診斷學查體相關(guān)實驗

前 言物理診斷實驗課的目的，使學生通過對基本技能的學習，全面掌握體格檢查的內(nèi)容、方法和順序，不斷提高動手能力和分析、判斷能力。臨床見習是通過對臨床典型疾病的了解及全面的體格檢查，讓學生掌握一套觀察、分析、綜合判斷疾病的方法，為將來做好臨床工作打下一個良好的基礎(chǔ)。本實驗大綱供臨床醫(yī)學專業(yè)專科（三年制)教學使用，中西醫(yī)臨床等專業(yè)可參考使用. 實驗一 基本檢查方法、一般檢查（計劃學時 3）【目的要求】一、掌握視、觸、叩、聽四種基本檢查方法；二、熟練掌握一般狀態(tài)、皮膚粘膜、全身淺表淋巴結(jié)檢查，了解正常狀態(tài)和異常改變的臨床意義（重點掌握血壓、體溫的檢查方法和臨床意義）?！緦嵙暦椒ā?一、教師示教后,每兩位學生一組互相檢查，教師巡回指導，并隨時糾正存在的問題。二、結(jié)束前教師小結(jié)同學存在的共同問題。必要時再示范一次。三、書寫實驗報告。三、實習器材： 手電筒、壓舌板、體溫表 、皮尺。 四、實習內(nèi)容： (一 )生命體征： 1體溫： 口測法，測前注意消毒，將汞柱甩到 36 以下，測時舌下放置 5分鐘，然后讀數(shù)，記錄。 2呼吸 ：通過視診觀察胸、腹部的運動的頻率和節(jié)律，要求觀察一分鐘。 3脈搏 ：一般常用橈動脈處通過觸診，記錄一分鐘頻率和節(jié)律的結(jié)果。 4血壓 (略 )（二）一般狀態(tài)： 發(fā)育：通過身高、體重、年齡與智力之間的關(guān)系判斷為正?；虿徽！?營養(yǎng)： 根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育情況綜合判斷為良好、中等或不良。 神志： 清晰、模糊、譫妄、昏睡、昏迷。 體位：自動、被動、強迫。 表情： 正常、淡漠、煩躁不安、痛苦、憂郁。 面容：急性面容、慢性面容、貧血面容、病危面容、二尖瓣面容、肝病面容、腎病面容、甲亢面容、粘液性水腫面容等。 步態(tài)：正常，異常步態(tài)（蹣跚步態(tài)，醉酒步態(tài)，共濟失調(diào)步態(tài)等） （三）皮膚： 色澤：發(fā)紺，蒼白，潮紅，黃疸，色素沉著。 彈性：正常，減弱。 檢查方法：常取手背或上臂內(nèi)側(cè)位，用食指與拇指將皮膚捏起，正常人于松手后皺折立即平復；彈性減弱時皺折平復緩慢，見于長期消耗性疾病或嚴重脫水的病人。 溫度：正常，增高，冰冷。 濕度：正常、濕潤、干燥。冷汗即手腳皮膚發(fā)涼而大汗淋漓稱為冷汗：夜間睡后出汗稱盜汗。 皮疹：注意有無。如有則注意其類型包括斑疹，玫瑰疹，丘疹，斑丘疹、蕁麻疹。 出血：出血點 (淤點 ),紫癜，淤斑，血腫。 蜘蛛痣：為皮膚小動脈末端分枝性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛而得名。 檢查方法：用火柴干或指尖壓迫蜘蛛痣的中心 (即中央小動脈干部)其輻射小血管網(wǎng)即褪色。 毛發(fā)分布：正常，增多，稀少。 水腫：輕度、中度、重度。 檢查方法：以手指按壓檢查部位后，受壓組織就會發(fā)生凹陷，稱為凹陷性水腫。而粘液性水腫及象皮腫雖有組織明顯腫脹，但指壓后，無組織凹陷可資鑒別。 瘢痕、潰瘍 （四）淋巴結(jié)： 檢查順序及部位：耳前，耳后，乳突區(qū)、枕骨下區(qū)，頜下區(qū)，頦下區(qū)，頸部 (頸前、 后三角 )，鎖骨上窩、腋窩，滑車上，腹股溝等。 檢查內(nèi)容：腫大淋巴結(jié)的部位、大小，數(shù)目，硬度，紅腫，壓痛，移動度，有無瘢痕及瘺管等。 大。要使患者檢查部位的皮膚及皮下組織松弛。檢查頜下淋巴結(jié)時，要被檢查者低頭。在檢查頸部淋巴結(jié)，讓被檢查者頭稍低，使偏向檢查側(cè)。檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時，讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進行觸診，左手觸右側(cè)，右手觸左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。檢查腋窩淋巴結(jié)時，檢查者以右手檢查左側(cè)，左手檢查右側(cè)、一般先檢查左側(cè)，檢查者左手抓住病人左腕向外上屈肘外展抬高約 45，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達腋窩頂都，滑動觸診，然后依次觸診腋窩后、內(nèi)、前壁，再翻掌向外將病人外展之上臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁。檢查腋窩前壁時，應(yīng)在胸大肌深面仔細觸摸。檢查腋窩后壁時，應(yīng)在腋窩后壁肌群深面觸摸 (見圖 1)。檢查滑車上淋巴結(jié)時，右手扶托被檢查右前臂，以左手小指抵在肱骨內(nèi)上髁上，其他三指 (食、中、無名指 )并攏在肱二頭肌與肱三頭肌間溝中縱行，橫行滑動觸摸，換手以同法檢查左側(cè) (見圖 2)。 圖 1腋窩淋巴結(jié)檢查 圖 2滑車上淋巴結(jié)檢查的部位 【重點】視、觸、叩、聽四種基本檢查方法；測血壓、全身淺表淋巴結(jié)檢查?！倦y點】間接叩診與深部滑行觸診法。 【主要設(shè)備儀器】血壓計、體溫表、體重稱、軟尺等。實驗二 頭部及頸部檢查（計劃學時 3）【目的要求】 熟練掌握頭頸部檢查的內(nèi)容、方法與順序，【實習方法】一、教師示教后,每兩位學生一組互相檢查，教師巡回指導，并隨時糾正存在的問題。二、結(jié)束前教師小結(jié)同學存在的共同問題。必要時再示范一次。三、書寫實驗報告?！緦嵙晝?nèi)容】一、頭部及其器官的檢查： 頭顱： 頭發(fā)： (量、色澤 )、形狀 (正常、方顱 )、大小 (正常、小顱，巨顱 )、壓痛、腫塊、頭皮。 