《主動脈術后監(jiān)護》PPT課件.ppt

主動脈夾層術后并發(fā)脊髓休克的護理要點,心臟外科 董昱含,主動脈夾層定義,主動脈血流通過內(nèi)膜破裂進入主動脈壁，在主動脈壁內(nèi)形成血腫，同時將主動脈壁剝離為內(nèi)外兩層,大多數(shù)主動脈夾層分離起源于 以下兩個部位,升主動脈，離主動脈瓣數(shù)厘米處 降主動脈，左鎖骨下動脈開口遠端,主動脈夾層的分型,DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.) 型 內(nèi)膜破裂于升主動脈，擴展至主動脈弓或其遠端 型 內(nèi)膜破裂于升主動脈，范圍局限于升主動脈 型 內(nèi)膜破裂于左鎖骨下動脈遠端，沿主動脈向遠端擴展，逆行擴展少見,主動脈夾層的臨床表現(xiàn)（癥狀）,夾層分離的發(fā)病經(jīng)過為急性（48h內(nèi)死亡）、亞急性（48h6周死亡）、慢性（存活6周以上）,癥狀-劇烈疼痛,部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夾層分離方向向頸、咽喉、下頜或牙齒、腹部或下肢放射 性質(zhì)：刀割樣或撕裂樣，程度劇烈 持續(xù)性：一旦發(fā)作即達高峰，可持續(xù)至死亡,癥狀-休克,低血容量性休克，血液因進入假腔或心包組織而使循環(huán)血量下降；心源性休克，為急性主動脈瓣返流，急性心?；蛐陌钊?癥狀-并發(fā)癥及壓迫癥狀,主動脈夾層外膜破裂按位置不同可引起不同的表現(xiàn)，破入心包可引起心臟壓塞；破入胸腔可引起血胸；破入縱隔可引起縱隔血腫；破入食管可出現(xiàn)嘔血；破入后腹膜則可引起腹膜血腫。主動脈或分支夾層血腫，及外出血引起的血腫可因壓迫相應部位的臟器或組織而引起相應癥狀,主動脈手術患者的特征與變化,心功能較一般心臟手術者好 常合并高血壓病、馬凡綜合癥、大動脈炎、白塞氏病等 治療策略的改變導致 青中年為主，老年患者比例降低 急診手術多見 二次手術患者越來越多,主動脈手術圍術期的病理生理特點,灌注不良綜合征：累及的動脈包括冠狀動脈、頭臂動脈、肋間動脈、內(nèi)臟動脈及髂動脈 術前主動脈破裂、心包填塞、主動脈瓣大量返流、大量胸腹腔積液、休克以及動脈瘤體壓迫癥狀。 主動脈夾層及動脈瘤破裂誘導的病理生理過程：全身系統(tǒng)炎癥反應（SIRS）和凝血系統(tǒng)功能紊亂，甚至DIC 深低溫停循環(huán)以及CPB時間延長, 手術創(chuàng)傷大，輸血量大，有風險的手術操作 缺血及缺血再灌注損傷,脊髓的血液供應,特點：節(jié)段性的血液供應 鎖骨下動脈-椎動脈-脊髓后動脈 脊髓前動脈-T4節(jié)段以上 胸主動脈-肋間后動脈-脊髓支-T4至L1節(jié)段 腹主動脈-腰動脈-脊髓支-L1節(jié)段以下 以上的脊髓動脈互相吻合，但某些部位有時吻合不良或一方供血不足，則此部脊髓易缺血受損。臨床上常見的易損區(qū)多是上胸段，特別是T4和L1節(jié)段,截癱及下肢輕癱的分類及病因,即發(fā)型,脊髓灌注不良導致缺血 脊髓血供重建的失敗 缺血再灌注損傷,遲發(fā)型,脊髓損傷的監(jiān)測,體感誘發(fā)電位（SEPs）：無創(chuàng)、敏感、特異性高;不能探測到所有脊髓異常的情況; 干擾因素 運動誘發(fā)電位（MEPs）：與脊髓損傷有更好的相關性，更合理; 干擾因素 監(jiān)測鞘內(nèi)氧分壓：將多探頭的導管插入鞘內(nèi)間隙中，對腦脊液氧分壓、二氧化碳分壓、PH及溫度進行持續(xù)監(jiān)測，對脊髓的缺血損傷的程度進行評估。 腦脊液中脊髓損傷的生化指標：GFAp NFL S100B,術后脊髓損傷的防治方案,將平均動脈壓提高到80-90mmHg 于術后48-72h給與輕度利尿 降低中心靜脈壓 術后即進行SSEPs監(jiān)測直到患者清醒 術后72h內(nèi)每小時做一次神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查 腦脊液引流持續(xù)72h 類固醇激素應用超過48h到72h 防治術后并發(fā)癥： 低血壓 心律失?