《呼吸及循環(huán)》PPT課件.ppt

第四章 呼吸系統(tǒng)X線診斷,Respiratory Roentgenology,概 述,優(yōu)點(diǎn) 1.天然對(duì)比 2. 簡(jiǎn)單方便 3. 觀察運(yùn)動(dòng)情況,限制 1. 時(shí)間 2. 空間: A.大小 B.重疊 3. 密度,進(jìn)展 1. CT、SCT、MPCT、EBCT 2. MRI 3. DSA,第一節(jié) 正常胸部,一、胸廓(chest wall) （一）軟組織(soft tissue) 胸鎖乳突肌及鎖骨上皮膚皺褶 胸大肌 乳房、乳頭,（二）骨骼(bones) 肋骨 鎖骨 肩胛骨 胸骨 胸椎,二、縱隔（mediastinum) 位置及內(nèi)容,二、縱隔 分區(qū) 二區(qū)五分法,三、橫膈(diaphragm) 形狀 位置：10后肋，左高右低 運(yùn)動(dòng)：1-3cm，深吸氣3-6cm 肋膈角、心膈角,四、胸膜(pleura) 橫裂、斜裂 胸膜反折線,五、肺(lungs) （一）分葉與分段 （二）肺野的分區(qū) 橫分：上、中、下野 縱分：內(nèi)、中、外帶 肋間隙分：肺尖、第一前肋間等,（三）正常肺部陰影 肺門：左高右低 肺紋 肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì) 肺實(shí)質(zhì)：細(xì)支氣管（mm）以 下的肺組織 肺間質(zhì)：支撐組織,第二節(jié) 胸部異常表現(xiàn),一、肺門（hilar shadow) 大?。涸龃?淋巴結(jié)、腫瘤及血管性 縮小 血管性 位置：肺纖維化、肺不張牽拉 舞蹈：血流量大，壓差大,二、肺紋(lung markings) 增多、粗：血量增加 支氣管炎 間質(zhì)水腫、纖維化 減少、細(xì)：血量減少 肺氣腫、肺大泡,三、肺實(shí)質(zhì)的基本病理表現(xiàn) （一）滲出性病變：急性炎癥 片狀或斑片狀 密度淡而均勻 邊緣模糊,（二）增殖性病變：亞急性或慢性炎癥 斑片狀、結(jié)節(jié)狀 密度較高，不甚均勻 邊緣較清楚,（三）干酪性病變：結(jié)核壞死灶 斑片狀 密度濃密、不均勻，可有鈣化 邊緣不清,（四）纖維性病變：病變愈合 索條狀、片狀 密度較高 邊緣清楚 走行與肺紋不一致,（五）鈣化：壞死組織內(nèi)鈣鹽沉積 斑點(diǎn)狀或斑塊狀，形狀不一 密度均勻、濃密 邊緣銳利,（六）空洞：組織壞死液化后排出 洞壁：厚（3mm)、薄 光整或不規(guī)則 空腔：低密度 偏心或居中 有或無氣液面 與空腔鑒別,（七）腫塊：主要為腫瘤 塊狀：圓形或卵圓形 密度高、均勻，可有空洞、鈣化 邊緣清楚（多數(shù)）或模糊 良性：銳利、光滑 惡性：分葉、毛刺 周圍變化及動(dòng)態(tài)觀察,四、橫膈 位置（右高左低）：上升、下降 形態(tài)：局限性膨隆、膈粘連 運(yùn)動(dòng)：膈神經(jīng)麻痹-矛盾運(yùn)動(dòng) 膈疝,第三節(jié) 支氣管疾患,一、支氣管阻塞性疾患 病因：腫瘤、結(jié)核、淋巴結(jié)、炎性分泌物 （一）肺氣腫（emphysema） 1.普遍性肺氣腫 病因:COPD 病理:氣腫+大泡 大泡破裂氣胸,X線表現(xiàn) 透亮度高 肺體積大:桶胸 肺紋少 縱隔窄 肺大泡,2.