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文檔簡介
肺炎治療的不合理處方分析 2010.04,一.不合理用藥的判斷,1.不合病之理 如病因和誘因、病理解剖、診斷、分型分期、分度。 2.不合人之理 如年齡性別、妊娠、乳母,職業(yè),過敏史和其他不良反應史等。 3.不合藥之理 適應癥、禁忌癥,不良反應,相互作用等。,社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥。 常見病原體:肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 指患者入院時不存在,也不處于感染潛伏期內,而于入院48小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。 細菌是HAP最常見的病原,占90以上,真菌、病毒及其他病原體較少見。三分之一為混合感染。革蘭陰性桿菌(GNB)占HAP病原的5080,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)用藥: 1. -內酰胺類聯合大環(huán)內酯類 2.呼吸氟喹諾酮類 濃度依賴性抗菌藥 如氨基糖苷類和喹諾酮類 時間依賴性抗菌藥 如-內酰胺類,四.處方分析點評,例1: 病史摘要:患者,男性,14歲。患者3天前開始發(fā)熱,伴有咳嗽咳痰,服用退熱藥體溫無下降,持續(xù)在39.0 左右,聽診右下肺少許濕羅音。白細胞總數12.2X109/L,中性粒細胞87%。胸部X線:右肺下葉斑片狀影。患者無其他基礎疾病,無藥物過敏史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎 處方:1.左氧氟沙星500毫克 用法:靜滴,每日1次 2.氨溴索30毫克X20片 用法:口服,每日3次,每次1片,四.處方分析點評,例1: 病史摘要:患者,男性,14歲。患者3天前開始發(fā)熱,伴有咳嗽咳痰,服用退熱藥體溫無下降,持續(xù)在39.0 左右,聽診右下肺少許濕羅音。白細胞總數12.2X109/L,中性粒細胞87%。胸部X線:右肺下葉斑片狀影?;颊邿o其他基礎疾病,無藥物過敏史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎 處方:1.左氧氟沙星500毫克 用法:靜滴,每日1次 2.氨溴索30毫克X20片 用法:口服,每日3次,每次1片,四.處方分析點評,喹諾酮類抗生素在實驗動物中顯示其對幼年動物長骨軟骨發(fā)育有不良影響,臨床上又缺乏這一不良作用的遠期隨訪資料,故18歲以下的兒童不宜使用。,四.處方分析點評,例2: 病史摘要:患者,男性,86歲,因“帕金森病”住院治療。住院10天后患者發(fā)熱,體溫在39.5左右,伴咳嗽咳痰,白色粘液性痰,氣急。體檢:急性病容,稍氣急,心率104次/分,率齊,呼吸次數26次/分,聽診兩下肺濕羅音。血液白細胞總數12.4X109/L,中性粒細胞90%。胸部X線:兩下肺見滲出影。患者有慢性肺阻塞性肺疾?。–OPD)病史20余年,無其他基礎性疾病,無藥物過敏史。 診斷:醫(yī)院獲得性肺炎、慢性肺阻塞性肺疾病、帕金森病 處方:1.氧療 2.亞胺培南/西司他丁 0.5克+生理鹽水100毫升 ivgtt.q8h. 3.甲硝唑注射液 0.5克 ivgtt.q12h. 4.氨溴索 30毫克+生理鹽水20毫升 iv.bid.,四.處方分析點評,例2: 病史摘要:患者,男性,86歲,因“帕金森病”住院治療。住院10天后患者發(fā)熱,體溫在39.5左右,伴咳嗽咳痰,白色粘液性痰,氣急。體檢:急性病容,稍氣急,心率104次/分,率齊,呼吸次數26次/分,聽診兩下肺濕羅音。血液白細胞總數12.4X109/L,中性粒細胞90%。