眼：眼眉 (有無脫落 )、睫毛 (有否倒睫 )、眼瞼 (下垂、水腫 )、眼球 (突出或凹陷、運動自如或受限 )，角膜 (透明、云翳，白斑 )，瞳孔 (形狀、大小、對光反應(yīng)包括直接和間接反應(yīng) )，調(diào)節(jié)反應(yīng)。結(jié)合膜 (充血、出血，砂眼濾泡 )鞏膜 (黃染 )。眼球運動檢查：檢查時醫(yī)師置目標物 (棉簽或手指 )于受檢者眼前 3040 cm處，囑病人固定頭位，眼球隨目標方向移動，一般按左 左上 左下，右 右上 右下 6個方向的順序進行，觀察眼球運動是否受限。 翻轉(zhuǎn)眼瞼要領(lǐng)：用食指和拇指捏住上瞼中部的邊緣，囑病人向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后食指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻開。翻眼瞼時，動作要輕巧、柔和，以免引起病人的痛苦和流淚。 鼻：外形 (正常、蛙鼻、鞍鼻 )、鼻翼煽動、鼻中隔偏曲，鼻衄、分泌物、及鼻旁竇壓痛 (頜竇、額竇、篩竇 )。 鼻旁竇檢查方法：檢查上頜竇時，醫(yī)師雙手固定病人的兩側(cè)耳后：將拇指分置于左右顴部向后按壓，詢問病人兩側(cè)壓痛有無區(qū)別。檢查額竇時，一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后、向上按壓?；蛞詢墒止潭^部，雙手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問有無壓痛、兩側(cè)有無差別。檢查篩竇時，雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間向后方按壓，詢問有無壓痛。 耳：耳廓外形，分泌物，乳突壓痛，聽力?？谇唬簹馕?、流涎。 唇：色、潰瘍、皰疹。 口腔粘膜：色： 潰瘍，出血點，色素沉著，斑疹。 牙齒：數(shù)目、色澤、形狀。缺齒、義齒、齲齒、齒齦 (出血、齒槽溢膿、色素沉著，鉛線 )等。 舌：伸出位置 (正中，偏斜 )、震顫 (有或無 )，舌體 (正常、腫大 )、舌苔 (色、厚薄 )、舌乳頭（萎縮或腫脹 )。 咽部及扁桃體：咽部有無充血，出血點，分泌物。扁桃體 (大小、顏色、分泌物 )見圖 3。 I度扁桃體腫大 度扁桃體腫大 度扁桃體腫大 圖 3扁桃體位置及其大小分度示意圖 1腭垂 2扁桃體 3咽腭弓 4舌腭弓腮腺：正常，腫大。 二、頸部檢查：1.頸部的外形、頸部血管、頸部的姿勢與運動、頸部皮膚與包塊、肝頸靜脈反流征、頸部淋巴結(jié)；2.甲狀腺及氣管的檢查。 1血管： (1)頸靜脈過度充盈：正常人坐位時頸靜脈不明顯，平臥時可稍見充盈，充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離下 2/3內(nèi)。若取 30 35的半臥位時靜脈充盈度超過正常水平，稱頸靜脈怒張。表示靜脈壓增高。見于右心功能不全、心包積液，上腔靜脈綜合征等。 (2)頸動脈搏動：正常人頸動脈搏動微弱或看不見。頸動脈搏動增強見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓等。 2甲狀腺： (1)檢查方法： 視診：有無腫大，腫大程度 (I度：不能看出腫大但能觸及者， II度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者。 度，超過胸鎖乳突肌者 )及對稱性。檢查時，請病人作吞咽動作，可見腫大的甲狀腺隨吞咽動作向上下移動，以此可與其他頸部腫塊鑒別。 觸診：可用雙手或單手，兩種方法進行。 雙手觸診法：檢查者可位于病人背面，觸診時囑病人配合吞咽動作，隨吞咽而上下移動者即為甲狀腺，檢查左葉時，右手食指及中指觸摸甲狀軟骨下氣管右側(cè)，向左輕推甲狀腺右葉，右手食、中，無名指觸摸甲狀腺的輪廓大小及表面情況，有無壓痛及震顫。用同法檢查右側(cè)。雙手檢查法也可在病人前面進行，檢查者以左手拇指置于甲狀軟骨下氣管右側(cè)，向左輕推右葉，右手三指觸摸甲狀腺左葉。換手檢查右葉。 單手觸診法，檢查者右手拇指置于環(huán)狀軟骨下氣管右側(cè)，將甲狀腺輕推向左側(cè)，食，中、無名指觸摸甲狀腺左葉的輪廓、大小及表面。也可用左手檢查甲狀腺右葉。 3氣管：正中、偏移。 檢查方法：病人取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然直立狀態(tài)，醫(yī)生將食指與無名指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在食指與無名指中間，若距離不等則示有氣管移位。 臨床意義：正常人氣管位于正中，大量胸腔積液或氣胸時，可使氣管移向?qū)?cè)：肺不張時氣管移向患側(cè)。 【重點】頭部器官及頸部檢查。【難點】甲狀腺的檢查方法?！局饕O(shè)備儀器】手電筒、壓舌板、視力表、軟尺等。實驗三 胸部、肺和胸膜檢查（計劃學時 3）【目的要求】一、掌握胸部的體表標志及其臨床意義。二、掌握肺部視、觸、叩、聽診等基本檢查方法，并認識其正常狀態(tài)。三、掌握正常胸部檢查順序。四、能正確分辨出清音、濁音、鼓音與實音。五、能掌握肺部正常呼吸音的種類，分布及各自的特點?！緦嵙暦椒ā?一、教師糾正上次實驗及實驗報告存在的問題；二、教師先進行示教，然后每兩位學生為一組互相檢查，教師巡回指導，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。結(jié)束前教師根據(jù)同學存在的共同問題進行小結(jié)。必要時再示范一次。三、書寫實驗報告，交帶教老師批改?！緦嵙晝?nèi)容】(一 )胸部體表標志見圖 4 - (1)， 4 -(2)， 4 - (3)圖4(1)胸部體表標線與分區(qū)(正面觀)圖4(2)胸部體表標線與分區(qū)(背面觀)圖4(3)胸部體表標線與分區(qū)(側(cè)面觀)確定腋前、中、后線時被檢查者上臂應(yīng)外展，使上臂與軀干成 90角。 在胸部表面利用骨骼標志，分區(qū)及劃線，便于胸部病變定位。