造血功能障礙性貧血.ppt

第 八 章 造血功能障礙性貧血,造血功能障礙性貧血是由于造血干（祖）細(xì)胞增生、分化障礙和/或骨髓造血微環(huán)境發(fā)生異常或破壞，導(dǎo)致以貧血為主要表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。,概 念,一、概述,是一組因化學(xué)、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭綜合征 特征: 造血干細(xì)胞和/或造血微環(huán)境功能障礙 造血紅髓被脂肪替代，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少,一、概述,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為三大癥狀：貧血 血紅蛋白 出血 有出血傾向或出血 感染 易感染或反復(fù)感染 肝、脾、淋巴結(jié)不腫大,一、概述,按病因,一、概述,按病情輕重,一、概述,一、概述,一、概述,種子學(xué)說,土壤學(xué)說,蟲子學(xué)說,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）血象,1,以全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低為特征。,2,貧血多為正細(xì)胞性，少數(shù)為輕、中度大細(xì)胞性。,3,各類白細(xì)胞都減少，其中以中性粒細(xì)胞減少尤為明顯，而淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加。,4,血小板減少，體積小和顆粒減少。,急性AA：網(wǎng)織紅細(xì)胞低于1%，絕對(duì)值低于15109/L;中性粒細(xì)胞絕對(duì)值常低于0.5109/L；血小板低于20109/L。 慢性AA：各項(xiàng)指標(biāo)較急性再生障礙性貧血為高。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（二）骨髓象,1,三系增生不良或極度不良，有核細(xì)胞明顯減少。,2,粒系、紅系、巨核系細(xì)胞明顯減少，早期幼稚細(xì)胞減少或不見，特別是巨核細(xì)胞減少。,3,無明顯的病態(tài)造血。非造血細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）比例增高，大于50%。,慢性AA骨髓中仍有殘存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表現(xiàn)也不一致，但巨核細(xì)胞均減少。,AA2,有核細(xì)胞增生極度減低，似血片,AA3,淋巴細(xì)胞比例明顯增加,AA4,漿細(xì)胞比例增加,AA12,骨髓小粒呈空網(wǎng)狀,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（三）骨髓活檢,骨髓增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低（小于0.34）。造血細(xì)胞減少（特別是巨核細(xì)胞減少），非造血細(xì)胞比例增加，并可見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。 骨髓活檢對(duì)再障的診斷比骨髓涂片更有價(jià)值。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（四）其他檢驗(yàn),三、診斷與鑒別診斷,（一）診斷,2骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度減低骨髓小粒非造血細(xì)胞增多,1全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少,3能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病,根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)診斷為再障后，再進(jìn)一步分為急性或慢性型。,急性再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血-型）,發(fā)病急,貧血呈進(jìn)行性加劇，伴有嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血。,(1)多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞相對(duì)增多。如增生活躍，須有淋巴細(xì)胞增多。 (2)骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。,除血紅蛋白下降較快外，須具備以下三項(xiàng)中之二項(xiàng) (1)網(wǎng)織紅細(xì)胞1%，絕對(duì)值15109/L。 (2)白細(xì)胞明顯減少,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.5109/L。 (3)血小板20109/L。,臨床表現(xiàn),血象,骨髓象,三、診斷與鑒別診斷,慢性再生障礙性貧血（包括非重型再障和重型再障型）,1.臨床表現(xiàn) 發(fā)病慢，貧血、感染、出血相對(duì)較輕。 2.血象 血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板減少，但達(dá)不到急性再障的程度。 3骨髓象 (1) 三系或二系減少，至少1個(gè)部位增生不良，如增生良好，則淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，紅系中常有晚幼紅（炭核）比例增多，巨核細(xì)胞明顯減少。 (2)骨髓小粒非造血細(xì)胞（如脂肪細(xì)胞）增多。 4.病程中如病情惡化，臨床、血象、骨髓象與急性再障相同，則稱重型再障型。,三、診斷與鑒別診斷,AAA、CAA的血象特點(diǎn),（二）鑒別診斷,出血及感染均較輕，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分不增高；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值常大于正常，骨髓中紅系增生較明顯；細(xì)胞內(nèi)、外鐵均減少；經(jīng)溶血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。,AA與MDS中的難治性貧血（RA）鑒別較困難。但RA以病態(tài)造血為特征。,2.