗真菌藥和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的病人應(yīng)注意避免大劑量使用西沙比利。紅霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，有促進(jìn)胃腸動力的作用，因其胃腸道副反應(yīng)明顯而在臨床應(yīng)用受限。上述治療無效時可兩類藥物并用或換用，或試用胃粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁（sucralfate）、麥茲林、思密達(dá)等。 根除幽門螺桿菌藥物：對有幽門螺旋桿菌感染的功能性消化不良患者在上述治療無效時，可試用根除幽門螺旋桿菌的藥物,但療效不肯定?？挂钟艉涂菇箲]藥物：根據(jù)病人的心理狀態(tài)情況可分別試用抗抑郁藥或抗焦慮藥。7.預(yù)后 大部分功能性消化不良的病人經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，預(yù)后良好,少數(shù)病人病情持續(xù)難愈,影響生活質(zhì)量。三、腸易激綜合征腸易激綜合征（irritable bowel syndrome, IBS）是指一組常以伴有大便次數(shù)與性狀異常的腹部不適或腹痛為主要癥狀的功能性腸病，癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查除外可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病十分常見，我國一組報道8.7%普通人群有IBS癥狀，西方國家高達(dá)10%20%。發(fā)病年齡多在2050歲之間。1.病因和發(fā)病機(jī)制 IBS的發(fā)病因素尚不完全清楚。目前認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：精神因素；應(yīng)急事件；食物不耐受；腸道感染和菌群失調(diào)。IBS的病理生理學(xué)改變主要是胃腸動力學(xué)異常和內(nèi)臟感覺異常。2.臨床表現(xiàn) 起病隱匿,部分病人有勞累、緊張、應(yīng)急、精神刺激、急性腸道感染或全身感染疾病等誘因。癥狀反復(fù)發(fā)作或慢性遷延,病程可達(dá)數(shù)年,病情時輕時重,不隨病程延長而變化,一般健康情況無明顯改變,癥狀常和其它功能性胃腸病有重疊。（1）腹部不適或腹痛（2）大便次數(shù)或性狀異常（3）其它消化道癥狀 患者可能還有腹脹、噯氣等消化不良的癥狀。（4）全身癥狀 部分患者有失眠、焦慮、抑郁、心慌、手心潮熱等癥狀。（5）體征 多無明顯體征。腹痛部位可有局部壓痛，無反跳痛和肌緊張。部分患者可觸及臘腸樣腸管，腹痛時明顯，左下腹多見。直腸指檢時肛門痙攣、張力較高。腹部聽診可有腸鳴音亢進(jìn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查的目的在于除外消化道器質(zhì)性疾病和全身性疾病，如血、糞常規(guī)，糞潛血試驗(yàn)，糞蟲卵檢查，血沉，血糖，肝、腎、甲狀腺功能檢查，肝膽胰超聲檢查，消化道X線影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查等。4.診斷 羅馬II診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：除外器質(zhì)性疾病之后，在12月內(nèi)至少累計12周有腹部不適或腹痛，并至少伴有下列兩種癥狀即可建立腸易激綜合征的診斷：排便后癥狀緩解；伴隨有排便次數(shù)變化；伴隨有大便性狀變化。下列癥狀可支持IBS的診斷，并有助于IBS的分型：大便每周3次；硬或塊狀糞便；糊狀或水樣便；排便費(fèi)力；排便窘迫感；排便不盡感；黏液便；腹部脹氣或脹滿。如具備、三項中一項以上，而又無、三項中一項者，應(yīng)診斷為腸易激綜合征腹瀉為主（diarrhea-predominant）型；如具備、三項中一項以上，而又無、三項中一項者，應(yīng)診斷為腸易激綜合征便秘為主（constipation-predominant）型。5.治療 治療目的主要為緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)。治療原則為個體化治療與綜合治療相結(jié)合。（1）一般治療（2）藥物治療抗膽堿能藥：對減輕腹痛和排便窘迫有益，因副作用較多，不宜首選和長期使用。常用的藥物有顛茄、阿托品、普魯本辛等。鈣通道拮抗劑：可解除胃腸道平滑肌痙攣，抑制餐后結(jié)腸運(yùn)動，對腹痛、腹瀉和便秘等癥狀部分有效。常用藥物有硝苯吡啶、匹維溴胺（pinaverium bromide）等。胃腸運(yùn)動雙相調(diào)節(jié)劑：馬來酸曲美布汀（trimebutine）100mg，3次/天，對部分以腹瀉為主的患者有效。