局限性肺氣腫 病因：腫瘤、結(jié)核、炎癥、代償 病理：肺葉、段性氣腫 X線表現(xiàn) 局限性表現(xiàn) 縱隔移位（單側(cè)） 原發(fā)病灶（代償性）,（二）肺不張（atelectasis） 病因：同前 機(jī)理：氣體不能進(jìn)入肺泡， 原肺泡內(nèi)氣體被吸收 X線表現(xiàn),直接征象 密度增高影 腫塊影 間接征象 胸廓塌陷 縱膈移位 橫膈上抬 代償性肺氣腫,二、支氣管擴(kuò)張(bronchiectasis) 病因：感染、阻塞、牽拉 先天性發(fā)育異常 分型：囊狀、柱狀及混合型 X線表現(xiàn),平片 正常 肺紋多、聚、亂 蜂窩狀改變,支氣管造影 支氣管炎表現(xiàn) 壁毛糙 枯樹枝 增粗 柱狀 囊狀 混合性,三、支氣管炎(bronchitis) 無特征性表現(xiàn) 慢性者可見肺紋增多、粗、亂,第四節(jié) 肺部疾病,一、肺炎(pneumonia) （一）大葉性肺炎(lobar ) 病原菌：肺炎雙球菌 病理：纖維素滲出性炎癥，充血紅色 肝樣變褐色肝樣變消散期,X線表現(xiàn) 密度均勻 邊緣模糊 大葉（段）分布 體積改變不明顯,（二）支氣管肺炎（小葉性肺炎lobular ） 病原菌：鏈球菌等 病理：化膿性炎癥 X線表現(xiàn) 斑片狀密度增高 邊緣模糊 中下肺野內(nèi)帶,（三）支原體肺炎（mycoplasma 非典型肺炎） 病原菌 病理：間質(zhì)性肺炎 X線表現(xiàn) 肺紋增多，網(wǎng)格狀 片狀高密度影,二、肺膿腫(lung abscess) 病原菌：金葡菌等 病理：滲出、化膿、壞死、液化（咳出） X線表現(xiàn),急性期 高密度片狀影 邊緣模糊 中央密度更高 膿腔（厚壁、氣液面）,慢性期 周圍炎癥吸收 洞壁漸光整,愈合期 炎癥消散 空洞閉合 少許纖維條索,三、肺結(jié)核(tuberculosis) 病原菌：人型、牛型結(jié)核桿菌 相關(guān)因素：菌量、毒力、抵抗力 （免疫力）、過敏性、 治療情況 初發(fā)、再發(fā),（一）原發(fā)性肺結(jié)核（初染） 1. 原發(fā)綜合征(primary complex) 兒童或邊緣地區(qū)人群 上肺下野或下肺上野 病理及X線表現(xiàn): 滲出、干酪淋巴管炎 肺門淋巴結(jié)腫大,2. 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征的延續(xù) 病理：肺內(nèi)病灶吸收或纖維化，僅剩肺門淋 巴結(jié) X線表現(xiàn) 腫瘤型 炎癥型,（二）血性播散型肺結(jié)核 1. 粟粒型肺結(jié)核（miliary ） 機(jī)理：一次或短期內(nèi)大量 結(jié)核桿菌進(jìn)入血液 X線表現(xiàn) “大小、密度、分布”三 均勻,2. 亞急性、慢性血 性播散性結(jié)核 機(jī)理：多次少量結(jié)核 桿菌進(jìn)入血液 X線表現(xiàn) 上、中肺野多見 三不均勻,（三）繼發(fā)性肺結(jié)核（再染） 成人多見 內(nèi)源性感染（復(fù)發(fā)） 外源性感染（重新感染） X線表現(xiàn)多樣化,1. 浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrative ) （1）滲出性病灶 上肺野多見 X線表現(xiàn),（2）結(jié)核性空洞X線表現(xiàn) 高密度影內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)（空洞），壁常不清楚,（3）結(jié)核球（瘤） 機(jī)理：抵抗力強(qiáng) 毒力強(qiáng) 反應(yīng)劇烈 X線表現(xiàn) 25cm結(jié)節(jié)，可有空洞或鈣化 周圍病灶,（4）混合性病灶慢性、反復(fù)發(fā)作，后期多見 X線表現(xiàn) 片、洞、條、結(jié)、球，滲出多見,2. 纖維增殖性結(jié)核(fibroproductive ) 病理：抵抗力強(qiáng)，病灶纖維化、好轉(zhuǎn) X線表現(xiàn) 纖維條索 纖維結(jié)節(jié),3. 干酪性肺炎(caseous ) 機(jī)理：抵抗力下降，大量肺組織急性干酪壞死，累及一葉或其大部大葉性；沿支氣管播散小葉性 X線表現(xiàn)（與大葉性肺炎比較） 密度更高 相對(duì)低密度區(qū) 纖維條索及鈣化 體積可縮小,干酪性小葉性肺炎 斑片狀高密度影 可融合 邊緣不清 中下肺野、內(nèi)中帶,4. 