常用的體表標志如下： 1骨骼標志，鎖骨，肋骨、胸骨，胸骨角 (路易氏角， Louis角 )，第七頸椎棘突，肩胛骨下角。 胸骨角，為胸骨柄與胸骨體聯(lián)接處向前突起所形成的角。此角與第二肋軟骨相連，是計算肋骨的標志。 第七頸椎棘突：為背部頸椎與胸椎交界的骨性標志，低頭時更為明顯的突出，用以計數(shù)胸椎的起點。 肩胛角：被檢查者端坐，雙手下垂時，肩胛角的位置相當于第七或第八肋骨的水平。 2窩及區(qū)，胸骨上窩，鎖骨上、下窩，腋窩。肩胛間區(qū)、肩胛下區(qū)，肩胛上區(qū)。 胸骨上窩，胸骨上方的凹陷部，氣管位于其后。 肩胛上區(qū)： 在背部肩胛岡以上區(qū)域。外上以斜方肌的上緣為界，相當于上葉肺尖的下部。 肩胛下區(qū)：在背部兩肩胛下角連線與平第 12胸椎水平線之間的區(qū)域。 肩胛間區(qū)： 背部兩肩胛骨之間的區(qū)域。 3標志線： 7條垂直線：前正中線，鎖骨中線，腋前線，腋中線，腋后線，肩胛下角線、后正中線。 鎖骨中線：通過鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點的垂直線，正常男子此線常通過乳頭。 腋前（中后）線：通過腋窩前皺辟，后皺辟所作的垂直線，為腋前，后線，腋前、后線間等距離的平行線叫腋中線。 前正中線：通過胸骨中央的垂直線。 后正中線：通過脊椎棘突的垂直線。 肩胛下角線：通過肩胛下角的垂直線。 (二 )肺部檢查： 1視診： 注意事項：病人可取坐位，病情嚴重者可取仰臥位：醫(yī)生應(yīng)從不同角度，按一定順序進行系統(tǒng)、全面的觀察，才能發(fā)現(xiàn)細微的變化。 視診內(nèi)容： (1)胸廓形態(tài)：正常形態(tài)：為圓柱形，前后徑與橫徑之比為1：1.5,兩側(cè)對稱， 無局部凹陷或凸起。病理胸廓：可見桶狀胸、扁平胸及佝僂胸(雞胸，佝僂病串珠。 肋膈溝，漏斗胸等)。 (2)呼吸運動：注意觀察呼吸頻率 (應(yīng)在病人不覺察時計算之 )、節(jié)律，類型，深度以及兩側(cè)呼吸運動是否相等。 (3)胸壁靜脈：在上腔或下腔靜脈梗阻時，可出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)，有胸壁靜脈怒張， 并注意血流方向的檢查。 2觸診 :(1)胸壁壓痛：用手指輕壓胸壁。正常無壓痛，如有壓痛，要注意胸部壓痛的部位，程度、深淺，特別要注意胸骨有無壓痛。 (2)胸廓擴張度，檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)腹壁，囑患者作深呼吸運動，觀察比較兩手的擴張度是否一致。 (3)語顫：將兩手掌 (亦可用更敏感的手掌尺側(cè)緣 )平貼在病人胸廓兩側(cè)的對稱部位 (不用力加壓 )囑病人用同等強度重復發(fā) Yi長音，比較兩側(cè)的震動感，自上而下，由內(nèi)到外依次檢查：不能遺漏。注意正常人語顫分布，前胸上部較下部強，右上胸部較左上胸部強，后胸下部較上部強，肩胛間區(qū)亦較強。 (4)摩擦感：以手掌平放腋窩及前胸下部，囑病人作深呼吸運動，以觸知有無摩擦感。 3叩診： (1)直接叩診法：用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借助振動感來判斷病變情況。 (2)間接叩診法： (圖 5)手法：叩診板為左手中指的第 1和第 2指節(jié)，將其緊貼放在被叩部位，勿加重壓，其余四指稍微抬起，以免影響被叩組織震動。叩診錘為右手中指，叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向應(yīng)與被叩打的部位的表面垂直，要用腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的運動進行叩打 (避免肘或肩關(guān)節(jié)參加運動 )，要有節(jié)奏、靈活、短促且富于彈性，叩擊后右手指應(yīng)立即抬起，在同一部位只需連續(xù)均勻的叩打 2下 (必要時可重復 )，這樣才能較正確判斷叩診音的性質(zhì)及變化。 (1)正確姿勢 (2)錯誤姿勢 (3)間接叩診的姿勢 (4)正確方向 (5)錯誤方向 圖 5間接叩診法正誤圖注意事項： 環(huán)境安靜， 溫暖，適當暴露檢查部位： 病人可取適當?shù)淖换蚺P位，坐位時頭稍向前傾，兩手自然下垂或置于膝上，保持對稱的體位，胸部肌肉松弛，囑病人作平靜均勻的呼吸。 醫(yī)生可在病人前面及后面叩診，如病人取臥位， 應(yīng)立于病人的右側(cè)。 叩診順序：左右對稱由上而下，由前胸、側(cè)面 (腋部 )到背側(cè)按順序進行叩診。 叩診力量不宜過重。 (3)叩診內(nèi)容： (1)辨別各種叩診音： 清音 (肺部)濁音 (肝臟相對濁音區(qū) )實音 (肝及心臟絕對濁音區(qū) )鼓音 (左肺下部半月區(qū)胃泡區(qū) )過清音 (2)肺部叩診 由肺尖部開始，自上而下進行叩診，比較兩側(cè)對稱部位的叩診音，叩診前胸及兩側(cè)時，板指應(yīng)與肋骨或肋間隙平行，叩診背部時，在肩胛區(qū)板指與脊柱平行，肩胛下區(qū)，板指仍保持與肋骨或肋間隙平行。 肺上界(肺尖寬度)叩診：醫(yī)生站在病人的后外側(cè)，將手指放在斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，再向內(nèi)叩，由清音變?yōu)闈嵋簦瑒澤蠘擞?，測量內(nèi)外兩標記之間的寬度，正常肺尖的寬度為 4 6cm，右側(cè)稍窄。 肺野的比較叩診：肺的前面沿各肋間，側(cè)面沿腋中線 (此時病人的手應(yīng)放在頭上 )，后面依肩胛上部，肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)順序，由上向下叩，比較兩側(cè)對稱部位的叩診音，正常人右肺上葉叩診音較左肺上葉濁，前胸上部較下部濁，背部較前胸濁。 