止瀉藥：洛哌丁胺（loperamide）2-4mg，4次/天，止瀉效果良好。導(dǎo)瀉藥：主要用于以便秘為主要癥狀者。微生態(tài)制劑：活菌制劑可糾正腸道菌群失調(diào)，對腹瀉和腹脹等癥狀有效?？挂钟羲帲簩τ忻黠@抑郁癥狀者或經(jīng)上述治療無效者可試用。（3）其它治療 包括心理療法、生物反饋等。6.預(yù)后 腸易激綜合征病程緩慢，易復(fù)發(fā)，但預(yù)后良好。四、功能性便秘功能性便秘（functional constipation）是一組由非器質(zhì)性疾病引起的表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便困難或排便未盡感等癥狀的功能性腸病。便秘是一種常見的癥狀，原因包括功能性便秘、以便秘為主的腸易激綜合征、全身性疾病和腸道器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的便秘，其中近1/2病人為功能性便秘。一般認(rèn)為,便秘的發(fā)病率隨年齡增長而增加，女性多于男性。1.病因和發(fā)病機(jī)制 功能性便秘的病因尚不清楚，不良排便習(xí)慣、飲食中纖維攝入量不足和精神心理因素可能與功能性便秘有關(guān)。2.臨床表現(xiàn) 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 血生化檢查、常規(guī)超聲檢查或結(jié)腸鏡檢查主要用于除外全身或消化道器質(zhì)性疾病。腸道運(yùn)動功能檢查有利于功能性便秘的發(fā)生機(jī)制研究和指導(dǎo)治療。4.診斷 功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬II標(biāo)準(zhǔn)）：排除器質(zhì)性疾病，發(fā)病前12個月內(nèi)癥狀持續(xù)或累計超過12周，并具有以下2種或2種以上癥狀：（1）1/4以上的排便有費(fèi)力、困難；（2）1/4以上的排便呈塊狀或堅硬糞便。（3）1/4以上的排便有排便不盡感。（4）1/4以上的排便有肛門直腸阻塞感。（5）1/4以上的排便需用手法幫助。（6）排便3次/周。不存在松散大便，以及不符合IBS的診斷。5.治療 慢性功能性便秘治療目的是恢復(fù)或維持病人正常排便功能，改善病人生活質(zhì)量。（1）一般治療 改善飲食結(jié)構(gòu)，增加粗纖維攝入量，重復(fù)多餐可促進(jìn)病人的結(jié)腸通過；適當(dāng)體育鍛煉，如跑步、游泳、仰臥起坐等可增強(qiáng)腹肌力量和加大肺活量，均有助于改善便秘癥狀。（2）藥物治療 常用的緩瀉劑有乳果糖、山梨醇和聚乙烯乙二醇（PEG4000）等。乳果糖可使腸道呈弱酸性環(huán)境減少氨吸收，尤適用于合并有肝功能不全、肝硬化的病人。PEG4000為一種不被腸道細(xì)菌降解，也不被人體吸收的聚合物，可用作滲透性緩瀉劑。等滲PEG4000電解質(zhì)溶液可增多慢性便秘病人的大便次數(shù)，加快左半結(jié)腸通過，無腹部痙攣或腹脹副作用，有較廣泛的臨床應(yīng)用前景。刺激性瀉劑包括表面活性劑、二苯甲烷衍生物、蓖麻酸（12-羥基油酸）和蒽醌類等，可影響結(jié)腸黏膜的運(yùn)輸和運(yùn)動功能。由于可導(dǎo)致瀉劑性結(jié)腸，刺激性瀉劑不宜長期應(yīng)用。表面活性劑辛丁酯磺酸鈉價格較為昂貴，對慢通過型便秘的治療幫助不大。中草藥瀉劑有番瀉葉（蒽醌）、波希鼠李皮、蘆薈和大黃等，這些草藥以原形到達(dá)結(jié)腸，然后在腸道細(xì)菌的作用下轉(zhuǎn)化成有活性的成分。常見的副作用包括：過敏反應(yīng)、電解質(zhì)丟失、瀉劑性結(jié)腸及結(jié)腸黑變病等。后者與長期使用瀉劑導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞凋亡有關(guān)。西沙比利和莫沙比利可促進(jìn)腸道動力，可輔助治療輕、中度便秘。（3）生物反饋訓(xùn)練法 對部分直腸肛門、盆底肌功能紊亂者有效。（4）外科治療 適用于對藥物治療無效的頑固性慢通過型便秘或結(jié)腸無力的病人。對肛門直腸、盆底功能正常、小腸動力正常的慢通過型功能性便秘可行結(jié)腸次全切除術(shù)。6.預(yù)后 功能性便秘對生存時間和全身健康影響不大，但影響生活質(zhì)量。肝性腦病 肝性腦?。╤epatic encephalopathy）是由肝功能嚴(yán)重受損時發(fā)生的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、以神經(jīng)和精神癥狀為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂綜合征。當(dāng)出現(xiàn)意識喪失時，稱為肝昏迷（hepatic coma）。