胸部X線:兩下肺見滲出影?;颊哂蠧OPD病史20余年,無其他基礎性疾病,無藥物過敏史。 診斷:醫(yī)院獲得性肺炎、慢性肺阻塞性肺疾病、帕金森病 處方:1.氧療 2.亞胺培南/西司他丁 0.5克+生理鹽水100毫升 ivgtt.q8h. 3.甲硝唑注射液 0.5克 ivgtt.q12h. 4.氨溴索 30毫克+生理鹽水20毫升 iv.bid.,四.處方分析點評,亞胺培南/西司他丁(泰能)適用于多種病原體所致和需氧/厭氧菌引起的混合感染 甲硝唑抗菌譜主要為厭氧菌 二者合用構成重復用藥。,四.處方分析點評,例3: 病史摘要:患者,女性,36歲。2天前開始發(fā)熱,最高體溫在38.5左右,伴有咳嗽、咳黃濃痰?;颊邿o胸痛癥狀。體檢:聽診兩肺未聞及濕羅音。白細胞總數10.4X109/L,中性粒細胞79%。胸部X線:左肺下葉斑片狀影?;颊邿o其他基礎疾病,無藥物過敏史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎 處方:1.頭孢呋辛3.0克+生理鹽水250毫升 用法:靜滴,每日1次 2.氨溴索30毫克X20片 用法:口服,每日3次,每次1片,四.處方分析點評,例3: 病史摘要:患者,女性,36歲。2天前開始發(fā)熱,最高體溫在38.5左右,伴有咳嗽、咳黃濃痰?;颊邿o胸痛癥狀。體檢:聽診兩肺未聞及濕羅音。白細胞總數10.4X109/L,中性粒細胞79%。胸部X線:左肺下葉斑片狀影?;颊邿o其他基礎疾病,無藥物過敏史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎 處方:1.頭孢呋辛3.0克+生理鹽水250毫升 用法:靜滴,每日1次 2.氨溴索30毫克X20片 用法:口服,每日3次,每次1片,四.處方分析點評,根據藥效學特點,抗菌藥可分為兩大類: 第1類為濃度依賴性抗菌藥,如氨基糖苷類和喹諾酮類,其殺菌作用與濃度密切相關,即血藥峰濃度越高殺菌力越強,氨基糖苷類應用時宜將一日用藥總量一次給藥,如此應用不但抗菌效果好還可能降低耳、腎毒性。 第2類為非濃度依賴性或時間依賴性抗菌藥,如-內酰胺類,其殺菌作用與血藥峰濃度的關系并不密切,而與大于對病原菌最低抑菌濃度(MIC)的時間相關。應用時宜持續(xù)或一日多次給藥。,四.處方分析點評,例4: 病史摘要:患者,男性,60歲。患者3天前受冷后開始畏寒發(fā)熱,最高體溫在38.5左右,伴有咳嗽、咳鐵銹色痰。有右側胸痛。體檢:口唇皰疹,右下肺聞及濕羅音。白細胞總數13.4X109/L,中性粒細胞86%。胸部X線:右肺下葉片狀致密影?;颊邿o其他基礎疾病,無藥物過敏史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎 處方:1.阿奇霉素0.5+生理鹽水500毫升 用法:靜滴,每日一次 2.氨溴索30毫克X20片 用法:口服,每日3次,每次1片,四.處方分析點評,例4: 病史摘要:患者,男性,60歲?;颊?天前受冷后開始畏寒發(fā)熱,最高體溫在38.5左右,伴有咳嗽、咳鐵銹色痰。有右側胸痛。體檢:口唇皰疹,右下肺聞及濕羅音。白細胞總數13.4X109/L,中性粒細胞86%。胸部X線:右肺下葉片狀致密影?;颊邿o其他基礎疾病,無藥物過敏史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎 處方:1.阿奇霉素0.5+生理鹽水500毫升 用法:靜滴,每日一次 2.氨溴索30毫克X20片 用法:口服,每日3次,每次1片,四.處方分析點評,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)用藥: 1. -內酰胺類聯合大環(huán)內酯類 各國CAP的診斷和治療指南中幾乎都提到了聯合應用-內酰胺類和大環(huán)內酯類藥物對社區(qū)獲得性肺炎進行經驗性治療,并且世界各地的臨床研究報道也表明,依據指南及早做經驗性治療,可減少患者的護理費用、住院時間、可能產生的抗菌藥物的耐藥傾向,降低死亡率。 