慢性纖維空洞性肺結(jié)核(chronic fibrocavernous ) 機(jī)理：反復(fù)發(fā)作，遷延不愈 X線表現(xiàn) 直接征象：大量纖維條索 空洞 支氣管播散病灶,間接征象 肺：肺門上移 垂柳狀肺紋 代償性肺氣腫 肺萎陷 縱隔：患側(cè)移位 胸廓：塌陷 橫膈：上抬 胸膜：增厚、粘連,四、矽肺(silicosis) 職業(yè)病史 病理：矽結(jié)節(jié) 間質(zhì)纖維化 X線表現(xiàn) 分期,五、肺腫瘤(pulmonary tumors) 良性 惡性：原發(fā)、繼發(fā) （一）原發(fā)性肺癌 起源：支氣管、肺泡上皮 病理分型：鱗癌、腺癌、腺鱗癌 X線分型：中心型、周圍型,1. 中心型肺癌(central type) 起源：段以近支氣管粘膜 X線表現(xiàn) 直接征象 肺門腫塊：分葉、毛刺（少） 間接征象 阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張 晚期 肺門、縱隔淋巴結(jié)，橫膈，胸膜，肋骨等,2. 周圍性肺癌(peripheral type) 起源：段或段以遠(yuǎn)支氣管（肺泡）粘膜 X線表現(xiàn) 直接征象 肺腫塊：分葉、毛刺（短） 間接征象 阻塞性肺氣腫、肺炎、肺不張（少） 晚期 肺門、縱隔淋巴結(jié)，橫膈，胸膜，肋骨等,肺癌轉(zhuǎn)移 肺門、縱隔淋巴結(jié) 胸膜腔胸水 肝、腦、骨等,（二）肺轉(zhuǎn)移性腫瘤 途徑 直接蔓延 血路 淋巴路 X線表現(xiàn)（血路） 大小不等、密度均勻、邊緣光滑、散在分布、偶爾單發(fā),第五節(jié) 縱隔病變,一、縱隔增寬和移位 增寬 感染、腫瘤、外傷、先天性畸形 移位 移向健側(cè)：氣胸、液（氣）胸 移向患側(cè)：肺不張、肺纖維化、胸膜粘連 擺動(dòng),二、縱隔腫瘤 （一）原發(fā)性腫瘤 1. 前縱隔腫瘤 胎生性腫瘤 皮樣囊腫 畸胎瘤（囊性、實(shí)質(zhì)性） 胸腺瘤,X線表現(xiàn)（胎生性腫瘤） 邊緣清楚，可分葉 密度均勻，鈣化、牙齒 囊壁可有蛋樣鈣化,2. 中縱隔腫瘤 多為淋巴瘤 X線表現(xiàn) 雙側(cè)多見 分葉、波浪狀邊緣 前、中縱隔塊狀影,3. 后縱隔腫瘤 神經(jīng)源性腫瘤 X線表現(xiàn) 邊緣清晰 密度均勻 脊柱旁 椎間孔可增大,（二）轉(zhuǎn)移性腫瘤 多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直接蔓延少見 X線表現(xiàn) 單側(cè)增寬、分葉,（三）縱隔腫塊與肺內(nèi)腫塊的鑒別 與縱隔的成角 中心點(diǎn)的位置 縱、橫徑的長(zhǎng)短,第六節(jié) 胸膜疾患,胸腔積液 胸膜增厚、粘連、鈣化 氣（液）胸 膿胸,一、胸腔積液(pleural effusion) 原因：感染、腫瘤、外傷、心肝腎疾病 性質(zhì)：滲出、漏出 X線表現(xiàn) 300ml時(shí)不顯示 肋膈角變鈍，膈面不清 下肺野高密度影，凹面向上 平臥時(shí)散開，肺野密度增高 大量積液時(shí)可見間接征象（少、中、大量概念）,（二）包裹性胸腔積液 切線位：梭形高密度影，邊緣光滑 非切線位：片狀高密度影，邊緣模糊,（三）葉間積液 橫裂 正側(cè)位：梭形影 斜裂 正位：片狀影，邊緣不清 側(cè)位：梭形影，尖段指向并通過肺門,（四）肺下積液 立位：膈面抬高，肋膈角變鈍 臥位：膈面再現(xiàn)，肺野密度增高,二、胸膜增厚、粘連、鈣化 肋膈角：模糊、變鈍 膈頂：幕狀粘連 葉間裂：粗線條狀增厚 大量胸膜增厚：片狀高密度影、胸廓蹋陷、肋間 隙狹窄、橫膈上升、縱隔依位 胸膜鈣化X線表現(xiàn),三、氣（液）胸(pneumo-hydrothorax) 原因：自發(fā)性、外傷 性、醫(yī)源性 X線表現(xiàn) 