連續(xù)性血液濾過詳解.ppt

連續(xù)性血液凈化 Continuous Blood Purification,2,起源及發(fā)展史,3,1966年新透析膜：高超濾率、對(duì)流清除溶質(zhì),1976年Burton提出血濾的概念,1977年Kramer在德國(guó)應(yīng)用CAVH,很快廣泛用于危重病人的ARF治療,發(fā)展了CVVH(泵驅(qū)動(dòng)),CVVHD及CVVHDF,技術(shù)簡(jiǎn)單,有效清除水及溶質(zhì),血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)高代謝患者清除毒素的有限性,動(dòng)脈通路的并發(fā)癥,結(jié)合對(duì)流與彌散,4,分 類,C持續(xù)性 AV/VV驅(qū)動(dòng)力 UF/HF/HD/HDF溶質(zhì)清除特征,5,起源及發(fā)展史,6,起源及發(fā)展史,7,Prisma,8,目前CRRT常用的治療模式,SCUF 緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,SCUF,首要治療目標(biāo): 安全清除液體 UF（超濾）率范圍最高可達(dá) 2 L/Hr 不需要透析液 不需要置換液 通過超濾清除大量液體 血流速 = 10 -180 ml/min,9,10,SCUF 緩慢連續(xù)性超濾,11,CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過,血液濾過：指血液通過濾過器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過多水分的目的。,12,CVVH,首要治療目標(biāo): 通過對(duì)流清除溶質(zhì)和安全清除液體 超濾率范圍 12-20 L/24 hours (500 ml/hr) 需要置換液 推動(dòng)對(duì)流效應(yīng) 不需要透析液 溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速,13,CVVH 模式圖,14,CVVHD,首要治療目標(biāo) 利用擴(kuò)散作用清除溶質(zhì) 安全管理液體容量 需要透析液 超濾率范圍 2-7 L/24 hours (300 ml/hr) 透析液流速 = 15-45 ml/min (1-3 L/hr) 血流速 = 10 -180 ml/min 不需要置換液 溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速,15,CVVHD 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析,16,CVVHDF,首要治療目標(biāo) 利用擴(kuò)散和對(duì)流作用清除溶質(zhì) 安全管理液體容量 結(jié)合CVVH和CVVHD治療 超濾率范圍12-20L/24hr 需要透析液 需要置換液 血流速 = 10 -180ml/min 透析液流速 = 15-45 ml/min,17,CVVHDF 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過,18,其他模式,血漿置換，高容量血液濾過HVHF,19,其他模式,連續(xù)性高通量透析CHFD,20,吸附器,其他模式,連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA,血流,血漿,血漿,血流,濾過器,21,濾過器2,濾過器1,其他模式,雙重濾過,血流,血漿,血流,棄液,22,其他模式,血液灌流,血流,血流,活性碳,23,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,24,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,25,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,26,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,27,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,28,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 白蛋白 內(nèi)毒素 細(xì)胞因子 炎性介質(zhì) 化學(xué)藥物 膽紅素 維生素 尿素氮 肌酐 糖 電解質(zhì) 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換 雙重濾過 血液吸附,29,CBP與血液透析、腹膜透析比較,30,CRRT的特點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。 CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。,31,CRRT的特點(diǎn),溶質(zhì)清除率高 CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果。 CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。,32,CRRT的特點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)支持 IHD對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營(yíng)養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入不足 CRRT不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。,33,CRRT的特點(diǎn),清除炎性介質(zhì) 近年來研究證實(shí)，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等 ），給治療MODS帶來了新觀念 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率,概 念,35,36,37,臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；將治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy, CRRT)。,38,CRRT治療已用于非腎臟疾病 確切命名應(yīng)為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBP）,39,血液凈化溶質(zhì)清除原理,彌散 Diffusion 對(duì)流 Convection 吸附 Adsorption,40,彌散,經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。 腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜 應(yīng)用于透析（dialysis）中,41,彌散模式圖,42,彌散清除率,清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān) 對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，其次，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小,43,對(duì)流,在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流 人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分 應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中,44,對(duì)流模式圖,45,彌散與對(duì)流的比較,透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過 應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式 透析無法達(dá)到濾過對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果 血液濾過為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 因此，臨床中多使用血液濾過模式,back,46,吸附,溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果 應(yīng)用于血液灌流等模式中,47,全血吸附,48,血漿吸附,49,全血與血漿對(duì)比,優(yōu)點(diǎn)：無需分離血漿，操作簡(jiǎn)單 缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差,50,吸附的清除率,對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用 與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大 與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān),51,CBP臨床實(shí)施,建立血管通路 置換液 血液濾過器 抗凝 治療決策 并發(fā)癥處理,52,1、建立血管通路,首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距23毫米，血液再循環(huán)量小于10。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50150ml/min。 其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等,推薦意見1 重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。