中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病的綜合觀.ppt

Unified View of Demyelinating Diseases Of the Central Nervous System,中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病的綜合觀,中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病,CNS脫髓鞘疾病以腦&脊髓炎癥性脫髓鞘病變 為主要特征 以多發(fā)性硬化(MS)為代表，也包括某些罕見的疾病,本文從CNS脫髓鞘疾病的大視角，討論其分類、病理、臨床特點及治療。,多發(fā)性硬化(MS)及其變異型 視神經脊髓炎(Devic病) 急性播散性腦脊髓炎 臨床孤立綜合征 脫髓鞘性假瘤 營養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病,CNS脫髓鞘疾病分類,一、多發(fā)性硬化及其變異型, MS是CNS自身免疫病，遺傳易感個體與環(huán)境因素作用 CNS散在分布的多數(shù)病灶與病程中的緩解復發(fā) (癥狀&體征空間多發(fā)性& 病程時間多發(fā)性構成了MS的主要臨床特點) 發(fā)病率較高，呈慢性病程和傾向于年輕人罹患 估計目前世界范圍內年輕的MS患者約100萬人,(1) Marburg變異型 (2) Schilder彌漫性硬化 (3) Bal同心圓硬化 (4) MS合并周圍神經病 (5) 復發(fā)性Bell麻痹?,1MS的經典型 2MS的變異型,一、多發(fā)性硬化及其變異型,1MS的經典型,病理可見多發(fā)性脫髓鞘病灶 多數(shù)小病灶可融合成較大的病灶 小靜脈周圍炎性細胞浸潤 神經細胞、軸突相對完整,常見的經典型包括： 1復發(fā)-緩解型 2慢性進展型,MS是CNS最常見的脫髓鞘疾病,病程中復發(fā)與緩解相當于 病理上脫髓鞘與髓鞘再生過程 大多數(shù)病例呈慢性進展性加重,1MS的經典型,患者常以肢體無力或麻木起病 常見不對稱痙攣性或共濟失調性輕截癱 可出現(xiàn)視力障礙、眼震及眼肌麻痹、感覺障 礙、精神障礙、認知障礙和自主神經障礙等 球后視神經炎及橫貫性脊髓炎常為MS典型 發(fā)作癥狀,1MS的經典型,臨床表現(xiàn),CSF細胞數(shù)、 IgG指數(shù)和IgG-OB 誘發(fā)電位 MRI 對MS診斷最具意義,1MS的經典型,實驗室診斷,同時檢測CSF與血清，只有CSF存在OB而血清缺如才支持MS診斷,1MS的經典型,實驗室檢查：視覺誘發(fā)電位 (VEP),1MS的經典型,R-R型 皮質類固醇：抗炎和免疫調節(jié)，MS急性發(fā)作和復發(fā) IFN-b1a (Rebif)首次發(fā)作可用22mg或44mg, 皮下, 12次/W 考帕松：人工合成類似物，20mg，1次/d，皮下 硫唑嘌呤：23mg/(kgd)口服, 降低MS復發(fā)率 IVIg：0.4g/(kgd)，57d SP型：類固醇無效，可選用： 氨甲蝶呤(MTX) 硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、可拉屈濱、米托蒽醌 環(huán)孢霉素A 2.5mg/(kgd) IFN-b可能對繼發(fā)進展型有效,1MS的經典型,治 療,是快速進展性MS(急性MS) Marburg(1906)首先報道一例30歲婦女 頭痛、意識模糊、步態(tài)共濟失調伴左偏身無力 1個月內迅速進展死亡 活檢發(fā)現(xiàn)腦部炎癥脫髓鞘病變,2MS的變異型,(1) Marburg變異型,極少，高度惡化型 突然起病，數(shù)周內出現(xiàn)昏睡、昏迷及去大腦狀態(tài)，伴大腦、腦干、脊髓和顱神經受損癥狀，許多病例治療反應極差，常在發(fā)病數(shù)月內死亡 