醫(yī)療質(zhì)量管理的七大工具.ppt

冕寧漫水灣友松醫(yī)院,醫(yī)療質(zhì)量管理的七大工具,425 醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià),二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版),4251 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握 12 項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。 【】1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培 訓(xùn)與教育。 2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管 理常用技術(shù)工具。 【】 符合“”，職能部門用1-2件臨床近期事實(shí)說明， 能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)。 【】 符合“”，至少用2件近期事實(shí)說明，對(duì)落實(shí)情況 進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。,二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版),4252 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。 【】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理 相關(guān)技能培訓(xùn)。 【】符合“”，有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì) 量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室40%。 【】符合“”，有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì) 量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室60%，科室管 理工作有持續(xù)改進(jìn)。,二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版),相對(duì)于數(shù)量而言，體現(xiàn)價(jià)值和性能的指標(biāo) 質(zhì)量的評(píng)價(jià)是相對(duì)的 性能/價(jià)格比 不同時(shí)期，不同環(huán)境對(duì)質(zhì)量的要求不同 高質(zhì)量：高性價(jià)比，優(yōu)于平均價(jià)格水平的性能。,質(zhì)量的定義,醫(yī)院質(zhì)量 醫(yī)院質(zhì)量=技術(shù)質(zhì)量+功能質(zhì)量=醫(yī)療效果+病人滿意,醫(yī)院質(zhì)量概念,特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)-診斷、治療、護(hù) 理、康復(fù)、保健、預(yù)防,非特異性醫(yī)學(xué)服務(wù)-營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生、心 理、生活服務(wù),醫(yī)療質(zhì)量=醫(yī)療效果+醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)劣程度 狹義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性、 安全性。 廣義的醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性、 安全性，還強(qiáng)調(diào)患者滿意度、 工作效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效 果（投入/產(chǎn)出比）、醫(yī)療連續(xù) 性、系統(tǒng)性,醫(yī)療質(zhì)量概念,減少浪費(fèi) 減低成本 提高效率 加強(qiáng)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)能力,質(zhì)量管理的意義,質(zhì)量策劃 質(zhì)量控制 質(zhì)量改進(jìn),質(zhì)量管理的三步曲,質(zhì)量策劃 致力于制定質(zhì)量目標(biāo)并規(guī)定必要的運(yùn)行過程和相關(guān)資源以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo) 質(zhì)量控制 致力于滿足質(zhì)量要求的能力 質(zhì)量改進(jìn) 致力于增強(qiáng)質(zhì)量要求的能力,質(zhì)量管理三步曲的區(qū)別,質(zhì)量管理的步驟,了解QC管理工具種類及常用七大手法 掌握QC七大手法的制作方法 熟練運(yùn)用QC七大手法解決問題,目 標(biāo),QC：quality control 