2.呼吸氟喹諾酮類,四.處方分析點評,例5: 病史摘要:患者,男性,74歲。患者發(fā)熱1天,體溫在38.5左右,伴有咳嗽、咳黃色膿性痰,難以咳出。體檢:右肺濕羅音。白細胞總數10.5X109/L,中性粒細胞78%。胸部X線:右肺下葉斑片狀影。高血壓病史30年,無藥物過敏史。有長期吸煙史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎,高血壓病 處方:1.頭孢唑林2.0克+生理鹽水100毫升 用法:靜滴,每12小時一次 2.阿米卡星0.4克+生理鹽水250毫升 用法:靜滴,每日1次 3.氨溴索30毫克X20片 用法:口服,每日3次,每次1片,四.處方分析點評,例5: 病史摘要:患者,男性,74歲?;颊甙l(fā)熱1天,體溫在38.5左右,伴有咳嗽、咳黃色膿性痰,難以咳出。體檢:右肺濕羅音。白細胞總數10.5X109/L,中性粒細胞78%。胸部X線:右肺下葉斑片狀影。高血壓病史30年,無藥物過敏史。有長期吸煙史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎,高血壓病 處方:1.頭孢唑林2.0克+生理鹽水100毫升 用法:靜滴,每12小時一次 2.阿米卡星0.4克+生理鹽水250毫升 用法:靜滴,每日1次 3.氨溴索30毫克X20片 用法:口服,每日3次,每次1片,四.處方分析點評,頭孢唑林屬第一代頭孢菌素,阿米卡星屬氨基糖苷類抗生素,二者合用加劇腎毒性。,四.處方分析點評,例6: 病史摘要:患者,女性,56歲。因“發(fā)燒咳嗽咳痰”5天來院門診?;颊咭恢芮伴_始出現鼻塞、噴嚏,5天前開始發(fā)熱,每日最高體溫在38.5左右,伴有咳嗽、咳痰,先為白色黏性痰,近2天轉為黃濃痰。體檢:急性病容,心率104次/分,左下肺濕羅音。吸氣時指末氧飽和度為93%,白細胞總數12.4X109/L,中性粒細胞88%。胸部X線:左下肺斑片狀影?;颊邿o其他基礎性疾病,無藥物過敏史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎 處方:1.左氧氟沙星500毫克 用法:靜滴,每12小時一次 2. 氨溴索30毫克X20片 用法:口服,每日3次,每次1片 患者治療3天,體溫有所下降,仍有37.8 ,咳嗽咳痰稍減輕,因考慮抗生素的不良反應要求停止治療。,四.處方分析點評,例6: 病史摘要:患者,女性,56歲。因“發(fā)燒咳嗽咳痰”5天來院門診?;颊咭恢芮伴_始出現鼻塞、噴嚏,5天前開始發(fā)熱,每日最高體溫在38.5左右,伴有咳嗽、咳痰,先為白色黏性痰,近2天轉為黃濃痰。體檢:急性病容,心率104次/分,左下肺濕羅音。吸氣時指末氧飽和度為93%,白細胞總數12.4X109/L,中性粒細胞88%。胸部X線:左下肺斑片狀影。患者無其他基礎性疾病,無藥物過敏史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎 處方:1.左氧氟沙星500毫克 用法:靜滴,每12小時一次 2. 氨溴索30毫克X20片 用法:口服,每日3次,每次1片 患者治療3天,體溫有所下降,仍有37.8 ,咳嗽咳痰稍減輕,因考慮抗生素的不良反應要求停止治療。,四.處方分析點評,常用抗生素治療肺炎療程: 一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后37d。