肺下界之叩診，沿鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線自上而下叩診，由清音變?yōu)闈嵋艏礊橄陆纭?正常下界 鎖骨中線一一第六肋間隙、腋中線第八肋間隙、肩胛線一一第十肋間隙。 肺下界移動度：先在病人平靜呼吸時，在雙側(cè)鎖骨中線，腋中線、肩胛下角線上，各叩擊肺下界并標記，然后囑病人作深吸氣，屏住呼吸，重新叩擊肺下界，用筆標記，其后以同法在深呼氣后屏住呼吸重新由上向下叩出已上升的肺下界并標記，兩個標記間的距離，即為下界移動度。正常肺下界移動度為 6 8cm。(一 )聽診注意事項： 1診查室內(nèi)必須安靜，避免嘈雜聲音的影響，室內(nèi)要溫暖，聽診器的胸件使用前應(yīng)保持溫暖，因寒冷可引起肌肉震顫而影響聽診。 2要病人解開衣服，將檢查部位適當暴露，并采取舒適體位，使其全身肌肉松弛，以便進行聽診。 3醫(yī)生要采取適宜方便的位置進行聽診，用手持聽診器的胸端，緊貼于聽診部位，避免縫隙漏氣或因摩擦而產(chǎn)生雜音，不可過度的加壓使病人感到痛苦。 4集中注意力聽取檢查器官所發(fā)出的聲音，辨別外來的雜音。 (二 )聽診法： 間接聽診法，利用聽診器聽診。使用聽診器時，將彎曲金屬管的凹面向前，將聽診器耳件放在兩耳的外耳道，接胸端 (胸件 )有鐘型與膜型的不同，鐘型胸件適用于小區(qū)域檢查及聽取低調(diào)雜音，膜型胸件適于聽取深部病變及高調(diào)雜音的檢查。 (三 )肺部聽診： 1方法， (1)順序，聽診的次序自肺尖開始，自上而下，自前面而側(cè)面 (自腋窩向下行 )，最后檢查背部 (自肩胛上、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū) )， (2)要進行兩側(cè)對稱部位的對照比較聽診。 (3)囑病人微張口，作均勻而稍深的呼吸，必要時作深呼吸或咳嗽，易于聽到呼吸音及啰音的變化。 2內(nèi)容， (1)呼吸音，應(yīng)熟悉三種呼吸音的特點。聽診時，注意聲音性質(zhì)及吸氣時聲音的強弱、音調(diào)的高低及時相的長短。 支氣管呼吸音、類似把舌尖抬高張口呼出空氣所發(fā)出的 哈 (ha)音。其特點為呼氣期較吸氣期為長，音較強，調(diào)較高。正常在喉，胸骨上窩，背部 6、 7頸椎及第 1、 2胸椎附近可聽到。 肺泡呼吸音：類似上齒咬下唇吸氣時所產(chǎn)生的 “ 夫 (fu-fu)音，聲音柔和，有如微風吹拂的聲音。其特點為吸氣比呼氣的聲音長，強而調(diào)高，呼氣期音短，弱而調(diào)低，此音在正常兩側(cè)肺部均可聽到。 支氣管肺泡呼吸音：特點為吸氣似肺泡呼吸音的吸氣音，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音似支氣管呼吸音的呼氣音，但強度稍弱。音調(diào)稍低。吸氣與呼氣聲音在時間，度及音調(diào)幾乎相等。正常此音在胸骨角兩側(cè)第 1、 2肋間隙，肩胛間區(qū)的第 3、 4胸椎水平及肺尖前后部可聽到。 (2)啰音：干性啰音。濕性啰音。 (3)語音共振，囑病人重復發(fā) 一長音，同時在胸部對稱部位聽診，正?？陕牭饺岫：穆曇?，音節(jié)不能分辨。 (4)胸膜摩擦音：為胸膜有炎癥時，胸膜表面粗糙，頗似以一手掩耳，用指腹摩擦手聽到的聲音。以兩腋窩為最常出現(xiàn)。 四、教師帶學生聽干濕性啰音 五、小結(jié)及填寫實習報告 【重點】肺部三種正常呼吸音的聽診特點?！倦y點】肺下界及肺下緣移動度的的叩診方法、肺部的聽診。 【主要設(shè)備儀器】教學用聽診器、心肺聽診儀。實驗四 肺臟模擬人聽診(計劃學時3)【目的要求】一、掌握三種正常呼吸音及異常呼吸音的聽診特點及臨床意義；二、掌握干性啰音、濕性啰音的聽診特點及臨床意義；三、掌握胸膜摩擦音的聽診特點、胸膜摩擦感的觸診特點及臨床意義；【實習方法】 一、教師在電腦上選擇好所要聽診的內(nèi)容、體征，并講解、演示聽診特點，確定聽診部位。然后播放錄音，最后學生用聽診器在模擬人上反復聽診，掌握聽診特點；二、學生每12人一具模擬人進行聽診。教師巡回指導，幫助學生找到正確的聽診部位。三、聽診結(jié)束后進行聽診考核。教師隨機選擇10個題目，先放肺臟聽診的錄音讓學生判斷聽診內(nèi)容，并選擇正確答案。交卷后教師再打開標準答案，學生自己核對聽診結(jié)果。教師根據(jù)學生的答卷批改記分?！緦嵙晝?nèi)容】一、肺臟的聽診方法；二、肺泡呼吸音：正常肺泡呼吸音、肺泡呼吸音增強、肺泡呼吸音粗糙、斷續(xù)性呼吸音；三、支氣管呼吸音：正常支氣管呼吸音、異常支氣管呼吸音；四、支氣管肺泡呼吸音：正常支氣管肺泡呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音；五、啰音：干性啰音（哨笛音、鼾音、哮鳴音）；濕性啰音（小水泡音、中水泡音、大水泡音、捻發(fā)音）；六、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感；七、聽覺語音（正常聽覺語音、支氣管語音、羊鳴音；正常耳語音、耳語音增強）；【重點】異常呼吸音、啰音的聽診特點及臨床意義。 【難點】濕啰音的聽診特點。 【主要設(shè)備儀器】 心肺聽診觸診模擬人、聽診器實驗五 正常心臟及血管檢查（計劃學時 3）【目的要求】 一、學會心臟、血管的檢查方法及順序；二、掌握心尖搏動正常位置范圍；三、熟悉心臟各瓣膜聽診區(qū)位置；四、掌握心臟濁音界的叩診方法；五、掌握第一，第二心音的聽診特點與辨別方法；六、掌握周圍血管征的內(nèi)容及檢查方法。【實習方法】 一、教師糾正上次實驗及實驗報告存在的問題；二、教師對心臟的檢查方法進行示教，而后，每兩位學生為一組互相檢查，教師巡回指導，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。結(jié)束前教師根據(jù)同學存在的共同問題進行小結(jié)。必要時再示范一次。三、書寫實驗報告?！