有些兒童及青少年病例是非致命性，數(shù)月后意外地痊愈,2MS的變異型,(1) Marburg變異型,Schilder(1912)首先描述一例腦彌漫性炎癥性脫髓鞘患者，不斷進展導致死亡，也稱Schilder病 特點是皮質、皮質下白質、基底節(jié)、小腦和腦干同時發(fā)生多灶性炎癥性脫髓鞘病變,2MS的變異型,(2) Schilder彌漫性硬化,脫髓鞘病灶較MS廣泛、嚴重，常呈進展性病程，CSF缺少淋巴細胞增多和寡克隆帶 某些病例可有MS典型復發(fā)-緩解病程，可見MS斑 Poser和Van Bogaet稱為轉變性硬化(transitional sclerosis)，認為是Schilder病與MS的一種“過度”疾病,2MS的變異型,(2) Schilder彌漫性硬化,兒童晚期和青年期較常見，出現(xiàn)頭痛、意識模糊、情感不穩(wěn)、癲癇發(fā)作、視神經炎和腦干受累(眼運動麻痹、面癱、構音障礙和吞咽困難)、輕偏癱、四肢癱、失語癥、膀胱直腸功能障礙等 本病皮質受累較多見 亞急性起病并進展，數(shù)月至數(shù)年內可完全殘疾和死亡。皮質類固醇治療偶可改善病情,2MS的變異型,(2) Schilder彌漫性硬化,CT顯示低密度大病灶，常有占位效應和薄環(huán)狀增強 MRI顯示雙側大病灶， T1WI低信號， T2WI高信號，完全或不規(guī)則環(huán)狀增強，常為囊性病變，有時與腫瘤或膿腫難以區(qū)別 CSF通常正常，淋巴細胞不增多，IgG指數(shù)正常，無寡克隆帶。,2MS的變異型,(2) Schilder彌漫性硬化,本病應與變性及代謝性疾病如異染性或腎上腺腦白質營養(yǎng)不良鑒別，Poser等提出鑒別標準： 累及半卵圓中心1或2個雙側對稱性斑塊，至少2個是3cm2cm 是臨床、影像學檢出的唯一病變 不累及周圍神經系統(tǒng) 腎上腺功能正常 血清脂肪酸碳鏈長度正常 組織學與MS一致 還須與進行性多灶性白質腦病、Krabbe球狀白質腦病鑒別,2MS的變異型,(2) Schilder彌漫性硬化,CT顯示某些患者大劑量甲基潑尼松龍靜脈滴注有效 快速進展病例用皮質類固醇無效者可試用 米托蒽醌(mitoxantrone) 干擾素 考帕松(copaxone) IVIG 血漿交換,2MS的變異型,(2) Schilder彌漫性硬化,較罕見。本病與MS關系不清 特征性同心圓病變，位于半卵圓中心，極少在脊髓和視交叉，活動性脫髓鞘區(qū)可見血管周圍炎細胞浸潤，可伴MS典型硬化斑 Joseph Bal(1927)首先全面報道本病，Marburg和Lhermitte之前有過報告,2MS的變異型,(3) Bal同心圓硬化(Bals concentric sclerosis),Bal原始病例：23歲法學系學生，最初發(fā)現(xiàn)用右手寫字困難，數(shù)周后感覺右側無力與麻木，伴頭痛、惡心和嘔吐，變得臥床不起、尿失禁和出現(xiàn)右側痙攣，發(fā)病2個月后死亡 死后剖檢發(fā)現(xiàn)腦白質同心圓形灰、白色條帶狀病變 同心圓形脫髓鞘病變是本病的病理學金標準,2MS的變異型,(3) Bal同心圓硬化,典型亞急性起病，可卒中樣急性起病，輕偏癱，四肢癱伴意識模糊及癲癇發(fā)作 多以精神障礙為首發(fā)癥狀，如淡漠、反應遲鈍、發(fā)呆、無故發(fā)笑、言語錯亂和重復語言 相繼出現(xiàn)大腦彌漫性多灶性損害癥狀，如頭痛、欣快和行為異常，共濟失調、輕偏癱和激越，感覺性失語，眼外肌麻痹、眼球浮動、構音障礙和吞咽困難 表現(xiàn)較MS嚴重，多呈單相性進展病程，數(shù)月導致嚴重殘疾或死亡，類似MS的Marburg變異型 臨床也可與Schilder病相似，也可發(fā)展成典型的MS,2MS的變異型,(3) Bal同心圓硬化,MRI顯示特征性同心圓形病變如洋蔥頭樣明暗相間條紋 T1WI可見額葉、頂葉、枕葉、顳葉白質樹木年輪樣黑白相間的類圓形病灶，直徑1.53cm