骨髓增生異常綜合征（MDS）,1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,三、診斷與鑒別診斷,骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼細(xì)胞貧血、脾功能亢進(jìn)等疾病都可有外周血三系減少，但患者體征中的脾腫大、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛；外周血有幼稚紅細(xì)胞和幼稚白細(xì)胞；骨髓象特征都與再障明顯不同。,3其他疾病,三、診斷與鑒別診斷,第二節(jié) 再生障礙危象,再生障礙危象（aplastic crisis），簡(jiǎn)稱再障危象,是由于某種原因所致的骨髓造血功能急性停滯，血液中紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少。再障危象患者在原有疾病，如慢性溶血性貧血、非溶血性血液病或非血液系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性造血功能停滯，常先有短暫的感染（如上呼吸道感染或胃腸炎），病毒感染可能是本病的主要原因。 某些藥物（如氯霉素、苯妥英鈉、磺胺類藥物、秋水仙堿等）也可引起再障危象。,一、概述,一、概述,臨床表現(xiàn) 1.除原發(fā)疾病的癥狀外，當(dāng)紅系造血停滯時(shí)，可突然出現(xiàn)貧血或原有的貧血加重、乏力加劇。 2.當(dāng)粒系造血停滯和血小板減少時(shí)，可伴有高熱或原有發(fā)熱加重和有出血傾向。 3.本病預(yù)后良好，多數(shù)在去除病因后12周內(nèi)恢復(fù)，治療目的在于幫助患者度過危象期。因此，及時(shí)正確診斷至關(guān)重要。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）血象 1.Hb、RBC、Hct ，Hb常低至30g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞急劇下降或缺如，紅細(xì)胞形態(tài)取決于原發(fā)病。 2.伴有粒細(xì)胞減少時(shí)，淋巴細(xì)胞比例明顯升高，粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見中毒顆粒。有的可見異型淋巴細(xì)胞，偶見組織細(xì)胞。 3.當(dāng)伴有巨核細(xì)胞造血停滯時(shí)，血小板明顯減少。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（二）骨髓象 1.多數(shù)增生活躍，有的增生減低或重度減低。 2.當(dāng)紅系造血停滯時(shí)，正常幼稚紅細(xì)胞少見，粒紅比值明顯增高，在骨髓涂片中可見巨大原始紅細(xì)胞（giant pro-erythroblast）是其突出特點(diǎn)。 3.粒系和巨核細(xì)胞系大致正常。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,4.當(dāng)伴有粒系造血停滯時(shí)，正常粒細(xì)胞明顯減少，可見巨大早幼粒細(xì)胞。 5.當(dāng)伴血小板減少時(shí)，可見巨核細(xì)胞減少，以顆粒型巨核細(xì)胞多見，有退行性變。 6.如三系造血均停滯，骨髓增生重度減低，造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增加。,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,（三）診斷和鑒別診斷 本病的診斷須結(jié)合病史、用藥史、血象、骨髓象進(jìn)行綜合分析。如骨髓中出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞，異型淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞增多等，具有提示性診斷價(jià)值。 需與急性再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血進(jìn)行鑒別。,第三節(jié) 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血,純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（pure red cell aplasia, PRCA，簡(jiǎn)稱純紅再障）,是由多種原因引起的骨髓以單純紅細(xì)胞造血衰竭為特征的一組異質(zhì)性綜合征。,一、概述,一、概述,一、概述,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,1.正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少（0.1%）或缺如。 2.白細(xì)胞和血小板正?；蜉p度減少，白細(xì)胞分類正常，紅細(xì)胞和血小板形態(tài)正常。 3.HCT減少，MCV、MCH和MCHC均正常。,（一）血象,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,1.有核細(xì)胞增生活躍。 2.紅系各階段均明顯減少，幼稚紅細(xì)胞5%。 3.粒系和巨核細(xì)胞系各階段均正常。紅系嚴(yán)重減少時(shí)，粒系的百分比相對(duì)增加，但各階段比例正常。個(gè)別患者巨核細(xì)胞可增多。 4.三系細(xì)胞形態(tài)均正常，無病態(tài)造血。,（二）骨髓象,二、實(shí)驗(yàn)室檢查,1.Ham試驗(yàn)和Coombs試驗(yàn)陰性。 2.血清總鐵結(jié)合力和鐵蛋白增加。 3.骨髓祖細(xì)胞培養(yǎng)BFU-E及CFU-E減少。 4.血清中可有多種抗體，如抗幼紅細(xì)胞抗體、抗EPO抗體等。,（三）其他檢驗(yàn),三、診斷與鑒別診斷,(一) PRCA診斷 主要根據(jù)血象、骨髓象和臨床表現(xiàn)，一般診斷不難。骨髓增生良好，而紅系顯著減少或缺乏為主要診斷依據(jù)。 （二）形態(tài)學(xué)特征 為單純紅系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，而粒系和巨核細(xì)胞正常；紅、粒和巨核細(xì)胞形態(tài)正常，無病態(tài)造血和髓外造血； （三）有關(guān)溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查 均陰性。 （四）臨床表現(xiàn) 有一般貧血的癥狀，無出血、發(fā)熱及肝脾腫大。(再障的臨床表現(xiàn)？),三、診斷與鑒別診斷,第四節(jié) 先天性再生障礙性貧血,先天性再生障礙性貧血（con