食管疾病相關(guān)知識

第101節(jié) 食管疾病食管是從咽部通向胃的一個管狀器官。管壁肌肉有節(jié)律地收縮將食物推向胃內(nèi)，這種收縮稱為蠕動。在咽與食管交界處有一肌肉條帶稱為食管上括約肌。在食管與胃交界處稍上方部位有另一肌肉條帶稱為下食管括約肌。在未進食時，這些括約肌處于收縮狀態(tài)，以防止食物和胃酸從胃返流到口腔。吞咽時，這些括約肌舒張，使食物經(jīng)食管進入胃內(nèi)。食管疾病的兩個最常見癥狀是吞咽困難和胸痛或背痛。吞咽困難是食物不能正常地從咽部進入胃的感覺，或在途中有梗阻感，亦可是疼痛。咽部、食管及其附近器官，或神經(jīng)、肌肉的病變都可阻礙液體和固體食物的正常運行。胸痛或背痛包括燒心、吞咽時疼痛和食管肌肉疼痛。吞咽時疼痛可由下述原因引起：由胃酸返流所致食管炎癥，使食管內(nèi)層（粘膜）破壞。咽部的細(xì)菌、病毒或真菌感染。腫瘤、化學(xué)物刺激或肌肉疾病，如賁門失弛緩癥和彌漫性食管痙攣。疼痛可以是燒灼感或胸骨下的緊迫感，典型的是當(dāng)病人吞咽食物或飲水時發(fā)生。飲熱或冷飲料困難并出現(xiàn)嚴(yán)重的、擠壓性胸痛是食管肌肉疾病的典型癥狀。食管肌肉疼痛與心臟疾病引起的胸痛（心絞痛）有時難以鑒別，前者是在食管肌肉痙攣時出現(xiàn)。 - 咽部疾病引起的吞咽困難 當(dāng)咽部受累時，病人在食物從咽上部進入食管時可能感覺不適。這常常發(fā)生在有自主（骨髂）肌或支配神經(jīng)有病變的病人，如皮肌炎、重癥肌無力、肌萎縮、脊髓灰質(zhì)炎、假球形麻痹，以及大腦和脊髓的疾病，如帕金森病和肌萎縮側(cè)索硬化。因為吩噻嗪（一種抗精神病藥物）可影響咽部肌肉，所以服用這種藥物的病人可以出現(xiàn)吞咽困難。任何原因引起的吞咽困難都常使病人從鼻后孔返出食物或?qū)⑹澄镂霘夤芏鹂人?。環(huán)咽肌收縮失調(diào)，指上食管括約?。ōh(huán)咽肌）持續(xù)關(guān)閉或開放。括約肌功能異常引起食物反復(fù)進入氣管和肺，而導(dǎo)致慢性肺部疾病。外科手術(shù)切開此括約肌使其永久性松弛，可矯正返流。若不治療，則可導(dǎo)致憩室的形成。憩室是食管內(nèi)膜通過環(huán)咽肌反復(fù)向外、向內(nèi)推拉形成的一個囊袋。 - 下食管括約肌環(huán) 下食管括約肌環(huán)（Schatzki環(huán)）可能出生時已存在，是下段食管狹窄。正常食管下段直徑為3850mm，當(dāng)狹窄至大約12mm或更小時，病人可出現(xiàn)吞咽固體食物困難。此癥狀可開始于任何年齡，但通常在25歲以后。環(huán)的直徑大于18mm時，通常不會產(chǎn)生癥狀。這種下食管括約肌環(huán)引起的癥狀總是時有時無，鋇餐X線檢查常可探查出此問題。細(xì)嚼慢咽通常可減輕癥狀，如果無效，則可能需要作外科手術(shù)，解除此狹窄環(huán)。另外，也可采用擴張?zhí)綏l或內(nèi)鏡，經(jīng)口腔和咽部插入來擴張食管狹窄段。 - 食 管 蹼 食管蹼（普-文氏綜合征，缺鐵性吞咽困難）是從食管內(nèi)表面（粘膜）長出的橫跨食管內(nèi)腔的薄膜。此為罕見病，最常見于未經(jīng)治療的嚴(yán)重缺鐵性貧血病人。發(fā)生于上段食管的蹼常使固體食物吞咽困難。當(dāng)病人吞鋇劑時，進行電影X線攝影術(shù)，是診斷該病最好的方法。一旦成功地治療了貧血，此蹼就會消失。