外圍無肺紋透亮區(qū) 肺壓縮：邊緣、相對(duì) 高密度影,間接征象：縱隔、橫膈、肋間隙 液氣胸：氣液面,四、膿胸(empyema) 原因：化膿性感染 X線表現(xiàn) 急性：同積液 慢性：胸膜增厚、粘連鈣化、死 腔、塌陷,第七節(jié) 胸部外傷,平時(shí)：挫傷、擠壓傷 戰(zhàn)時(shí)：火器傷、刺傷、爆震傷 一、胸壁變化 肋骨骨折 皮下氣鐘腫,二、胸腔 氣胸：開放性 張力性 血（氣）胸 膿胸,三、肺的變化 肺挫傷 肺壓縮 肺不張 外傷性肺氣囊腫,四、縱膈變化 縱膈積氣 縱膈積血,五、橫膈疝 橫膈全部或部分消失 胸腔內(nèi)腹腔臟器影 鋇餐確診 六、異物 定位 有無合并癥,循環(huán)系統(tǒng)的X線診斷,Cardiovascular imaging,作用 限制 時(shí)間：早期病變，形態(tài)改變不明顯 密度：心臟、血管管腔不顯示 空間：各房室重疊 進(jìn)展,第一節(jié) 正常心臟及大血管,一、正常心臟、大血管的 X線表現(xiàn),正常心臟右心房居右，左心房居后偏上 右心室 前 左心室 左后,1. P-A 右 左 頭臂V、SCV 主A弓（結(jié)） 奇V 升主A 肺門 肺A段，心腰 肺門 右心房 左心耳（正常情況不顯) ICV 左心室 心包脂肪墊,2. 左前斜位 （L-O) 主動(dòng)脈弓（窗） 前 后 升主A 左心房 右心房（耳） 左心室心 心前間隙右心室 后間隙,3. 右前斜位(R-O) 前 后 升主動(dòng)脈 左心房 肺動(dòng)脈圓錐 右心房 右心室 (下腔靜脈) 心尖(左室) (心前間隙),4. 左側(cè)位（L-Lateral) 前 后 胸骨后區(qū) 升主動(dòng)脈 左心房 (血管前間隙) 肺動(dòng)脈圓錐 左心室 右心室 (心后食管 前間隙 ) (心前間隙基本不見),二、影響心臟及大血管外形的生理因素 年齡 體型 橫膈位置,第二節(jié) 心臟及大血管改變,一、心臟及大血管改變,1. 左室增大 原因及X線表現(xiàn) P-A ：左下心緣左移心尖下移、胃泡 內(nèi)看到心影 R-O：心前間隙變小 L-O：心臟與脊柱重疊1/3椎體、心 后間隙變小 繼發(fā)改變：主A迂曲,2. 主動(dòng)脈擴(kuò)大 原因及X線表現(xiàn) P-A：升主動(dòng)脈右突，主動(dòng)脈結(jié)增大，主動(dòng) 脈迂曲，左室增大 R-O：血管迂曲，重疊，顯示不清 L-O：升主動(dòng)脈前突，主動(dòng)脈弓擴(kuò)大，升高， 降主A迂曲,3. 右心室增大 原因及X線表現(xiàn) P-A：肺A段突出，心腰消失，心緣向兩側(cè) 擴(kuò)大，心臟隔面增寬，心尖圓鈍 R-O：肺A圓錐突出，心前間隙明顯縮小， 前下緣前突 L-O：心前間隙變小，心后緣后突，但心后 間隙保存,4. 左心房增大 原因及X線表現(xiàn) P-A： 四弓現(xiàn)象，雙心緣，雙心影，食 管右移（鋇餐） R-O：食管后移（鋇餐） L-O：心后上緣突出，支氣管角增大45,5. 右房增大 原因及X線表現(xiàn) P-A：心緣右突，位置相對(duì)稍高 O-L：后下緣后突 L-O：前上緣前突，可呈水平狀,6. 肺動(dòng)脈擴(kuò)大 原因及X線表現(xiàn)： P-A：肺動(dòng)脈段突出，心腰消失，肺門血管 增粗，紋理延伸至外帶(狹窄后擴(kuò)張除 外），有時(shí)有“肺門舞蹈”（透視）， 常有右室增大 O-L：肺動(dòng)脈圓錐突出 L-O：顯示不清,二、心臟及大血管疾病時(shí)肺血改變,肺內(nèi)循環(huán)有兩個(gè)系統(tǒng) 肺循環(huán) 支氣管循環(huán),分類： 1. 肺血流量減少 2. 肺血流量增多 3. 肺循環(huán)高壓 4. 側(cè)支循環(huán),第三節(jié) 常見心臟病的X線診斷,一、高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 主動(dòng)脈迂曲，壁鈣化 左心室肥厚、增大,二、風(fēng)濕性心臟病 1. 