T2WI顯示大的類圓形高信號病灶，直徑較T1WI略大，黑白相間環(huán)帶不清 FLAIR像和釓增強顯示分層脫髓鞘病變均較T1WI和T2WI清晰,2MS的變異型,(3) Bal同心圓硬化,本病以皮質類固醇為一線療法，許多病例可獲得臨床改善，但MRI并不一定顯示病變消失 偶有患者臨床改善而活動病灶增大,2MS的變異型,(3) Bal同心圓硬化,MS患者可合并多發(fā)性神經病或多發(fā)性單神經病 是脊髓及周圍神經同時發(fā)生自身免疫性脫髓鞘病變所致 也可合并慢性炎癥性多發(fā)性神經病,2MS的變異型,(4) MS合并周圍神經病,2MS的變異型,(5) 復發(fā)性Bell麻痹(recurrent Bells palsy),很少見，系列病例報告發(fā)生率為10%15% Bell麻痹是特發(fā)性炎癥性脫髓鞘病變，通常為單相病程，極少復發(fā) 復發(fā)性Bell麻痹可復發(fā)34次，文獻曾報告一例有11次復發(fā) Bell麻痹偶可與其他顱神經病出現(xiàn) 在一項51例Bell麻痹患者連續(xù)研究中，檢查發(fā)現(xiàn)40%的患者有其他顱神經異常，三叉神經最多(25%)。Bell麻痹被認為是唯一的良性多發(fā)性顱神經炎，急性但半自限性。許多復發(fā)性Bell麻痹患者有家族史,2MS的變異型,(5) 復發(fā)性Bell麻痹(recurrent Bells palsy),但Bell麻痹也可由腦干實質內病變僅累及面神經核或面神經引起，臨床上與面神經周圍病變難以區(qū)別,高分辨率MRI顯示腦干和面神經影像是最簡便的鑒別 在一組18例急性Bell麻痹患者中，5例發(fā)現(xiàn)有腦白質脫髓鞘病 曾報道MS病例出現(xiàn)周圍性面癱在MRI上顯示腦干病變累及面神經核及面神經核下部 復發(fā)性Bell麻痹是否是MS的變異型表現(xiàn)尚不清楚，但應予關注,Allbutt(1870)、Erb(1880)即有描述 Devic(1894)復習了16例病例及其本人的1例死亡病例 描述NMO臨床特征：急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明，其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎 后來本病被稱為Devic病或Devic綜合征,視神經&脊髓同時或相繼受累 急性或亞急性脫髓鞘病變,二、視神經脊髓炎(Devic病) (Neuromyelitis Optica, NMO),NMO與MS關系有待闡明 西方人MS以腦干病損為主，東方人常見視神經和脊髓損害，可能遺傳素質和種族差異 Wingerchuk等描述71例NMO患者疾病譜、臨床索引事件(index events，即視神經炎和脊髓炎)特點、CSF和血清學、MRI特征和長期病程評估，發(fā)現(xiàn)NMO臨床經過、CSF及神經影像學特點均與MS不同,NMO脊髓可為壞死性病變 反映炎癥過程嚴重性，癥狀和體征嚴重和持久,二、視神經脊髓炎(Devic病),發(fā)病年齡多在2141歲 短時間內連續(xù)發(fā)生急性橫貫性或播散性脊髓炎及雙側同時或相繼發(fā)生視神經炎(ON)，導致截癱和失明 病情進展迅速，可有緩解-復發(fā) 少數(shù)患者可亞急性(12個月)或慢性起病,臨床表現(xiàn),二、視神經脊髓炎(Devic病),自然病程呈多樣性。多數(shù)僅一次發(fā)作，1個月內發(fā)生雙側ON和脊髓炎常預示單相病程。通常迅速發(fā)生較嚴重的索引事件，約半數(shù)患者受累眼全盲，約70%截癱，單側ON可孤立存在數(shù)月至數(shù)年或復發(fā)惡化 視力障礙通常起病較急，數(shù)小時或數(shù)日單眼視力部分或全部喪失，可伴眼球脹痛和頭痛，眼球轉動或按壓時明顯，眼底可見視神經乳頭炎或球后視神經炎。