如果仍然存在，可用擴張?zhí)綏l或內(nèi)鏡捅破。 - Lusoria吞咽困難 Lusoria吞咽困難是由血管壓迫食管引起的一種吞咽困難。此為一種先天缺陷，最常因右鎖骨下動脈位置異常所致。吞咽困難可發(fā)生于小孩，但異常血管發(fā)生粥樣硬化而引起者則發(fā)病較晚。X線鋇餐檢查能顯示出此受壓的食管。動脈造影術(shù)（從動脈注射造影劑的一種X線檢查方法）則可以明確此段食管受壓是由動脈所致。外科手術(shù)是唯一的治療方法。 - 食管梗阻的其他原因 在某些病人，食管狹窄是先天性的，而另一些病人，則是胃酸反復(fù)返流損傷食管所致。狹窄還可由食管外的壓迫引起，例如，肥大的左心房、主動脈瘤、異常的鎖骨下動脈、異常的甲狀腺、從脊柱長出的骨刺，或癌腫，最常見為肺癌。梗阻的最重要原因是食管癌。由于所有這些疾患都可使食管內(nèi)腔直徑變小，因此它們通常造成吞咽固體食物，特別是肉和面包的困難，而液體則無困難。由酸返流引起的狹窄，吞咽困難發(fā)生在其他的長期癥狀，如嚴(yán)重?zé)?、周期性夜間或彎腰時胸骨后刺痛之后。這種吞咽困難在數(shù)年間逐漸加重，而食管癌引起的吞咽困難則在數(shù)周或數(shù)月迅速地進行性加重。一般應(yīng)用X線檢查來發(fā)現(xiàn)梗阻的原因和部位。治療方法和預(yù)后則決定于病因。 - 彌漫性食管痙攣 彌漫性食管痙攣（串珠或螺旋鉆樣食管）是神經(jīng)功能障礙引起的食管推進性運動（蠕動）紊亂的一種疾病。正常情況下，使食物經(jīng)過食管的推進性收縮與非推進性收縮是周期性交替地進行。在30%這類病人中有下食管括約肌的開放與關(guān)閉功能紊亂。 . 癥狀典型的食管肌肉痙攣表現(xiàn)為胸骨后疼痛，并與液體或固體食物吞咽困難同時存在。疼痛也可發(fā)生于夜間，并致使病人痛醒。熱飲或冷飲可加重疼痛。數(shù)年以后，此病可發(fā)展為賁門失弛緩癥。彌漫性食管痙攣也可只發(fā)生嚴(yán)重的疼痛而無吞咽困難。這種疼痛常被描述為一種胸骨后壓榨性疼痛，可由活動或用力時誘發(fā)，因而，難以與心絞痛（由心臟疾病引起的胸痛）鑒別。. 診斷吞鋇劑X線檢查可顯示食物未能正常地沿食管而下，且伴有食管壁的收縮紊亂。食管的閃爍顯像（一種靈敏的影像檢查方法，能顯示出用微量放射性物質(zhì)標(biāo)記的食物的運動）能探測出食物經(jīng)過食管的異常運動。壓力測定（測壓法）能提供此痙攣的最敏感和最詳盡的資料。如上述檢查仍不能明確診斷，則讓病人進食肉類食物或使用騰喜龍（一種抗箭毒劑和重癥肌無力診斷劑），以激發(fā)疼痛性痙攣，再進行食管測壓。 . 治療通常，該病治療困難。硝酸甘油、長效硝酸鹽、抗膽堿能藥物如鹽酸雙環(huán)胺，或鈣離子通道阻滯劑如心痛定，可以緩解癥狀。有時，需用強力止痛藥。食管內(nèi)氣囊擴張或探條擴張食管可有一些效果。如果所有其他方法都無效，則需要外科手術(shù)沿整段食管縱向切開該肌肉層。食管是如何工作的 - 賁門失弛緩癥 賁門失弛緩癥（賁門痙攣、食管不蠕動、巨食管）是一種與神經(jīng)有關(guān)而確切原因不明的疾病，主要影響兩個過程：推進食物的食管收縮即蠕動的節(jié)律和下食管括約肌的開放。賁門失弛緩癥可能是由于食管周圍的神經(jīng)和支配食管肌肉的神經(jīng)功能紊亂引起。 . 癥狀和并發(fā)癥賁門失弛緩癥可發(fā)生于任何年齡，但通常在2040歲之間，在不知不覺中發(fā)病，數(shù)月或數(shù)年內(nèi)逐漸加重，對液體和固體的吞咽困難是其主要癥狀。