質(zhì)量控制,七種管理工具“挑刺”“戴明環(huán)”解題,質(zhì)量管理工具種類,戴明環(huán)(PDCA循環(huán))，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序 PDCA的含義：,PDCA來源,P（PLAN）-計(jì)劃； D（Do)-執(zhí)行； C（CHECK)-檢查； A（Action)-行動(dòng),PDCA四階段、八步驟,PDCA循環(huán)四個(gè)特點(diǎn),周而復(fù)始 大環(huán)帶小環(huán) 階梯式上升 利用統(tǒng)計(jì)工具,大循環(huán)套小循環(huán),分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題； 分析問題中各種影響因素； 分析影響問題的主要原因，并設(shè)立目標(biāo)； 針對(duì)主要原因，制定解決的措施；,PDCA循環(huán)的8個(gè)步驟,PDCA循環(huán)常用的七種工具,流程圖也是常用工具,魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發(fā)明，故又稱石川圖。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，也可以稱為“特性要因圖”或“因果圖”。 通過魚骨圖分析法，我們可以找到導(dǎo)致最終結(jié)果的各個(gè)方面的原因，并可從更深層次挖掘更細(xì)微的影響因素，從而層次分明、條理清楚地整理出問題的整體框架，并根據(jù)分析結(jié)果，制定出目標(biāo)明確、定性準(zhǔn)確的合理解決方案。,魚骨圖的概念,魚骨圖的概念,注意常量（C）、變量（X）、噪音（N）的區(qū)別,影響質(zhì)量問題的主要原因，通常有5個(gè)方面：即 人、機(jī)、料、法、環(huán) 要充分發(fā)揚(yáng)民主，召集有關(guān)人員，集思廣益。 原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。,繪制魚骨圖時(shí)注意事項(xiàng),1.理念性規(guī)則 a.不提出批評(píng) b.沒有偏見 c.重復(fù)順從他人的想法（搭便車） 2.實(shí)踐性規(guī)則 a.依次發(fā)言 b.每一輪發(fā)表一個(gè)想法 c.可以放棄發(fā)言的機(jī)會(huì) d.不要對(duì)你的想法進(jìn)行解釋,頭腦風(fēng)暴法的兩套規(guī)則,患者安全,業(yè)務(wù)人員素質(zhì),人員責(zé)任心,業(yè)務(wù)人員數(shù)量,溝通,管理人員,事項(xiàng),PDCA循環(huán)運(yùn)用實(shí)例,挑刺：運(yùn)用魚骨圖找出問題產(chǎn)生原因 1、查明我們目前要解決的是什么樣的問題，具有什么特性 -問題：出院帶藥種類過多反映住院期間用藥情況影響患者出院后用藥不合理用藥成為魚骨圖的“魚頭” 2、派遣調(diào)查小組對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)、出院帶藥病歷等信息進(jìn)行匯總使用魚骨圖分析方法-頭腦風(fēng)暴法，組織相關(guān)人員對(duì)臨床用藥現(xiàn)狀的實(shí)際情況進(jìn)行分析，將造成此情況的全部相關(guān)因素進(jìn)行初步總結(jié)、分類，為充實(shí)魚骨圖做準(zhǔn)備 3、魚骨圖的主骨因素可分為兩大類進(jìn)行劃分，如生產(chǎn)制造業(yè)可按“人機(jī)料法環(huán)”進(jìn)行劃分；管理類問題從“人、事、時(shí)、地、物”的層別劃分。此案例中，我們按照科室管理、醫(yī)院管理、醫(yī)生因素、外部環(huán)境等主骨因素進(jìn)行分類。并將頭腦風(fēng)暴法所總結(jié)的相關(guān)因素依照與主骨因素的關(guān)聯(lián)性填入次級(jí)“子骨”，形成二級(jí)魚骨圖。,案例：出院帶藥種類多,案例：出院帶藥種類多,從魚骨分析圖中可清晰看出，各項(xiàng)形成不合理用藥的因素按關(guān)聯(lián)性分布，形成問題的根本因素已清晰顯示在魚骨圖中。,解題：運(yùn)用PDCA解決已分析清楚的問題 Plan：以出院帶藥為切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，采取措施加以規(guī)范。 Do：自2013年3月開始，每月對(duì)全院出院帶藥情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查、分析，發(fā)現(xiàn)問題反饋臨床科室。 Check：通過檢查、反饋、考核，部分藥品的使用得到一定規(guī)范。PPI類藥品使用適應(yīng)證掌握不嚴(yán)格，改進(jìn)效果不明顯。 Action：?jiǎn)?dòng)臨床用藥預(yù)警機(jī)制，對(duì)用量出現(xiàn)異常增加的藥品暫停臨床使用。并召開藥事委員會(huì)，對(duì)PPI類藥品使用進(jìn)行專題討論。,案例：出院帶藥種類多,案例：出院帶藥種類多,案例：病案歸檔不及時(shí),從思想上對(duì)此工作不重視,排列圖是查清影響質(zhì)量關(guān)鍵因素的一種統(tǒng)計(jì)圖形，又叫主次因素排列圖，巴雷特圖，柏拉圖。它是找出影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務(wù)質(zhì)量的許多因素中，找出影響服務(wù)質(zhì)量的主要素。 