緦嵙晝?nèi)容】(一 )視診： 1注意事項：環(huán)境安靜，光線充足，最好來源于左側(cè)，平靜呼吸，取坐位或仰臥位：檢查者立于被檢查者右側(cè)，冬天注意保暖。 2內(nèi)容： (1)心前區(qū)，注意有無隆起。 (2)心尖搏動。 部位：正常在第五肋間左鎖骨中線內(nèi)（0.51）cm。 范圍：（22.5）cm。左心室肥大時，范圍增大。 強度：明顯增強可為抬舉性心尖搏動，見于左心室肥大。 (3)心臟搏動， 右室肥大時胸骨左緣 3 4肋間或劍突下出現(xiàn)搏動。 (二 )觸診： 1.注意事項及方法：手部溫暖，檢查者常用以右手手掌尺側(cè)或用 2 4指腹觸診，不加壓。 2.內(nèi)容 :(1)心尖搏動 :注意位置，強度、范圍。心尖搏動凸起沖動時標志著心室收縮期。 (2)震顫 (貓喘 )：在心前區(qū)用手觸知的一種微細的震動感。須注意觸及的部位及時期來判斷病變的部位及性質(zhì)，它是器質(zhì)性心血管疾病的標志。 (3)心包摩擦感：胸骨左緣第四肋間處 (裸區(qū) )容易觸到，病人取坐位深呼氣之末更易觸診，收縮期明顯，舒張期亦能觸及，是心包炎的特征。 (三 )叩診： 1注意事項， (1)平靜呼吸，取坐位或臥位。 (2)環(huán)境安靜，溫暖，適當暴露檢查部位。 (3)用指指叩診法，輕叩。 (4)心界應(yīng)為相對濁音界。 2方法 (圖 7)。 (1)病人坐位時，檢查者左手板指與所叩心界邊緣平行；臥位時，叩診板指與心緣垂直 (即與肋間平行 )，放在肋間，緊貼胸壁。 (2)順序，先叩出左界，從心尖搏動最強點外 （2 3）cm處開始 (一般為第 5肋間左鎖骨中線稍外 )，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作標記，如此向上逐一肋間進行，直至第 2肋間。再出叩右界：先叩出肝上界，于其上一肋間 (通常為 4肋間 )，由外向內(nèi)叩出心濁音界，逐肋間向上，到第 2肋間，分別標記。 (3)測量記錄： 前正中線，通過胸骨正中垂直線。 參見下圖。 測出正中線到鎖骨中線的距離。 以直尺測量每一肋間心臟左、右界距前正中線的距離，并填入表圖 6叩診心臟濁音界時板指的位置圖7鎖骨中線測量 前正中線 鎖骨中線 右 (厘米 )肋間 左 (厘米 )2 3 2 32 3 3.5 4.53 4 5 6 7 9正常鎖骨中線距前正中線為（ 8 10） 厘米。 (四 )結(jié)論，正常心臟相對濁音界如圖所示，心右界 2、 3肋間不超過 3 cm,第四肋間不超過 4cm， 心尖部不超過鎖骨中線，心腰部約為最下部濁音界的 1/2。 五、課后作業(yè)： 作 10人心臟的望、觸、叩診檢查：交 10人心濁音界的記錄。 實習七 正常心臟聽診及病理征 一、實習目的及要求：(一 )掌握心臟聽診內(nèi)容及方法。 (二 )掌握五個瓣膜聽診區(qū)的部位及順序。 (三 )正確識別正常第 1、 2心音的特點。 (四 )了解心率、心律、心音異常的特點及臨床意義。 二、實習方式及時間分配教師講解 15分鐘 示教 50分鐘 同學分組練習 15分鐘 到病房實習病理征30分鐘 小結(jié) 10分鐘 三、實習器材：聽診器（膜型及鐘型胸件）：四、注意事項： (一 )環(huán)境安靜溫暖。 (二 )體位，取坐位、或臥位，必要時左側(cè)臥位。 (三 )聽診部位， 二尖瓣區(qū)，心尖區(qū) 三尖瓣區(qū)，胸骨體下端近劍突，稍偏右或稍偏左處。兩側(cè)均可。 肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間處 主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間處 第二主動脈瓣區(qū)，胸骨左緣第三，四肋間處 (四 )聽診順序：二尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 第二主動脈瓣區(qū) 三尖瓣區(qū)這種順序易記憶，為大多數(shù)人所采用。為使初學者及一般住院醫(yī)生熟練掌握規(guī)范的心臟聽診，即從心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)這種逆時鐘方向心臟聽診順序作為診斷學教學規(guī)范方法，并與心臟視診、觸診，叩診皆從心尖區(qū)開始協(xié)調(diào)一致。如從心底部開始，即肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 二尖瓣區(qū) 三尖瓣區(qū)，這種順序優(yōu)點易區(qū)別第一心音與第二心音，但初學者不宜采用。 圖 8心臟瓣膜聽診區(qū)(五 )集中注意力聽心音，排除呼吸音干擾。 (六 )胸件選擇： 高音調(diào)雜音膜型，聽時須緊貼胸壁。低音調(diào)雜音鐘型，聽時輕放在胸壁上，勿加壓。 五、內(nèi)容： (心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音 )(一 )心率，次/分、 100次為心動過速。 (二 )心律：正常時整齊，異常時可有早搏，房顫等。 (三 )心音： 1第 1、 2心音的特點： 第 1心音 第 2心音 機制： 房室瓣關(guān)閉 半月瓣關(guān)閉 時期： 收縮期 舒張期 音調(diào)： 低鈍、強度較響 高而清脆，強度較 S 1低 時限： 稍長 稍短 心尖搏動： 一致 搏動之后出現(xiàn) 最清楚部位： 心尖區(qū) 心底部 2注意心音強度改變，包括生理性及病理性。 3注意心音性質(zhì)。 鐘擺律：心率 120次 /分，第一心音失去原有性質(zhì)， S 1與 S 2，相似，極似鐘擺之 滴答聲，見于心肌炎，心肌梗塞。又因此音調(diào)見于胎兒心音，故稱為胎心律。 4心音分裂：注意聽診部位，體位及呼吸的影響。 第 1心音分裂：二尖瓣及三尖瓣關(guān)閉不同步。見于右束支傳導阻滯。 第2心音分裂：肺動脈瓣與主動脈瓣關(guān)閉不同步，見于二尖瓣狹窄，房間隔缺損，肺動脈高壓?？煞譃橥ǔ７至眩潭ǚ至押湍娣至?。 