根據(jù)起搏器腔內(nèi)圖診斷心動(dòng)過速.ppt

1,根據(jù)起搏器腔內(nèi)圖診斷心動(dòng)過速,邸成業(yè) 泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院 心內(nèi)一科,2,病例簡介,患者男，51歲，主因陣發(fā)心悸3年入院，因心 肌致密化不全，心力衰竭植入 CRT-D： STJude Promote 3107-36,3,植入CRT-D術(shù)前竇律心電圖,4,植入CRT-D術(shù)前心動(dòng)過速,心動(dòng)過速時(shí)QRS波形態(tài)和竇律時(shí)完全相同,5,植入CRT-D術(shù)前竇律心電圖,6,食道圖,：未奪獲心房 ：奪獲心房 ：P波,7,心房起搏奪獲心房而QRS形態(tài)未改變可見于,房性心動(dòng)過速 房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 房室折返性心動(dòng)過速 束支折返性室性心動(dòng)過速 希氏束旁室速,8,植入CRT-D術(shù)后竇律,UR/LR 110/60 bpm，PAV/SAV 150/100ms PVARP 275ms，PVAB 80ms PMT Response Auto Detect,9,植入CRT-D術(shù)后室早誘發(fā)心動(dòng)過速,PMT？,P,P,P,10,PMT模式圖,11,圣尤達(dá)起搏器自動(dòng)檢測方法治療PMT,當(dāng)心動(dòng)過速頻率超過PMT檢測頻率時(shí) 測量8個(gè)周期的VP-AS間期 算出8個(gè)間期的平均值，并將該平均值與8個(gè)間期中的每一個(gè)進(jìn)行比較 如果所有V-P間期與平均值的差值均小于16ms，那么逆?zhèn)鞅徽J(rèn)為是穩(wěn)定的 接下來 ,12,圣尤達(dá)起搏器自動(dòng)檢測方法治療PMT,第9個(gè)周期的AS-VP間期為以下兩者之一 如果感知的AV間期100ms，那么縮短50ms (Affinity和Integrity縮短31ms，ICD縮短31ms) 如果感知的AV間期100ms，那么延長50ms 第10個(gè)周期 如果V-P間期與第9個(gè)V-P間期的差值小于16ms，起搏器診斷PMT成立，那么心室輸出被抑制 在檢測到的P波之后330ms處發(fā)放心房脈沖 在AV間期結(jié)束時(shí)，發(fā)放心室脈沖,13,自動(dòng)檢測方法腔內(nèi)圖,14,室早誘發(fā)心動(dòng)過速,PVARP 275ms，上限頻率110次/分,15,房早誘發(fā)心動(dòng)過速,PVARP 275ms，上限頻率110次/分,16,停止發(fā)放心室脈沖后心動(dòng)過速未終止,心房周期未改變，可除外PMT 但是否為VS經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)髟俅握T發(fā)PMT？因心房周期未改變，可除外此種可能,PP間期相等,17,停止發(fā)放心室脈沖后心動(dòng)過速未終止,PVARP內(nèi)的P波不能觸發(fā)起搏器發(fā)放心室脈沖，心動(dòng)過速由一種形式轉(zhuǎn)為另一種形式 PMTSVT？ AVNVT、AT伴心室起搏？,PP間期相等,18,心房脈沖終止心動(dòng)過速,竇律時(shí)AVB，無預(yù)激波，房室結(jié)不應(yīng)期內(nèi)心房刺激可終止心動(dòng)過速，根據(jù)此圖可除外室速,房室結(jié)不應(yīng)期內(nèi)心房刺激,19,心房脈沖未重整心房周期,心房脈沖未重整心房周期原因可能為： 心房脈沖未奪獲心房 心房脈沖雖奪獲心房，但未侵入心動(dòng)過速折返環(huán),根據(jù)此圖可除外PMT,PP周期未改變,20,心房脈沖未重整心房周期,心房脈沖未重整心房周期原因可能為： 心房脈沖未奪獲心房 心房脈沖雖奪獲心房，但未侵入心動(dòng)過速折返環(huán),根據(jù)此圖可除外PMT,21,心房脈沖未終止心動(dòng)過速,無心房激動(dòng),無心房激動(dòng)原因可能為： 心房脈沖奪獲心房，VS逆?zhèn)餍姆繒r(shí)心房位于絕對(duì)不應(yīng)期而不能激動(dòng)心房 心房脈沖未奪獲心房，但心動(dòng)過速時(shí)的心房激動(dòng)位于VS后的PVAB內(nèi),根據(jù)此圖可除外PMT、VT,22,本病例特點(diǎn),室早可誘發(fā)心動(dòng)過速 心動(dòng)過速時(shí)心房刺激奪獲心房后QRS波形態(tài)不變 竇律時(shí)AVB 無心室起搏時(shí)心動(dòng)過速仍可持續(xù)且周期不變 房室結(jié)不應(yīng)期內(nèi)心房刺激可終止心動(dòng)過速,23,心室起搏使心動(dòng)過速時(shí)的心室提前激動(dòng),24,診斷,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,鑒別診斷的一元論思想,25,AVNRT最本質(zhì)特點(diǎn),折返環(huán)在房室結(jié)及結(jié)周心房肌組織 除結(jié)周心房肌外，其它心房肌不參與AVNRT 折返環(huán)的構(gòu)成 希浦系統(tǒng)不參與AVNRT折返環(huán)的構(gòu)成 HA、AV、VA、AH關(guān)系取決于折返激動(dòng)前傳心室、逆?zhèn)餍姆繒r(shí)間的組合 HA、AV、VA、AH間期可有任意組合,26,HAV VA融合 HVA,27,房室旁路在瓣環(huán)的分布特點(diǎn),除左前間隔外，其它部位均有旁路的分布 即旁路在瓣環(huán)的分布具有連續(xù)性,疾病分布的連續(xù)性,28,對(duì)AVNRT的再認(rèn)識(shí),NCC-AT,AVNRT,瓣環(huán)AT,Yanni J,. Heart Rhythm, 2009; 6(5): 672-680.,29,總結(jié),起搏器腔內(nèi)圖對(duì)心動(dòng)過速的診斷和鑒別診斷具有重要作用,30,AVNRT的消融成功靶點(diǎn)部位為何不連續(xù)？ AVNRT消融成功靶點(diǎn)和和瓣環(huán)（間隔附近）消融成功房速靶點(diǎn)的解剖學(xué)界限和組織學(xué)界限在哪？ AVNRT 、NCCAT、瓣環(huán)AT之間有著怎樣的區(qū)別和聯(lián)系，有待我們進(jìn)一步思考、探索和反思？,思考,31,謝謝,參考文獻(xiàn)：邸成業(yè)，林文華，張峰，任自文。植入起搏器患者發(fā)作房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的心