單純二尖瓣狹窄：約占二尖瓣損害 的50%，風(fēng)心病的40%。,血流動(dòng)力學(xué)的改變,心臟舒張時(shí)，房?jī)?nèi)血進(jìn)入左室障礙左房壓力升高 左房增大、肥厚 肺靜脈壓力升高肺靜脈擴(kuò)張、 瘀血、間質(zhì)水腫肺動(dòng)脈壓升高右 室擴(kuò)張、肥厚右心衰 長(zhǎng)期左室血量減少左室萎縮,X 線 表 現(xiàn),1)首先出現(xiàn)左房增大。雙心緣，雙心 影，“四弓現(xiàn)象”，食管壓跡加深， 支氣管角增大 2) 肺循環(huán)淤血：紋理增多、模糊， 血液重新分布，K-A、B、C線,3) 肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈段突出，右心 室增大，右心緣右移，心前間隙變 小 4) 左心室、主動(dòng)脈萎縮，梨形心 5) 含鐵血黃素沉積，可見1-2mm顆粒 狀陰影,2. 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 占二尖瓣病變的40強(qiáng)，分兩種，即以狹窄為主和以關(guān)閉不全為主。前者與單純二尖瓣狹窄相似，后者左房增大更明顯，左室也增大。,三、慢性肺原性心臟病 血液動(dòng)力學(xué)改變： 肺血管床減少 肺動(dòng)脈高壓肺 動(dòng)脈及右心形態(tài) 改變,X線表現(xiàn) 肺 肺動(dòng)脈段凸出 外周血管變細(xì)、 減少 右心室增大,四、心肌病 X線表現(xiàn) 心影普大 心衰時(shí)肺淤血 透視下搏動(dòng)弱,五、心包積液 病因 X線表現(xiàn) 心影大/張力低 肺野清晰 搏動(dòng)弱或無,六、 先天性心臟病,病理上：左向右分流、右向左分 流和無分流三類。 臨床上：紫紺型和非紫紺型。 X線上： 肺血增多、減少及無明 顯改變?nèi)悺?1. 房間隔缺損（ASD） 最常見，分五型：（1）第一孔（原 始孔）型（2）第二孔（繼發(fā)孔）型（3）高位缺損（靜脈竇缺損）（4） 卵圓孔未閉（5）單腔心房。第二孔型多見、典型。,血流動(dòng)力學(xué)改變：血液由左房向右房分流， 導(dǎo)致右房、右室及肺循環(huán)血量增加，右房、 右室增大。肺血增多造成肺動(dòng)脈高壓，肺 門擴(kuò)張。左房、左室改變不甚明顯。原始 孔缺損多由心內(nèi)膜墊發(fā)育障礙造成，缺損 常較大，故血液分流更嚴(yán)重,X線表現(xiàn)： （1）右房增大明顯（75） （2）右室肥厚、增大 （3）肺動(dòng)脈段凸出、肺充血（90），肺門舞蹈征（70） （4）左房不增大，左室及主動(dòng)脈結(jié)可有縮?。ㄒ话胍陨喜±?（5）心臟左旋，心尖圓鈍但不上翹。,2. 室間隔缺損（VSD） 較常見，僅次于房缺，約占先心的17-23，可分為高位（膜部）與低位（肌部）室缺，前者約占90以上，缺損直徑多在1cm左右。,血流動(dòng)力學(xué)改變： 左室內(nèi)血液流入右室，左室 肥厚增大 右室負(fù)荷及肺循環(huán)血流增加 右室增大，肺動(dòng)脈壓升高 右室壓力達(dá)到或超過左室壓力 雙向或完全反向分流，最終導(dǎo)致右心衰 長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓肺小動(dòng)脈痙攣、硬化,X線表現(xiàn)： （1）1/3病例僅左室稍增大 （2）中等大小的室缺，左、右室均增大， 肺動(dòng)脈段延長(zhǎng)，一般無凸出。肺血可 增多，肺門舞蹈征（半數(shù)）。 （3）室缺伴明顯肺動(dòng)脈高壓，右心室增大 更顯著，左室相對(duì)較小，右心房增大， 肺動(dòng)脈段突出，