一、病因及誘因 肝性腦病的基本病因是肝臟功能衰竭，主要原因有各種原因引起的重癥肝炎、各種原因所致的失代償期肝硬化、原發(fā)性肝癌晚期、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染和其他彌漫性肝病的終未期。臨床上半數(shù)以上肝性腦病（多為慢性肝?。┗颊哂忻黠@誘因，常見誘因?yàn)樯舷莱鲅⒋罅颗赔浝騽?、大量排放腹水、電解質(zhì)紊亂、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜及麻醉劑、應(yīng)急、感染、便秘、大量輸注庫存血等。二、發(fā)病機(jī)理 1.氨中毒學(xué)說 2.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 3.氨基酸代謝不平衡學(xué)說 4.硫醇、短鏈脂肪酸和氨協(xié)同中毒學(xué)說 5.-氨基丁酸/苯二氮？（GABA/BA）復(fù)合體學(xué)說 6.其他學(xué)說 三、病理 四、臨床表現(xiàn) 急性肝性腦病常見于暴發(fā)性病毒性肝炎，患者在起病數(shù)日內(nèi)即進(jìn)入昏迷，甚至死亡，昏迷前可無明顯前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病的臨床表現(xiàn)取決于原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害程度和誘因。慢性肝性腦病早期無任何肝性腦病的臨床表現(xiàn)，常規(guī)神經(jīng)精神系統(tǒng)檢查亦無異常發(fā)現(xiàn)，但特殊智力定量檢查和誘發(fā)電位檢查可有異常發(fā)現(xiàn)，此期肝性腦病亦稱為亞臨床肝性腦病或隱性肝性腦病。隨后出現(xiàn)程度不同的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變。當(dāng)肝功能仍有代償能力時，消除誘因或適當(dāng)治療，病人神志可以恢復(fù)，但易反復(fù)發(fā)作。終末期病人昏迷逐漸加深，最后死亡。臨床上將肝性腦病分為四期：分期 主要表現(xiàn) 撲翼樣震顫 腦電圖一期（前驅(qū)期） 輕度性格改變和行為異常 可出現(xiàn) 常無異常二期（昏迷前期）意識、模糊錯亂 存在 異常三期（昏睡期） 昏睡，可喚醒 存在 異常 四期（昏迷期） 淺或深昏迷 不存在 異常肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病患者常有明顯黃疽、出血傾向和肝臭，甚至易并發(fā)各種感染、肝腎綜合征和腦水腫等。五、實(shí)驗(yàn)室檢查 不同病因的肝性腦病患者除有原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常外，下列檢查有利于肝性腦病的診斷：1.血氨 正常人空腹靜脈血氨為40-70g/dl。慢性肝性腦病患者多有血氨升高，急性肝性腦病時，血氨多正常。2.血漿氨基酸測定 血漿支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）濃度減低，芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸）濃度升高，兩者比值下降。3.腦脊液檢查 為非常規(guī)檢查，嚴(yán)重肝病時有一定危險。腦脊液常規(guī)和壓力均正常，谷氨酰胺、谷氨酸和色氨酸濃度增高。急性肝衰竭因腦水腫，腦脊液壓力可增高。4.腦電圖檢查 腦電圖的演變與病情嚴(yán)重程度一致，并可判斷治療效果。前驅(qū)期多數(shù)病人腦電圖基本正常，為波（813次/秒），昏迷前期和昏睡期腦電圖變?yōu)椴ǎ?7次/秒），并出現(xiàn)高波幅波（15次/秒），昏迷期大腦兩側(cè)同時出現(xiàn)高波幅波。肝性腦病的腦電圖變化并非特異，尿毒癥、高碳酸血癥、低血糖和維生素B12缺乏亦可出現(xiàn)類似變化。5.感覺誘發(fā)電位 指刺激某一特定部位的感受器時，可體外記錄到中樞神經(jīng)系統(tǒng)對應(yīng)部位的同步放電反應(yīng)。常用的方法有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體誘發(fā)電位（SEP）等，其中SEP對亞臨床肝性腦病的診斷價值較大。6.智力測驗(yàn) 對亞臨床肝性腦病有較大診斷價值。常用方法有加減計算試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)和書寫試驗(yàn)等。六、診斷和鑒別診斷 肝性腦病的主要診斷依據(jù)為：有嚴(yán)重的肝病病史或廣泛門體側(cè)支循環(huán)存在；有性格改變、精神錯亂、行為異常、昏睡或昏迷的表現(xiàn)；有過量氨攝入，水、電解質(zhì)代謝紊亂或使用麻醉鎮(zhèn)靜藥病史等肝性腦病的誘因；明顯肝功能損害或血氨增高。