B級(jí),53,血管通路,中心靜脈留置導(dǎo)管 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈,Subclavian,Jugular,Femoral,54,血管通路,導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 即刻并發(fā)癥 主要與置管部位和置管技術(shù)有關(guān) 出血是最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致血腫形成、繼發(fā)感染 心律失常多為一過性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復(fù)律治療 遠(yuǎn)期發(fā)癥 血栓形成和血管狹窄 導(dǎo)管功能障礙,55,血管通路護(hù)理要點(diǎn),防止脫落：留置期間應(yīng)臥床休息以免導(dǎo)管脫落引起大出血；每次血濾/透析前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液，再用稀釋肝素鹽水沖洗管道；外脫的導(dǎo)管，禁止再次插入體內(nèi) 禁止采血：不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液 封管方法：正壓法肝素封管，用于封管的生理鹽水量為導(dǎo)管總?cè)萘康?20%為宜，約需1.21.4mL，并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗,56,4、置換液,概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。 電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分 無成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備,置換液配制原則,無致熱原； 電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)； 緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽； 置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方,57,3種配方的特點(diǎn),碳酸氫鹽配方：重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn) 級(jí)證據(jù)。 乳酸鹽配方：僅適用于肝功能正?；颊摺Ｕ８闻K代謝乳酸的能力為100 mmol/h，故在高流量血液濾過時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估 級(jí)證據(jù)。 檸檬酸鹽溶液：可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療級(jí)證據(jù),58,推薦意見2 重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。B級(jí),置換液輸注方式,前置換 后置換 前后置換,59,CVVH 的管路安裝 后稀釋,CVVH 的管路安裝 前稀釋,CVVH 的管路安裝 前后稀釋,前稀釋方式濾器壽命較長(zhǎng)，而凈化血液的效率較低級(jí)證據(jù)。然而，有研究提示，采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對(duì)肌酐和尿素氮的清除率無顯著差異 級(jí)證據(jù)。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無顯著差異級(jí)。,63,64,碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀,65,置換液離子濃度mEp/L,66,置換液補(bǔ)充途徑,前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入 后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入 前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大,濾器的選擇,未修飾纖維素膜 修飾纖維素膜 合成膜,67,推薦意見3 高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。C級(jí),68,血液濾過器,多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜,69,血液濾過器,濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?060ml）,70,血液濾過器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,71,血液濾過器的結(jié)構(gòu),血液入口,血液出口,透析液入口,透析液和濾 出液出口,空心纖維外面 （濾出液） 空心纖維里面 （血液）,橫斷面,空心纖維膜,定期更換濾器,合成膜的吸附作用是CRRT清除細(xì)胞因子的機(jī)制之一，但濾器的吸附作用在一定時(shí)間內(nèi)可到達(dá)飽和。 治療過程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率。,72,Vriese ASD， JASN 1999；10：846,15例膿毒血癥病人，AN69膜CVVH,說明： 2hr內(nèi)清除作用明顯，2hr 后清除作用減弱； 6hr后無清除作用，濃度逐漸升高； 12hr 更換濾器， 治療24小時(shí)后沒見到明顯的毒素濃度降低。,RRT的抗凝問題,如無出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板2、APTT60s或24 h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí)，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無抗凝劑方法。,74,75,普通肝素,全身抗凝： 首劑：20005000 U 維持量：500-2000IU/H 監(jiān)測(cè)：APTT維持在正常值的11.4倍,推薦意見5 無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量 E級(jí),普通肝素,局部抗凝：一般以10001666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg :100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT180s 級(jí)證據(jù),76,低分子肝素,低分子肝素抗凝：抗a活性0.25-0.35IU/ml 低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差別，但費(fèi)用較高級(jí)證據(jù) 低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對(duì)普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣不能應(yīng)用低分子肝素級(jí)證據(jù)。 低分子量肝素與普通肝素的療效無差異,77,前列腺素,PGI2和PGE1 前列腺素也可抗凝，但注意血液動(dòng)力學(xué),78,檸檬酸鈉,用于局部抗凝 方法：將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子, 為充分拮抗其抗凝活性，應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.25 0.4mmol/L 級(jí)證據(jù)。 文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率級(jí)證據(jù)。,79,推薦意見6 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度。A級(jí),其他抗凝劑,磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等 主要用于HIT患者的抗凝。,80,無抗凝劑的RRT,高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200300mL/min），以減少凝血可能。,81,推薦意見7 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。D級(jí),CRRT治療決策,一是重癥患者并發(fā)腎功能損害 二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。兩大類,82,急性腎功能衰竭,非梗阻性少尿(UO30mmol/L)、藥物應(yīng)用過量且可被透析清除、高鉀血癥(K+6.5mmol/L)或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂(血Na+160mmol/L或39.5 )、病理性凝血障礙需要大量血制品。 符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開始CRRT，而符合2項(xiàng)時(shí)必須開始CRRT 上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為早期行RRT治療可能是有益的，但“早期”的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。,RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)誕生后，贊同采用該標(biāo)準(zhǔn)定義ARF的越來越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案 推薦意見8：急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。D級(jí),84,表10 急性腎損傷（AKI）的RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),模式選擇,ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等連續(xù)模式和IHD等間斷模式。 推薦意見9：重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。D級(jí),86,治療劑量,目前對(duì)治療劑量的研究主要是針對(duì)CVVH、CVVHDF和IHD。 CVVH治療劑量：推薦意見10：重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h 。B級(jí) CVVHDF治療劑量：不同模式進(jìn)行比較治療劑量，不恰當(dāng)；同一模式比較劑量對(duì)存活率無差異。 IHD治療劑量：無合適劑量推薦,87,全身感染,治療指征：全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過對(duì)改善預(yù)后是有益的。 模式：所有證據(jù)均提示HVHF有效 劑量