5三音律：在兩個心音以外，出現(xiàn)一個額外的心音即為三音律。 常見的三音律有，舒張早晚期奔馬律，生理性 S 3、二尖瓣開放拍擊音，心包叩擊音，收縮期喀喇音 (雜音與心包摩擦音略 )。 六、課后作業(yè)： 聽 10個正常人心臟，將結(jié)果記錄上交。 一、心臟視診：心前區(qū)外形、心尖搏動（位置、范圍、強度）、心前區(qū)其他搏動。二、心臟觸診：心尖搏動的性質(zhì)、位置、范圍、強度。有無震顫及心包摩擦感。三、心臟叩診：心臟左右相對、絕對濁音界。四、心臟聽診：心率、心律、心音及異常心音（強度，有無心音分裂、額外心音，A2與P2的比較）、有無雜音及心包摩擦音。五、血管檢查：脈搏、血管雜音及周圍血管征?！局攸c】心臟的視、觸、叩、聽四種檢查方法?！倦y點】心臟相對濁音界的叩診及心臟的聽診。 【主要設(shè)備儀器】教學用聽診器、心肺聽診儀。實驗六 心臟模擬人聽診（計劃學時3）【目的要求】 一、掌握正常心音、異常心音、心臟雜音、心包摩擦音及心律失常的聽診特點。二、掌握第一，第二心音的聽診特點與辨別方法；【實習方法】 一、教師在電腦上選擇好所要聽診的內(nèi)容、體征，并講解、演示聽診特點，確定聽診部位。然后播放錄音，最后學生用聽診器在模擬人上反復聽診，掌握聽診特點；二、學生每12人一具模擬人進行聽診。教師巡回指導，幫助學生找到正確的聽診部位。三、聽診結(jié)束后進行聽診考核。教師隨機選擇10個題目，先放心臟聽診的錄音讓學生判斷聽診內(nèi)容，并選擇正確答案。交卷后教師再打開標準答案，學生自己核對聽診結(jié)果。教師根據(jù)學生的答卷批改記分。【實習內(nèi)容】 一、正常心音聽診：（一）正常第一心音； （二）正常第二心音； （三）生理性第三心音；（四）心音產(chǎn)生機理及第一、二心音的鑒別。二、異常心音： （一）強度異常： 1.第一心音增強：（1）心肌肥厚、高熱、甲狀腺機能亢進；（2）二尖瓣狹窄；（3）完全性房室傳導阻滯。2.第二心音增強：（1）主動高壓；（2）肺動高壓。3.第一心音減弱：聽診一例心肌炎時的第一心音減弱。4.第二心音減弱：聽診一例主動脈狹窄時的第二心音減弱。（二）心音性質(zhì)的改變：胎心律（鐘擺律）。（三）心音分裂：1.第一心音分裂；2.第二心音分裂。（四）額外心音（三音律）：1.奔馬律；2.開瓣音；3.噴射音。三、心臟雜音： （一）生理性雜音； （二）二尖瓣雜音：1.二尖瓣狹窄；2.二尖瓣關(guān)閉不全；3.二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全。 （三）主動脈瓣雜音：1.主動脈瓣狹窄；2.主動脈瓣關(guān)閉不全；3.主動脈瓣狹窄并關(guān)閉不全。（四）先天性心臟病雜音：1.動脈導管未閉；2.室間隔缺損。四、心包摩擦音 1.聽診心包摩擦音；2.觸診心包摩擦感。五、心律失常 1.竇性心律不齊；2.過早搏動；3.二聯(lián)律；4.房顫?！局攸c】異常心音及心臟雜音的聽診特點?！倦y點】心臟雜音的聽診特點。 【主要設(shè)備儀器】 心肺聽診觸診模擬人，聽診器。實驗七 腹部檢查（計劃學時3）【目的要求】 一、了解腹部體表標志、分區(qū)與腹部內(nèi)臟的對應(yīng)關(guān)系；二、掌握腹部檢查的順序，腹部的望診、觸診、叩診、聽診等檢查方法；三、重點掌握肝臟、脾臟的觸診和叩診?！緦嵙暦椒ā?一、教師糾正上次實驗及實驗報告存在的問題；二、教師對本次實驗內(nèi)容進行示教后，每兩位學生為一組互相檢查，教師巡回指導，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。結(jié)束前教師根據(jù)同學存在的共同問題進行小結(jié)。必要時再示范一次。三、書寫實驗報告。【實習內(nèi)容】四、實習內(nèi)容，復習腹部體表分區(qū)及其臟器： (圖 9) 圖 9腹部體表分區(qū)示意圖(1)九區(qū)法 (2)四區(qū)法 1右上腹部:肝右葉、膽囊、橫結(jié)腸右曲、右腎上腺，右腎。 2上腹部：肝左葉、胃，十二指腸，大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、胰腺頭部和體部。 3左上腹部:脾、胃，橫結(jié)腸，胰腺尾部，左腎、左腎上腺。 4右下腹部:右腎、升結(jié)腸，小腸。 5中腹部(臍部):小腸、橫結(jié)腸，腹主動脈。 6左側(cè)腹部:降結(jié)腸、左腎，小腸。 7右下腹部:盲腸，闌尾、右側(cè)輸尿管及卵巢。 8下腹部:膀胱、子宮、回腸、直腸。 9左下腹部:乙狀結(jié)腸，左側(cè)輸尿管及卵巢。 (一)視診： 1方法， (1)檢查室內(nèi)溫暖，病人仰臥，裸露全腹，腹部及全身肌肉松弛，雙腿彎起。 (2)醫(yī)生立于患者右側(cè)，光源適當，可利用側(cè)面來的光線，對觀察搏動、蠕動、腫塊及某些器官的輪廓是很有幫助的。 2.內(nèi)容:(1)腹部形態(tài)， 正常人腹部外觀對稱，平坦。 腹部膨隆:局限性，見于腫塊及內(nèi)臟腫大等： 彌漫性，有胃腸脹氣、腹水或巨大腫塊等。 腹部凹陷，呈舟狀腹，見于顯著消瘦、惡病質(zhì)及嚴重脫水的病人。 (2)呼吸運動:正常人可見呼吸運動自如。 呼吸運動受限或消失：見于腹膜炎，劇烈腹痛等。 (3)腹壁靜脈曲張及血流方向檢查 正常人腹壁靜脈一般不能看見，在較瘦或皮膚較白的人腹壁靜脈常隱約可見。 門靜脈梗阻，其血流方向，臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上，而臍以下靜脈，為自上向下。 下腔靜脈梗阻，臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向上： 上腔靜脈梗阻，臍上或臍下曲張靜脈的血流方向均向下。 檢查方法：醫(yī)生用中，食二指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動，向上排空血液：放松中指，靜脈不充盈，說由血流方向是由下而上。