另眼可相繼發(fā)生，可有緩解-復發(fā) 視野缺損常為中心暗點、偏盲或象限盲,臨床表現(xiàn),二、視神經脊髓炎(Devic病),復發(fā)型約1/4患者視力受累，約1/3截癱 多見于女性、起病年齡較大和脊髓疾病較輕，復發(fā)索引事件間隔期較長(66天) 某些患者潑尼松合用硫唑嘌呤有效,臨床表現(xiàn),二、視神經脊髓炎(Devic病),CSF-MNC明顯。73%單相病程和82%復發(fā)型CSF-MNC5106/L，36%單相病程和34%復發(fā)型MNC 50 106/L，迅速進展型MNC100106/L 復發(fā)型CSF蛋白顯著高于單相病程患者，OB不常見 血清可檢出NMO-IgG自身抗體，靶抗原為水通道蛋白(aquaporin-4, AQP4) AQP4對NMO有高度敏感性(58%76%)和特異性(94%100%)。Wingerchuk將其列入NMO修訂的確診標準，可與MS鑒別,臨床表現(xiàn),二、視神經脊髓炎(Devic病),MRI檢查：88%的NMO患者脊髓縱向融合病變3個脊柱節(jié)段 與MS脊髓病變通常為12個脊椎節(jié)段不同 常見脊髓腫脹(50%)和釓強化(64%),臨床表現(xiàn),二、視神經脊髓炎(Devic病),本病惡化一般應用皮質類固醇靜滴，通常甲基潑尼松龍1,000mg/d或地塞米松200mg/d，連續(xù)5d；后用潑尼松口服 對嚴重的類固醇難治性惡化可選擇血漿交換,臨床表現(xiàn),二、視神經脊髓炎(Devic病),突然起病，發(fā)熱、頭痛、意識模糊、癲癇發(fā)作、倦睡和譫妄等 常伴局灶性神經功能缺失，如輕偏癱、脊髓病和視神經炎,ADEM是CNS急性多發(fā)局灶性炎癥性脫髓鞘疾病,三、急性播散性腦脊髓炎(ADEM),臨床表現(xiàn),CT,FLAIR,Acute disseminating encephalomyelitis 急性播散性腦脊髓炎,T2WI,FLAIR,AHLE是ADEM的罕見形式，白質發(fā)生出血病灶 病情嚴重，病死率和致殘率高,急性出血性白質腦炎(AHLE),三、急性播散性腦脊髓炎(ADEM),臨床表現(xiàn),MDEM是ADEM的復發(fā) ADEM通常為單相病程，復發(fā)極罕見 在一組52例ADEM臺灣患者，僅1例(2%)MDEM。大多數(shù)成年期復發(fā)病例轉變?yōu)镸S MDEM與MS明確的鑒別標準目前還難以確立 兒童ADEM復發(fā)不少見，美國多中心系列為32%。這些MDEM病例可能是MS，在一組121例兒科病例中39例(32%)復發(fā)，其中17例(14%)確診為MS,多相性播散性腦脊髓炎(MDEM),三、急性播散性腦脊髓炎(ADEM),臨床表現(xiàn),通常為單側，偶為雙側，雙側復發(fā)性ON極少 高度提示ON征象包括：視神經萎縮、嚴重視乳頭水腫和玻璃體改變、視乳頭出血、雙側視力下降、無痛性視力下降和早期未恢復、嚴重的持續(xù)眼球疼痛2周、進行性視覺減退2周 患者對皮質類固醇反應良好，但易復發(fā),CIS是免疫介導的CNS脫髓鞘病。三種綜合征：,(1) 孤立的視神經炎(optic neuritis, ON),四、臨床孤立綜合征 (Clinical isolated syndromes, CIS),病變以下脊髓功能完全喪失，極少是MS的首次發(fā)作 播散性脊髓炎僅部分功能喪失(如輕截癱、感覺麻木)，經常是MS首發(fā),四、臨床孤立綜合征(CIS),(2) 孤立的橫貫性脊髓炎,通常表現(xiàn)腦干腦炎(rhombencephalitis) 發(fā)熱、頭痛、眩暈、嘔吐、眼震、復視、非對稱性腦神經麻痹、共濟失調、痛性痙攣發(fā)作和輕偏癱等 須注意與腦干卒中、后顱窩腫瘤、延髓空洞癥、偏頭痛和Chiari畸形等鑒別,臨床發(fā)作輕微的CIS患者，最佳方法是等待和觀 察(wait-and-see)，決定是否應用激素或IFN-免 疫調節(jié)治療,(3) 孤立的腦干綜合征,四、臨床孤立綜合征(CIS),1中青年患者較多，多為亞急性或慢性起病，病前感染史或誘因不明顯 急性起病患者局灶性神經功能缺失癥狀較明顯。