排列圖用雙直角坐標(biāo)系表示，左邊縱坐標(biāo)表示頻數(shù)，右邊縱坐標(biāo)表示頻率.分析線表示累積頻率，橫坐標(biāo)表示影響質(zhì)量的各項(xiàng)因素，按影響程度的大?。闯霈F(xiàn)頻數(shù)多少）從左到右排列，通過對(duì)排列圖的觀察分析可以抓住影響質(zhì)量的主要因素。,排列圖的概念,1、將要處置的事，以狀況（現(xiàn)象）或原因加以層別。 2、左縱軸表示問題發(fā)生的次數(shù)（頻次），右縱軸表示問題累積百分率。 3、決定搜集資料的期間，自何時(shí)至何時(shí)，作為排列圖資料的依據(jù)。 4、各狀況（現(xiàn)象）依照大小順位左至右排列在橫軸上。 5、繪上柱狀圖。 6、連接累積曲線（巴雷特曲線、排列曲線）。,排列圖繪制方法,排列圖樣圖,排列圖,護(hù)理差錯(cuò)因素?cái)?shù)據(jù)表,1、排列圖是將影響因素按其數(shù)據(jù)大小，影響主次排列。按習(xí)慣用法，通常把累計(jì)百分比分為三類。在80%、90%處繪兩條橫線，把圖分為三個(gè)區(qū)域。累計(jì)百分比90%是次要因素。 2、一般來說，關(guān)鍵(主要)因素最好是一、二個(gè)，如多于三個(gè)，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少數(shù)”的意義。 3、排列圖左邊的縱坐標(biāo)的標(biāo)度，是用來進(jìn)行評(píng)價(jià)的尺度，常用次數(shù)、件數(shù)等表示，究竟用什么標(biāo)度(指標(biāo))表示，無統(tǒng)一規(guī)定，以更好地尋找“關(guān)鍵因素”為準(zhǔn)。 4、為避免橫軸變得過長(zhǎng)，不利于尋找關(guān)鍵(主要)因素，通常把一般性項(xiàng)目并入“其它”項(xiàng)目?jī)?nèi)，放在橫軸最末端。 5、選定關(guān)鍵(主要)因素，采取相應(yīng)措施后，為檢查措施的效果，可重新繪制主次因素排列圖，進(jìn)行驗(yàn)證比較。,應(yīng)用排列圖的注意事項(xiàng),PDCA循環(huán)運(yùn)用實(shí)例,二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版) 3.6.1 有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目 3.6.1.1 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建立“危急值”管理制度與工作流程 3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程,舉例：危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn),檢驗(yàn)科危急值管理制度如下： 檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。,舉例：危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn),臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行檢查。,舉例：危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn),某院2012年5月份制定了危機(jī)值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機(jī)值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危急值未能及時(shí)處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經(jīng)統(tǒng)計(jì),漏報(bào)率在3%左右.),舉例：危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn),Plan 分析問題產(chǎn)生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召開會(huì)議，討論問題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。,PDCA運(yùn)用,列出所有的原因: 1.人員緊張(3) 2.工作量大(2) 3.電腦速度慢(1) 4.設(shè)備陳舊,處理速度慢(3) 5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通(9),Plan 分析危機(jī)值管理不到位的原因,Plan 柏拉圖(Pareto),危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn),將有限的精力放在最主要的原因上。,控制圖也叫管理圖，管制圖。 