反之，松開食指，如靜脈充盈，說明血流方向由下向上(圖 10)。 圖 10測定靜脈血流方向示意圖(4)胃蠕動波及腸型： 胃蠕動波(胃型)，于上腹部可見自左肋緣下向右運行的較大的蠕動波，至幽門區(qū)消失：有時可見自右向左的逆蠕動波。此波用手拍擊腹壁后易于見到。見于幽門梗阻的病人。 腸型：見于腸梗阻的病人，在腹壁上可見腸型和腸蠕動波。 (5)腹壁皮膚，皮疹，色素沉著，條紋，瘢痕、疝，臍疝，血管搏動及心臟搏動等。 (二 )觸診： 1注意事項： (1)病人取仰臥位，兩腿屈起，避免緊張。 (2)囑患者作緩慢腹式呼吸，使腹部肌肉松弛。 (3)醫(yī)生的手必須溫暖、輕柔。 (4)必要時，醫(yī)生可一邊與病人談話，一邊檢查，以分散病人的注意力，從而減輕病人自主性的腹肌緊張。 (5)檢查順序，由淺入深，由下至上，由不痛到痛的部位。 (6)手腦并用，邊檢查，邊思考。 2觸診方法： (1)淺部觸診：將右手 (亦可雙手重疊 )輕放腹壁上，利用掌指關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)的彈力柔和依次地進行滑動觸摸，開始觸診時，常采用此法。適用于檢查腹壁的緊張度，壓痛、反跳痛，腹部腫塊等。 (2)深部觸診法： 深部滑行觸診法：囑病人張口平靜呼吸醫(yī)生以并攏的二，三，四指末端逐漸壓向腹后壁臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上作上下左右的滑動觸摸，如為腸管或索條狀包塊：則應(yīng)作與長軸相垂直方向的滑動觸診。此法有利于檢查腹腔深部臟器和胃腸病變的檢查。 深壓觸診法：以一個或兩、三個手指，逐漸按壓以明確壓痛的部位，如闌尾壓痛點，膽囊壓痛點等。 雙手觸診法：用兩手進行觸診，右手按滑行觸診法進行，而左手將被檢查的部位或臟器托起推向右手，以便能清楚地觸及檢查臟器，必要時可囑病人側(cè)臥。此法常用于檢查腎臟、脾及肝臟(主要用于輕度肝脾腫大的患者)。 沖擊觸診法，此法僅適用于大量腹水，腫大的肝脾或腫塊難于觸及時。方法：用右手三、四個拼攏的手指，垂直放置于腹壁上相應(yīng)的部位，作幾次急速而較有力的沖擊動作，在沖擊時即會觸及腹腔內(nèi)臟器或腫塊在指端沉浮。注意此法應(yīng)避免用力過猛，否則使病人不適。 3觸診內(nèi)容： (1)腹壁緊張度：正常腹壁柔軟。腹腔內(nèi)炎癥，腹肌呈反射性痙攣，腹壁緊張，有抵抗感。 (2)壓痛及反跳痛，注意檢查上腹壓痛，臍部壓痛，下腹壓痛并考慮引起腹部壓痛的可能臟器及病變。闌尾點 (位于右髂前上棘與臍部所連直線的外 1/3與內(nèi) 2/3交界處 )。 方法，以一個或兩、三個手指逐漸按壓，細致觸摸腹部深在病變部位，以明確壓痛的局限部位。檢查反跳痛時，可在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，并詢問病人是否感覺疼痛加重或觀察面部是否出現(xiàn)痛苦表情，代表腹部病變累及腹膜，見于急性腹膜炎。 (3)腹部腫塊，注意檢查腫塊的部位，大小，表面狀態(tài)、硬度、壓痛、運動度、邊緣狀態(tài)、搏動性，與鄰近臟器的關(guān)系。 (4)肝臟觸診，通常先采用滑行觸診法，檢查者用右手四指并攏，平放于病人右下腹部 (手指與肋緣垂直 )囑病人作較深而均勻的腹式呼吸，右手指緊貼腹壁稍加壓力，隨腹壁的呼吸運動而起落，吸氣時腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁抬高，因吸氣時肝臟隨膈肌的運動而下降。此時可觸知肝下緣從指端滑過。呼氣時，腹壁松弛下陷，觸診的手應(yīng)及時下按，此時為再一次觸知肝下緣的有利時機。自下向上，逐漸向肋緣方向滑動，直達肋弓或手指觸及肝臟的下緣為止，經(jīng)復查后如己觸及肝下緣，則應(yīng)繼續(xù)向兩側(cè)移動檢查，經(jīng)確定整個肝下界的位置。 檢查肝臟應(yīng)注意的內(nèi)容：記錄肝臟在右鎖骨中線肋弓下(簡稱肋下，通常在平靜吸氣狀態(tài)測量及劍突下的大小，以厘米表示(如圖11)。質(zhì)地：質(zhì)軟、中度或堅硬。表面狀態(tài)：光滑，結(jié)節(jié)感及結(jié)節(jié)的大小。邊緣狀態(tài)，規(guī)則或不規(guī)則。銳利圓鈍、清楚或不清楚等。壓痛，輕度、中度，明顯壓痛或無壓痛。 臨床意義：正常人一般觸不到，但兒童及少數(shù)成年人可觸及肝臟，肋下小于1厘米，質(zhì)軟、無壓痛，肝臟腫大，可見于各種肝病如肝炎、肝癌，肝膿瘍等：白血病、右心衰竭等。 (5)脾臟觸診：方法同檢查肝臟。檢查者可用左手置于病人左腰部，將脾臟稍向前托起，用右手于左腹部自下而上進行滑行觸診，如平臥位不能摸及脾臟時，可讓病人改為右側(cè)臥位檢查，這樣常能發(fā)現(xiàn)輕度腫大的脾臟。 檢查脾臟也要注意其大小、邊緣、切跡、硬度、壓痛及表面狀態(tài)。記錄左鎖骨中線肋緣下脾臟的大小，如圖 11。正常人脾臟不能觸及。脾腫大見于敗血癥、傷寒、肝硬化、白血病及淋巴瘤等。 (6)腎臟觸診：檢查腎臟時病人取府臥位或坐位，用雙手觸診法。檢查者左手放在腰部，托起腎臟，右手在腹部進行滑行觸診，囑病人行深呼吸，乘腹壁明顯下陷時，右手深入壓下，使左右兩手相對合，即可觸到腫大或下垂的腎臟，呈實體樣感覺：邊緣圓鈍。下垂的腎臟可隨呼吸而上下移動。正常人腎臟一般不能觸及。瘦弱者有時可觸及右腎下端。 1右鎖骨中線2。劍突下3左鎖骨中線上自肋弓至脾臟下緣4從左鎖骨中線與肋弓的交叉點到脾的最遠點 圖 11肝脾腫大的測量(7)膽囊觸診：正常人膽囊不能被觸及。膽囊腫大時，在右上腹部腹直肌外緣與肋緣交界處觸到一卵圓形或梨形柔軟腫塊，隨呼吸運動而上下移動，并常有壓痛。膽囊腫大常見于膽囊炎。 莫菲氏征 (MurphySign)，是檢查膽囊壓痛的方法。檢查者以左手拇指放在病人右肋緣與右腹直肌外緣交界處，先用中等壓力壓迫腹壁，然后囑病人作深腹式呼吸，在吸氣時膈肌下降，使發(fā)炎的膽囊下移并碰及正在加壓的拇指，病人常因疼痛而突然屏氣，即莫菲氏征陽性，否則為陰性。 (8)波動感：用于檢查腹水病人。用一手掌貼于腹壁的一側(cè)，另一手指輕輕叩擊對側(cè)腹壁，如腹內(nèi)有較多的腹水存在時，貼于腹壁的手掌則有水波沖擊感。須注意如被檢查者腹壁脂肪甚厚，雖無腹水，通過腹壁脂肪的傳導，也可能產(chǎn)生水波感。此時可請他人將手掌的尺側(cè)輕輕壓在被檢查者臍上中線處，阻止由腹壁脂肪傳來的波動，則水波感消失，但腹水病人的波動感仍存在。 (三 )叩診： 1.移動性濁音叩診，病人先取臥位，若有腹水時，在腹兩側(cè)叩診為濁音，而腹中部因腸管浮起而呈鼓音，然后讓病人側(cè)臥，濁音區(qū)移至側(cè)位的下方而上面一側(cè)為鼓音，更換體位向另一側(cè)臥時，叩診濁音區(qū)仍在側(cè)臥的下方，表明有腹水在腹腔內(nèi)移動，稱移動性濁音陽性。對診斷腹水有意義。正規(guī)的叩診方法是：病人仰臥，醫(yī)生立于病人右側(cè)。先從臍部開始，順勢在臍平面向左側(cè)叩診，直達左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指位置固定 (不離開皮膚 )，囑病人向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無變化，然后向右側(cè)移動叩診，直達濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑病人向左側(cè)翻身作左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。 2肝濁音界叩診 在右鎖骨中線處自第二前肋間開始叩診，由清音變?yōu)闈嵋籼幋砀螡嵋艚缂锤紊辖?。正常在右?cè)第五前肋間。肝濁音界上移可見于肝臟腫大 (如肝癌，肝膿瘍等 )，腹壓增高如腹水。肝濁音界下移見于肺氣腫。肝濁音界消失見于胃腸道穿孔。 3脾濁音區(qū)叩診：在腋中線處從 9 11肋之間呈濁音區(qū)，前緣不超腋前線，寬度不超過 4 7厘米。脾腫大時，脾濁音區(qū)相對擴大。 4充盈膀胱的叩診：病人取仰臥位，從臍正中線臍部向下叩診，由鼓音變濁音，代表充盈的膀胱，見于尿潴留患者，亦見于妊娠子宮或卵巢囊腫等。 5胃泡叩診區(qū)，在左前胸下部為胃內(nèi)含氣所致，上為肺下緣，右為肝緣，左為脾，下為肋弓，呈一半月形區(qū)，胃擴張時此鼓音區(qū)擴大，肝脾腫大時，則縮小，可以間接探知肝脾大小的程度。 (四 )聽診： 1腸鳴音，當腸蠕動時，腸內(nèi)氣體和液體移動的聲音，稱之為腸鳴音。正常每分鐘 4 5次。注意其頻率，音調(diào)，強弱。機械性腸梗阻時頻率增多 (每分鐘超過 I0次以上 )音調(diào)增高，腸鳴音明顯亢進。麻痹性腸梗阻則腸鳴音頻率減少或消失。 2振水音，有胃潴留時，用手指在病人腹部作連續(xù)迅速的沖擊動作，可聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的聲音稱為振水音。有如水在水瓶內(nèi)或熱水袋內(nèi)震蕩的響聲。 四、小結(jié)及課后作業(yè)布置。課后作業(yè)，每人課后練習正常腹部檢查 10人次并按實習報告記錄之。 一、腹部體表標志及分區(qū)；二、腹部的視、觸、叩、聽診檢查?！局攸c】腹部器管的叩診及觸診方法。 【難點】肝臟、脾臟的觸診方法。 【主要設(shè)備儀器】 聽診器、軟尺。實驗八 脊柱、四肢及神經(jīng)反射檢查(計劃學時3)【目的要求】 一、掌握脊柱、四肢及神經(jīng)的檢查方法。二、了解神經(jīng)反射的臨床意義?！緦嵙暦椒ā?一、教師糾正上次實驗及實驗報告存在的問題；二、教師對本次實驗內(nèi)容進行示教后，每兩位學生為一組互相檢查，教師巡回指導，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。結(jié)束前教師根據(jù)同學存在的共同問題進行小結(jié)。必要時再示范一次。三、書寫實驗報告?！緦嵙晝?nèi)容】四、實習內(nèi)容： (一 )脊柱，四肢檢查： 1脊柱彎曲度 從病人背后觀察軀干是否對稱，注意脊柱有無異常彎曲及畸形 (前凸，后凸、側(cè)凸 )， 檢查時可用手指沿脊椎棘突，以適當壓力 (不使病人感到疼痛 )，自上向下劃過，劃壓后皮膚上出現(xiàn)一條紅線，以此觀察脊柱有無側(cè)彎。 正常人脊柱有四個生理性彎曲，即頸椎稍向前凸，胸椎稍向后凸，腰椎有較明顯前凸，骶椎有較大幅度后凸。 2脊椎壓痛與叩擊痛 1) 脊椎壓痛：用右手拇指自上而下逐個按壓脊椎棘突，觀察有無壓痛。脊椎出現(xiàn)壓痛提示病變存在。 2) 脊椎叩擊痛 病人取端坐位，醫(yī)生左手掌面放在病人頭頂，右手半握拳，以小魚際肌部叩擊左手，觀察病人有無叩痛?；蛞赃翟\錘或手指直接叩擊各個脊椎棘突。 正常脊椎無叩擊痛，脊椎有病變，在病變部位，可出現(xiàn)叩擊痛。 3脊柱活動度 囑病人作前屈，后伸，側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作，以觀察脊柱的活動情況，注意是否有活動受限現(xiàn)象。 4四肢檢查 注意有無關(guān)節(jié)畸形或腫脹，肢體癱瘓，肌肉萎縮，手指震顫，杵狀指，反甲，水腫等。 (二 )神經(jīng)反射 1淺反射： (1)角膜反射 用一小棉花絮毛輕觸角膜的邊緣。被刺激一側(cè)的眼險立即閉合，稱為直接角膜反射，若對側(cè)眼瞼也閉合，稱間接角膜反射。 (反射中樞，橋腦 )(2)腹壁反射：病人仰臥，使腹壁完全松弛，用較尖銳的器具 (如竹簽 )分別在兩側(cè)上、中、下腹壁上自外向內(nèi)輕輕劃過。腹壁反射存在時，可看到該處腹壁肌肉收縮 (反射中樞，胸髓 7 12節(jié) )，正常人腹壁反射均可引出，但若腹壁過于松弛 (老人，經(jīng)產(chǎn)婦 )，過于肥胖或腹部膨脹時，可消失。 (3)提睪反射：用竹簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)上方的皮膚，同側(cè)的