多為單相病程，預后相對較好 少數(shù)患者為多相病程，復發(fā)時影像學顯示新的類腫瘤樣病變，須注意鑒別,DPT是酷似腦腫瘤的特殊類型脫髓鞘疾病 臨床表現(xiàn)、MRI及病理檢查與腦膠質瘤難以鑒別,五、脫髓鞘性假瘤 (Demyelinating pseudotumor, DPT),臨床表現(xiàn),2分為腦型和脊髓型 腦型：首發(fā)癥狀常為頭痛，病灶多發(fā)或周圍水腫引起顱內壓增高所致；髓鞘脫失導致皮質下白質功能損害，可見認知障礙如淡漠，定向力、記憶力和計算力下降，以及輕偏癱、肢體麻木和病理征等 脊髓型：癥狀常較脊髓膠質瘤重，進展迅速，MRI顯示脊髓腫脹增粗，強化明顯；膠質瘤相對進展緩慢，癥狀較輕，早期很少出現(xiàn)尿便障礙。 如數(shù)月后脊髓強化更顯著應考慮膠質瘤,五、脫髓鞘性假瘤(DPT),臨床表現(xiàn),3CT顯示低密度病灶，很少強化 MRI可見T1WI低信號、T2WI高信號的單發(fā)或多發(fā)圓形或類圓形病灶，可有明顯強化 隨著病灶中心壞死可出現(xiàn)典型的開環(huán)征(open-ring sign)強化(腫瘤也常出現(xiàn)開環(huán)征) 另一重要特點是DWI呈高信號，而膠質瘤早期多見等信號或低信號，高信號很少見,五、脫髓鞘性假瘤(DPT),臨床表現(xiàn),4病理改變與腦膠質瘤相似，但可見特征性Creutzfeuldt細胞 許多DPT病例最終被證實為MS、Schilder病或Bol同心圓硬化 多數(shù)DPT患者激素治療有效,五、脫髓鞘性假瘤(DPT),臨床表現(xiàn),13歲女孩因講話困難及手笨拙1個月，CT發(fā)現(xiàn)左半球占位病灶，病理活檢最初誤診為星形細胞瘤級 幾年后再評價顯示為炎癥性脫髓鞘。經過2個短療程化療和6周放療后病灶完全消失 4年半后再次出現(xiàn)右手笨拙及右側進行性輕偏癱 復查CT顯示左半球增強的占位病灶 復查活檢為炎性脫髓鞘 最終被診斷為Schilder彌漫性硬化,五、脫髓鞘性假瘤(DPT),文獻病例報道,1炎癥性/免疫障礙疾?。?小腦炎表現(xiàn)孤立的共濟失調，常見于水痘-帶狀皰疹病毒感染 副腫瘤性腦脊髓病、RA、SLE、神經白塞病、Sjgren綜合征可表現(xiàn)類似MS復發(fā),其他少見的脫髓鞘疾病,六、營養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病,2感染性疾?。?HIV感染可見彌漫性斑片狀雙側腦白質異常信號 進行性多灶性白質腦病(PML)是乳頭多瘤空泡病毒引起的亞急性多灶性脫髓鞘病變，頂枕部多見，與HIV感染、免疫缺陷狀態(tài)有關 Lyme病可導致腦白質多發(fā)病變 熱帶痙攣性輕截癱(TSP)是逆轉錄病毒THLV-1導致的脊髓脫髓鞘病變，頗似MS脊髓型,六、營養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病,3肉芽腫?。?結節(jié)病 韋格納肉芽腫病(Wegener granulomatosis) 淋巴肉芽腫病(lymphoid granulomatosis)。,六、營養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病,4遺傳代謝性及缺氧性疾?。?兒童和青少年慢性進行性腦白質營養(yǎng)不良(包括球樣細胞性、異染性和腎上腺性腦白質營養(yǎng)不良)-遺傳代謝性疾病 Marchiafava-Bignami病(原發(fā)性胼胝體變性)-神經營養(yǎng)障礙性疾病 缺氧性腦病-缺氧導致腦皮質深層放射狀脫髓鞘,六、營養(yǎng)、代謝、感染及中毒引起的脫髓鞘疾病,5中毒代謝性疾?。?腦橋中央髓鞘溶解癥(C