；蛐乃?貧血 低氧 系統(tǒng)性炎癥性反應綜合癥 菌血癥 脊髓灌注壓=主動脈遠端壓力-髓內(nèi)靜脈壓-腦脊液壓,脊髓損傷的治療措施,腦脊液引流,J Vasc Surg. 2002 Apr;35(4):631-9.,腰穿后低顱壓綜合癥：多在穿刺后數(shù)小時發(fā)生，立位時加重，臥位可緩解或減輕，持續(xù)1-7天，長者可達兩周。治療應臥床、多飲水，靜脈滴注5%葡萄糖鹽水 蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫：損傷蛛網(wǎng)膜或硬膜靜脈。多發(fā)生在穿刺后4h內(nèi)。蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及腦膜刺激癥。硬膜下血腫為劇烈的背痛及截癱 腰痛及神經(jīng)根性疼痛：為穿刺時損傷椎間韌帶及神經(jīng)根所至。 虛性腦膜炎：穿刺后出現(xiàn)頭痛及腦膜刺激癥，多無發(fā)熱，CSF中白細胞和蛋白可輕度升高，1-2周癥狀可消失。 感染：常見的有硬膜外膿腫、感染性腦、脊髓膜炎等,腦脊液引流的并發(fā)癥：,主動脈夾層的觀察要點 -呼吸、氧飽和度的觀察,術中、術后使用呼吸機，脫機后易導致肺部感染，影響氧飽和度 鎮(zhèn)靜安眠藥的使用，可抑制呼吸，使呼吸減慢、氧和降低 觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度 氧和應維持在95%以上,主動脈夾層的觀察要點-用藥的觀察,常用降壓藥：硝普鈉、拉貝洛爾、特拉唑嗪 降心率藥：合貝爽、美托洛爾 鎮(zhèn)靜安眠藥：米達唑侖、得普利麻 觀察血壓，防止血壓下降過快、過低引起腦供血不足 觀察心率（律），特別是原有心律失常的，注意發(fā)現(xiàn)心率過慢甚至AVB,主動脈夾層的觀察要點-破裂前兆的觀察,劇烈疼痛、煩躁、大汗、面色蒼白、恐懼、血壓劇烈升高,主動脈夾層的觀察要點 -術后并發(fā)癥的觀察,下肢功能的觀察及護理： 一般胸主動脈支架術后易發(fā)生截癱，是因為人造血管有可能堵住發(fā)出脊髓前動脈的肋間動脈，它可在支架放置后不久出現(xiàn)，也可因術后夾層血栓形成壓迫脊髓動脈而延遲出現(xiàn)。因此需每天測量四肢血壓，隨時觀察雙下肢皮溫、皮色、動脈搏動及肌力情況并記錄。,主動脈夾層的護理要點-呼吸道的管理,術后連接好處于備用狀態(tài)及功能良好的呼吸機。密切觀察病人的神志、呼吸及氧飽和度，始終保持呼吸道通暢 完全清醒后，動脈血氣正常，逐步拔除氣管插管 拔除后仍需鼓勵排痰，同時吸氧，使氧飽和維持在95%以上,主動脈夾層的護理要點 -心率、血壓的監(jiān)測,術后仍需控制血壓及心率在理想范圍內(nèi)。血壓過高易造成支架移位及支架內(nèi)漏，也可導致主動脈內(nèi)新的夾層形成 同時應監(jiān)測四肢血壓及雙側橈動脈、股動脈、足背動脈的搏動情況。,主動脈夾層的護理要點-傷口的護理,手術切口通常在右側股動脈，經(jīng)縫合止血。術后應嚴密觀察傷口有無感染、出血、瘀斑、血腫等情況，保持傷口敷料干燥 術后3天開始換藥，以后每天換藥，7天拆線 術肢無需嚴格制動，但應注意患肢的皮溫、皮色，有無腫脹,主動脈夾層的護理要點-發(fā)熱的護理,侵入性操作要嚴格無菌原則，術后體溫輕度升高者，鼓勵患者適量飲水,主動脈夾層的護理要點 -精神癥狀的護理,必要時使用約束具及遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜安眠藥,主動脈夾層的護理要點-心理的護理,主動脈夾層是一種來勢兇猛、死亡率極高的血