根據(jù)病人的性格、行為改變，精神、神志變化，撲翼樣震顫和腦電圖的改變可對肝性腦病患者進(jìn)行分期。對慢性肝病患者進(jìn)行智力檢查和誘發(fā)電位檢查可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病或隱性肝性腦病。以精神癥狀為唯一突出表現(xiàn)的肝性腦病易誤診為精神分裂癥。肝昏迷時還應(yīng)與糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等疾病引起的昏迷相鑒別。肝性腦病應(yīng)與酒精性震顫性譫妄鑒別，后者可急性起病，也可逐漸發(fā)生，主要特征有震顫、精神錯亂及幻覺。此外，還有坐立不安、焦慮、失眠、語言滔滔不絕等，而無嗜睡和注意力不集中等現(xiàn)象，且震顫較肝性腦病的肝震顫粗大和快速。七、治療 肝性腦病的治療目的為促進(jìn)意識恢復(fù)。因有多因素參與發(fā)病，目前尚無特效治療方法，故以綜合治療措施為主。1.一般治療和飲食治療 早期識別并治療亞臨床肝性腦病可避免發(fā)生機(jī)械操作事故和駕駛各種交通工具時發(fā)生的交通事故。對前驅(qū)期和昏迷前期有性格改變、精神錯亂、行為異常的病人，應(yīng)預(yù)監(jiān)護(hù)，防止意外情況發(fā)生?；杳圆∪藨?yīng)監(jiān)護(hù)各項生命體征，深昏迷病人可行氣管切開。急性肝性腦病常有腦水腫和顱內(nèi)高壓，應(yīng)靜脈注射高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。控制飲食中蛋白質(zhì)的種類和數(shù)量對肝性腦病患者的預(yù)防和治療作用已被公認(rèn)。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸少，含支鏈氨基酸多，利于糾正氨基酸代謝紊亂。此外，植物蛋白中非吸收性纖維素可被腸道細(xì)菌酵解產(chǎn)酸，有排氨、通便作用。實(shí)驗(yàn)證明每日進(jìn)食4080克植物蛋白對輕型肝性腦病有利。肝昏迷病人應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后逐步增加植物蛋白量至每日4080克。補(bǔ)充足夠的碳水化合物有利于防止組織蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)氨與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺而降低血氨。碳水化合物量每日按12001600kcal熱量計算，不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管注入或靜脈注入。同時注意補(bǔ)充足量維生素類和微量元素。2.消除誘因 尋找并及時控制各種可能的誘因在肝性腦病的治療中有著及其重要的地位。肝硬化病人往往在上消化道出血后迅速發(fā)生肝性腦病，故應(yīng)及時通過藥物和內(nèi)鏡治療等措施控制消化道出血，并通過胃內(nèi)吸引、腸道清洗等方法清除消化道內(nèi)殘存血液，以減少氨和有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收。失代償期肝硬化患者常因水腫、少尿、大量腹水而應(yīng)用大量的快速排鉀利尿劑和排放腹水導(dǎo)致低鉀堿中毒而誘發(fā)肝性腦病，故應(yīng)停止使用快速排鉀利尿劑和放腹水，并糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失常。若發(fā)現(xiàn)病人有呼吸道、泌尿道和腹腔等部位感染，應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目咕乜刂聘腥?。?dāng)患者出現(xiàn)狂躁不安或抽搐時，禁用副醛、水合氯醛、哌替啶（度冷?。?、嗎啡及其衍生物和速效巴比妥類藥物，可減量使用異丙嗪、撲爾敏和東莨菪堿等作鎮(zhèn)靜藥物。3.減少腸道內(nèi)毒物的生成和吸收 （1）導(dǎo)瀉和灌腸 清除消化道內(nèi)的蛋白質(zhì)或殘存血液，減少氨的產(chǎn)生和吸收。方法有口服或鼻飼硫酸鎂2O克導(dǎo)瀉和用生理鹽水或弱酸性溶液（如加入食醋或1%乳酸液）灌腸。（2）抑制細(xì)菌生長 對肝性腦病的療效不十分肯定?？诜旅顾亍⑷ゼ兹f古霉素、巴龍霉素、利福昔明和甲硝唑等抗生素等抑制腸道菌群生長，減少腸道氨生成。應(yīng)注意各種抗生素的對肝臟或腎臟的副作用及菌群失調(diào)。幽門螺旋桿菌（Hp）分泌尿素酶可分解尿素產(chǎn)氨，已有Hp感染的肝性腦病患者經(jīng)抗Hp治療癥狀好轉(zhuǎn)的報道。（3）口服