影像報告書寫規(guī)范.ppt

醫(yī)學影像報告書寫規(guī)范 醫(yī)學影像科,一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質量的最終反映,診斷報告書能反映醫(yī)學影像的診斷質量。不僅體現使用的設備是什么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，也診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，在逐步完善醫(yī)學影像學質量保證或質量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。 一，認真審核影像檢查申請單，核對患者信息，了解患者病史、臨床診斷及相關輔助檢查結果； 二，認真審核影像圖像；,二、規(guī)范化醫(yī)學影像學診斷報告的格式,醫(yī)學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內容必須要符合質量保證與質量控制要求。縱觀現在各醫(yī)院的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質量保證與質量控制角度出發(fā)，醫(yī)學影像學的診斷報告書的格式基本包括以下5項內容。 1、一般資料，往往是表格式的應逐項填寫： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、MRI 號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等。 2、檢查名稱與檢查方法或技術。 3、影像學表現：如X線所見、CT所見、MRI所見等。 4、影像學診斷結論及建議。 5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。,三，報告內容,思維清晰，條理分明； 布局合理，重點突出； 描述全面，術語準確； 結論嚴謹，建議合理；,三、報告內容 影像學表現,（1）臨床對醫(yī)學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象，如“未見”異常，則正常描述，應簡單、扼要的描述未見異常的組織結構或器官； 如“見到”異常則應對所出現的病變大小、形態(tài)、數量、部位、密度、增強后表現及周圍結構關系等等“見到”征象一一加以描述。這些是診斷的主要依據，做到定位、定量及定性（肯定、可能或可疑-假象），后兩種情況應在“結論”項下建議臨床作進一步檢查，建議盡量具體，以明確這些表現的意義。,（2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發(fā)現。（a）意外或偶然發(fā)現“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現；（c）成像的偽影的表現；（d）難以解釋的不能據之作出醫(yī)學影像學診斷的一些表現。對于后一種情況應在“結論”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現的意義。,四、影像學診斷結論,為整個醫(yī)學影像這一檢查的結論，也即建議部分。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據醫(yī)學影像學表現恰如其分地做出這一檢查結論。一般分為以下5種情況 （1）正?；蛭匆姰惓?； （2）病變肯定，性質肯定； （3）病變肯定，性質不肯定；影像診斷 有其局限性，同病異影異影同病，同一種病不同病理生理階段表現也不同。這種結論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理由。（b）病變表現無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。 （4）可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。 （5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等,結論,印象或意見是診斷報告的結論部分，應與“表現” 一致，要特別注意其真確性，但也要把握好診斷的 “度”，既不能診斷不足，也不能診斷過度。