利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫(yī)療服務(wù)過程中的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，可以及時(shí)了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況，以便發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取措施，進(jìn)行控制,控制圖,橫坐標(biāo)表示發(fā)生的事件，縱坐標(biāo)表示質(zhì)量要求值。與橫坐標(biāo)并行的有三條線中間一條實(shí)線叫中心線(CL)或均線(Average Line)中心線上面的一條虛線叫上控制線(UCL)，下面的一條虛線叫下控制線(LCL)，分別由均數(shù)的3倍標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤確定。,控制圖基本格式,查檢表（Check List）是在收集數(shù)據(jù)過程中設(shè)計(jì)的一種表格，是用來記錄醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理事實(shí)和分析事實(shí)的統(tǒng)計(jì)表，它將有關(guān)診療活動(dòng)的數(shù)據(jù)和預(yù)定收集的數(shù)據(jù)系統(tǒng)地加以匯總，以便于對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)現(xiàn)況的掌握與了解,什么是查檢表(What),日常管理：醫(yī)療質(zhì)量管理項(xiàng)目的點(diǎn)檢，以了解醫(yī)療設(shè)備是否安全、操作標(biāo)準(zhǔn)是否被遵守； 特別調(diào)查：為了解診療活動(dòng)出現(xiàn)某個(gè)問題的原因，發(fā)現(xiàn)改善點(diǎn)所進(jìn)行的點(diǎn)檢。 取得記錄：為了寫醫(yī)院品管圈活動(dòng)報(bào)告所進(jìn)行的數(shù)據(jù)收集和核查。,為什么要使用查檢表(Why),登記簡(jiǎn)單 一目了然，需要查檢的事項(xiàng)必須清楚陳述 資料不會(huì)遺漏，有備忘的功能,查檢表特點(diǎn),先確認(rèn)目的所在 決定記錄的項(xiàng)目 決定記錄的格式 在記欄中記錄資料的條件、查核的場(chǎng)所、工程、時(shí)間、日期、記錄者等 在欄外將檢查的方法、記錄的注意事項(xiàng)記下，以便任何人立刻可以準(zhǔn)確無誤地使用此表,應(yīng)用查檢表的注意事項(xiàng),查 檢 表,例：通過問題樹法了解“門診病人未領(lǐng)藥的原因”，設(shè)計(jì)合適的查檢表，來確認(rèn)是否真為主要原因，下圖所示： 數(shù)據(jù)收集時(shí)間：2013年3月1日3月5日。收集地點(diǎn)：醫(yī)院門診辦公室。查檢人員：質(zhì)量檢測(cè)小組成員。收集方式：通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)集數(shù)據(jù)，對(duì)未領(lǐng)藥的門診患者進(jìn)行電話回訪。,直方圖（Histogram） 是將所收集的數(shù)據(jù)、特性或結(jié)果值，在橫軸上用一定的范圍區(qū)分成幾個(gè)相等的區(qū)間， 將各區(qū)間內(nèi)的測(cè)定值所出現(xiàn)的次數(shù)累積起來的面積，用柱形表示的圖形。 因此，也可以叫做柱形圖。,什么是直方圖(What),作直方圖的目的就是通過現(xiàn)察圖的形狀，判斷工作過程是否穩(wěn)定，預(yù)測(cè)工作過程的質(zhì)量。 具體來說，其目的有： （一）可以評(píng)價(jià)工作能力； （二）調(diào)查是否混入兩個(gè)以上不同群體； （三）測(cè)定分配中心或平均值； （四）測(cè)定分散范圍或差異； （五）計(jì)算不良率； （六）測(cè)定有無假數(shù)據(jù)； （七）制定規(guī)格界限,為什么要使用直方圖(Why),收集數(shù)據(jù) 找出數(shù)據(jù)中的最大值L、最小值S和極差R 確定數(shù)據(jù)的大致分組數(shù)K 確定各組組距 計(jì)算各組上、下限 計(jì)算各組中心值bi 制作頻數(shù)（頻率）分布表 繪制直方圖,直方圖繪制方法,直方圖,三年手術(shù)例次與四特類手術(shù)分析,比較手術(shù)例次與四特類手術(shù)例次成長(zhǎng)率分別為5.08%、-3.17%，說明技術(shù)水平不進(jìn)反退。,散布圖又叫相關(guān)圖，它是將兩個(gè)可能相關(guān)的變數(shù)資料用點(diǎn)畫在坐標(biāo)圖上，用來表示一組成對(duì)的數(shù)據(jù)之間是否有相關(guān)性的一種圖表。 這種成對(duì)的數(shù)據(jù)或許是“特性要因”、“特性特性”、“要因要因”的關(guān)系。 制作散布圖的目的是為辨認(rèn)一個(gè)品質(zhì)特征和一個(gè)可能原因因素之間的聯(lián)系。,散布圖,收集資料(至少30組以上，最好50個(gè)，100個(gè)最佳。) 找出數(shù)據(jù)中的最大值與最小值； 準(zhǔn)備坐標(biāo)紙，畫出縱軸、橫軸的刻度，計(jì)算組距。通常用縱軸代表結(jié)果，橫軸代表原因。組距的計(jì)算以數(shù)據(jù)中的最大值減最小值再除以所需設(shè)定的組數(shù)求得。 將各組對(duì)應(yīng)數(shù)標(biāo)示在坐標(biāo)上；