療程視不同病原細菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異:肺炎鏈球菌肺炎療程710d,流感嗜血桿菌肺炎14d左右,葡萄球菌肺炎尤其是MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)、MRSE(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)療程宜適當延長,平均28d左右,腸桿菌肺炎1421d左右,銅綠假單胞桿菌肺炎2128d左右。支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團菌肺炎需21d或更長。真菌性肺炎療程則需12個月左右。,四.處方分析點評,例7: 病史摘要:患者,男性,76歲。患者發(fā)熱1天,體溫在38.5左右,伴有咳嗽、咳痰、氣喘。聽診兩肺哮鳴音。白細胞總數8.5X109/L,中性粒細胞76%。胸部X線:右肺下葉斑片狀影?;颊呦∈范?,長期服用茶堿緩釋片。無藥物過敏史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎,支氣管哮喘發(fā)作期 處方:1.紅霉素0.5g+生理鹽水250毫升 用法:靜滴,每6小時一次 2.氨茶堿0.5g+生理鹽水250毫升 用法:靜滴,每12小時一次 3.沙丁胺醇5毫克+溴化異丙托品0.5毫克+生理鹽水2毫升 用法:射流霧化吸入,每日兩次 4.氨溴索30毫克X20片 用法:口服,每日3次,每次1片 3天后,患者出現胸悶、失眠、煩躁。,四.處方分析點評,例7: 病史摘要:患者,男性,76歲?;颊甙l(fā)熱1天,體溫在38.5左右,伴有咳嗽、咳痰、氣喘。聽診兩肺哮鳴音。白細胞總數8.5X109/L,中性粒細胞76%。胸部X線:右肺下葉斑片狀影。患者哮喘病史二十年,長期服用茶堿緩釋片。無藥物過敏史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎,支氣管哮喘發(fā)作期 處方:1.紅霉素0.5g+生理鹽水250毫升 用法:靜滴,每6小時一次 2.氨茶堿0.5g+生理鹽水250毫升 用法:靜滴,每12小時一次 3.沙丁胺醇5毫克+溴化異丙托品0.5毫克+生理鹽水2毫升 用法:射流霧化吸入,每日兩次 4.氨溴索30毫克X20片 用法:口服,每日3次,每次1片 3天后,患者出現胸悶、失眠、煩躁。,四.處方分析點評,茶堿的藥理作用與血濃度有關。而其有效血濃度安全范圍很窄,如血濃度1020g/ml時擴張支氣管,超過20 g/ml即能引起毒性反應??诜詹环€(wěn)定,其在體內清除影響因素多,且個體差異很大,血中的濃度較難控制,故易發(fā)生中毒。 一次用量過大,或靜脈注射速度過快,或反復用藥其作用積累,均有發(fā)生過量中毒的可能。而且有時中毒癥狀不易被發(fā)現,甚至誤診為原有疾病本身所致;并因此錯誤地進一步加大茶堿用量,釀成嚴重中毒。 感染可影響茶堿代謝,增加血中濃度,以至達中毒水平。其他能提高茶堿血濃度的因素有:肝病、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病、腎衰竭、代謝性酸中毒、高熱、女性、年幼、年邁和肥胖等。有人強調老年人靜脈注射氨茶堿易致中毒,故不宜給老年人靜脈注射此藥。,四.處方分析點評,例8: 病史摘要:患者,女性,35歲?;颊?天前開始出現畏寒、發(fā)熱,最高體溫在38.5左右,咽痛,右側側胸痛,伴有咳嗽、咳黃濃痰,不易咳出。聽診兩肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。白細胞總數11.6X109/L,中性粒細胞80%。胸部X線:右肺下葉浸潤影。患者無其他基礎性疾病,無藥物過敏史。 診斷:社區(qū)獲得性肺炎 處方:1.萬古霉素0.5克+生理鹽水100毫升 用法:靜滴,每
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