,具體示例演示,一、普通線片報告,胸部正側位 兩側胸廓對稱，胸廓各骨骨質未見異常；雙肺野清晰，未見肺實質性或間質性病變。雙肺紋理走向分布規(guī)則，未見肺充血或郁血征象；縱隔無增寬，心影及雙側肺門大小、形態(tài)、位置未見異常。雙側膈面光整，雙側肋膈角銳利。 意見：心肺膈未見異常。,頸椎（胸、腰、骶尾椎）正側斜位 頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理彎曲度存在，椎體順列正常；各頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎體、附件骨質未見異常；各椎間隙形態(tài)、寬度未見異常；各椎間孔大小、形態(tài)未見異常。頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁軟組織未見異常。 意見：頸椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未見異常。,左側髖關節(jié)正位 左側股骨骨質結構完整，密度正常，未見骨質破壞、骨質增生、骨質疏松等骨質異常，未見骨折線征像。左側髖關節(jié)對位良好，關節(jié)面光整，關節(jié)間隙未見增寬或變窄。相鄰軟組織未見異常。 意見：左側髖關節(jié)未見異常。（余各骨關節(jié)的線報告格式與此大致相同）,頭顱正側位 頭顱各骨骨質結構完整，密度正常，未見骨質破壞、骨質疏松等骨質異常改變，未見骨折線征；腦血管壓跡清晰，顱縫無增寬。蝶鞍大小形態(tài)未見異常。 意見：頭顱平片未見異常。,支氣管肺炎 雙側胸廓對稱，氣管及縱隔居中。雙肺門未見異常，雙肺紋理增多增粗、模糊，雙下肺野見斑點狀實變影，邊界模糊，以右下肺為著。心影、縱隔大血管未見異常。雙側膈面光整，雙側肋膈角銳利。 意見：支氣管肺炎,二、CT報告書寫,頭顱CT掃描 平掃顯示顱內各層未見異常密度灶，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)如常，腦溝裂不寬，腦中線結構居中。骨窗觀察顱骨骨質未見異常。 意見：頭顱CT掃描未見異常。,胸部CT掃描 平掃肺窗顯示兩肺紋理清晰，走向分布無異常，肺實質未見滲出或占位性病變?？v隔窗顯示兩肺門無增大，氣管支氣管通暢，強化血管及脂肪間隙清晰，縱隔未見腫大淋巴結。胸膜肋骨及胸壁軟組織未見異常。 意見：胸部CT掃描未見異常。,腰椎（頸椎、胸椎）椎間盤CT掃描 平掃各層顯示L3/4 -L5/S1椎間盤未見脫出或膨出征象，硬膜囊及兩側神經根未見受壓，硬膜囊前脂肪間隙存在。黃韌帶無肥厚，兩側腰大肌對稱無腫脹。骨窗觀察L3-S1椎體及椎間小關節(jié)骨質未見異常。定位片見腰椎生理彎曲存在。 意見：L3-S1腰椎（頸椎、胸椎類似）椎間盤CT未見異常。,上腹部CT掃描 平掃顯示肝內未見異常密度灶，表面光滑，肝葉比例協(xié)調，肝裂不寬, 肝內外膽管無擴張。膽囊不大，壁不厚，內未見高密度灶，胰腺大小形態(tài)未見異常。脾不大，質均勻。腹膜后未見腫大淋巴結。增強后肝、膽、胰、脾未見異常強化灶。 意見：肝、膽、胰、脾CT掃描未見異常。,雙腎CT掃描 平掃顯示兩側腎上腺形態(tài)、位置及大小無異常。兩腎輪廓清楚、平滑，腎實質密度均勻，腎盂、腎盞無擴大，內未見高密度灶，腎周脂肪間隙清晰，椎旁軟組織無腫脹。增強后雙側腎、腎上腺未見異常強化灶。 意見：雙側腎、腎上腺CT掃描未見異常。,四、異常CT報告,腦出血 右(左)側基底節(jié)區(qū)見大片狀高密度出血影，大小約0.0*0.0cm，邊緣見低密度水腫；右（左）側側腦室受壓變形，中線結構稍左（右）偏。 意見：右（左）側基底節(jié)區(qū)腦出血，伴周圍水腫。,腔隙性梗塞 雙側基底節(jié)區(qū)見小低密度影，邊緣欠清。腦室系統(tǒng)無擴大，腦溝、裂、池無增寬，中線結構居中。 意見：雙側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞 蛛網膜下腔出血 鞍上池、腳間池、環(huán)池、縱裂池及雙側側裂池內見高密度鑄影，腦實質密度勻稱，未見明顯異常密度影；各腦室系統(tǒng)未見異常，中線結構居中；余無殊。 意見：蛛網膜下腔出血，注意復查。,膠質瘤 右側額葉見等低不均密度腫塊 ，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，其內可見斑片狀高密度鈣化，腫塊最大層面約3cmx4cm，注射造影劑后輕度不均強化，周圍繞以不規(guī)則指狀低密度水腫區(qū)，相鄰腦溝、腦回模糊不清，右側腦室受壓變形，中線結構向左側移位。 意見：右額葉占位性病變，考慮膠質瘤。,慢性支氣管炎、肺氣腫繼發(fā)雙肺感染 胸廓前后徑增大。雙肺透明度增加，肺紋理稀疏、紊亂。雙肺上葉尖后段見多個肺大泡。右肺下葉后基底段、左肺上葉舌段及下葉各段均可見斑片狀實變影及纖維條索影。肺動脈未見增粗。心影未見異常。主動脈壁鈣化。雙肺門及縱隔內未見淋巴結增大。雙側胸腔未見積液。 意見：慢性支氣管炎，肺氣腫，繼發(fā)雙肺下葉感染，以左肺明顯。,肺癌 右肺上葉尖段、后段見一約5.6*4.2cm范圍的不規(guī)則分葉狀腫塊，邊緣模糊有較多短細毛刺，其遠側右肺上葉部分不張，鄰近肋胸膜增厚。腫塊周圍肺間質模糊水腫，向下累及中間支氣管，致中葉及下葉背段阻塞性實變。右肺門、氣管隆突下、主肺動脈窗、氣管前腔靜脈后均見腫大淋巴結，部分相互融合。左肺未見異常。雙側胸腔未見積液。 意見：右肺上葉尖段、后段肺癌，鄰近肋胸膜受累，縱隔內多發(fā)淋巴結轉移。右肺阻塞性炎癥、不張。,肝血管瘤 肝右葉前下段可見一約3*4cm大小，形態(tài)不規(guī)則的占位性病變。動脈期、靜脈期及平衡期增強掃描，顯示病灶從周邊向中央推進式強化。肝內外膽管未見擴張。胰、脾、雙腎及腎上腺形態(tài)、大小、密度未見異常。上中腹部未見淋巴結腫大。未見腹水。腹膜后間隙未見積液。腹膜后大血管未見異常。 意見：肝右葉前下段血管瘤。,原發(fā)肝癌（多發(fā)結節(jié)） 肝臟表面凹凸不平，肝裂增寬，左外葉和尾葉相對增大。肝實質密度不均勻，肝內彌漫大小不等的結節(jié)及多發(fā)的邊緣強化稍低密度占位病變。門靜脈干及左、右主支顯影不清。右肝上間隙、肝腎間隙及右結腸旁溝見腹水。肝胃韌帶及門腔間隙見多個小淋巴結。腹膜后主動脈和下腔靜脈周圍未見淋巴結腫大。膽囊增大，壁增厚且有強化。雙腎及腎上腺未見異常。 意見：原發(fā)性肝癌，伴門靜脈癌栓，腹水。肝硬化。,急性胰腺炎 胰腺頭體尾腫大，以胰頭部為甚，邊緣模糊。胰頭及鉤突周圍腎旁前間隙內見較多積液，鄰近的橫結腸系膜根部、小腸系膜根部腫脹，十二指腸降段和水平段淤張。雙側腎前筋膜增厚。右腎周間隙內見片絮狀密度增高影。雙側胸腔少量積液。未見腹水。 意見：急性胰腺炎，腹膜后間隙積液，雙側胸腔積液,胰頭癌 肝內外膽管明顯擴張，膽囊明顯擴大，膽囊內未見結石影。胰管明顯擴張。膽胰管下段見突然中斷，該處胰頭密度稍低，輕微膨大，邊緣模糊。門靜脈、腸系膜上動脈結構尚清。胰腺體尾部萎縮。肝臟、脾臟及雙腎形態(tài)、密度未見異常。腹膜后未見腫大淋巴結。 意見：膽管低位梗阻，考慮為胰頭、膽管壺腹部癌所致。,卵巢囊腫 子宮大小正常，外型輪廓規(guī)整，略左偏，子宮肌層內密度均勻，宮腔內見陽性節(jié)育器。右側附件見一囊狀密度影，大小3.2*4.7cm，囊內密度均勻，無強化效應，囊壁厚薄均勻，有強化。左側附件未見異常改變。膀胱內尿液充盈良好，密度均勻，內未見結石,膀胱壁光整，未見增厚或結節(jié)突起。子宮直腸窩偏右側見少量積液，盆腔內未見腫大淋巴結。 意見：右側卵巢囊腫伴盆腔少量積液。,椎間盤突出、變性 頸椎序列未見異常，生理曲度存在。C4-7椎體邊緣及雙側鉤突骨質增生，部分椎體后緣骨質增生，累及硬膜囊前緣。C5/6椎間隙變窄。 C4/5、C5/6椎間盤見局限性軟組織影后突，相應硬膜囊前緣受壓；C5/6椎間盤見“真空征”。椎管及神經根管未見骨性狹窄。黃韌帶未見肥厚及鈣化。椎管內未見異常密度改變。椎旁軟組織未見異常。 意見：1、C4/5、C5/6椎間盤突出。,腰椎膨出、突出 腰椎序列正常，生理曲度存在。L1-5椎體邊緣骨質增生。L3/4椎間盤向四周膨出，硬膜囊前緣受壓；L4/5椎間盤向后突出。椎管未見骨性狹窄。黃韌帶未見肥厚及鈣化。小關節(jié)結構正常。椎管內未見異常密度改變。椎旁軟組織未見異常。 意見：1、L3/4椎間盤膨出，L4/5椎間盤膨出并突出（中央型），,腰椎骨折 L1椎體壓縮爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，進入椎管，壓迫硬脊膜囊；椎管骨性狹窄；雙側椎弓根結構尚存在，椎板未見骨折，棘突、橫突及上下小關節(jié)結構正常。椎間隙未見變窄。周圍軟組織稍腫脹。 意見：L1椎體壓縮爆裂