由于下食管括約肌不松弛而使其上方的食管顯著擴大。其他癥狀包括胸痛、膨大食管段的潴留物返流以及夜間咳嗽。胸痛雖不很常見，但可在吞咽時或無明顯誘因時發(fā)生。大約1/3的病人在睡覺時有未消化食物返流。若吸入這些食物進入肺內(nèi)，可引起肺膿腫、支氣管擴張癥或吸入性肺炎。雖然可能少于5的賁門失弛緩癥病人會發(fā)生食管癌，但仍被認(rèn)為是癌腫的一種危險因素。. 診斷和預(yù)后鋇餐X線檢查可顯示食管蠕動缺失、食管顯著擴大和下食管括約肌處狹窄。食管腔內(nèi)壓力測定（測壓法）顯示出食管缺乏收縮、下食管括約肌收縮壓力增高，以及當(dāng)病人吞咽時該括約肌不能完全開放。食管鏡檢查（帶攝影裝備的可彎曲的窺視鏡對食管的檢查）只顯示食管增寬而無梗阻。 通過食管鏡作活檢，可以明確這些癥狀是否由下段食管癌引起。病人還應(yīng)作相應(yīng)檢查以排除硬皮病，這也是一種能影響吞咽的肌肉疾病。一般說來，賁門失弛緩癥的原因并不嚴(yán)重，也不會引起任何重要疾病。但是，若胃內(nèi)容物被吸入肺內(nèi)，其預(yù)后就不好，因為這種肺部并發(fā)癥治療困難。. 治療治療的目的是使下食管括約肌更容易開放。首先采用的方法是機械擴張括約肌，如氣囊擴張。大約有40的機率其效果是令人滿意的，但可能需要反復(fù)擴張治療。硝酸鹽類藥物（如硝酸甘油）飯前舌下含服或鈣通道阻滯劑（如心痛定）能幫助松弛括約肌，因此可延長再擴張治療時間。少于1的病人在擴張治療時發(fā)生食管破裂，導(dǎo)致其周圍組織的炎癥（縱隔炎）。如發(fā)生食管破裂，需緊急手術(shù)縫合破裂的食管壁。一種替代機械擴張的方法是在下食管括約肌局部注射肉毒毒素，其療效與機械擴張相當(dāng)，但其遠(yuǎn)期效果尚不知道。如果機械擴張和肉毒毒素治療都無效，則需要作外科手術(shù)切開下食管括約肌的肌纖維，對大約85的病人能取得良好效果，但約15的病人術(shù)后有發(fā)作性胃酸返流。 - 胃酸返流 胃酸返流（胃食管返流）是胃內(nèi)容物向上返流進入食管的一種疾病。胃的內(nèi)層能保護胃免受自身胃酸的損害。由于食管缺乏類似的保護性內(nèi)層，返流的胃酸會引起疼痛、炎癥（食管炎）和損傷。當(dāng)下食管括約肌功能失調(diào)時就會發(fā)生胃酸返流。當(dāng)病人臥位時，重力的作用導(dǎo)致返流。食管炎癥的程度取決于胃內(nèi)容物的酸度、食管內(nèi)的胃酸量，以及食管清除返流液的能力。 . 癥狀和并發(fā)癥胃酸返流最明顯的癥狀是燒心，即胸骨后的一種燒灼樣疼痛。它起源于胸部，可擴展到頸部、咽部、甚至面部，是由于胃酸返流所致，通常發(fā)生于進餐后或躺下時，可伴隨有胃內(nèi)容物返流到口腔或唾液過多。當(dāng)胃酸刺激發(fā)炎的下段食管時，唾液分泌增多稱為反酸水。返酸的并發(fā)癥包括某段食管狹窄（消化性食管狹窄）、食管潰瘍和食管內(nèi)層癌前病變（巴雷特綜合征）。食管炎癥可引起吞咽時疼痛和出血。通常出血輕微，但也可引起大出血。狹窄使吞咽固體食物更加困難。消化性食管潰瘍是食管內(nèi)層開放性潰破病灶，疼痛常位于胸骨后，或恰好在胸骨下，通常能被抗酸藥物所緩解。這種潰瘍愈合緩慢，需412周的降低胃酸藥物治療，有復(fù)發(fā)傾向，而且愈合后常留下狹窄的食管。. 診斷典型的癥狀提示了這一診斷。有時需要作X線檢查、食管鏡檢查、下食管括約肌壓力測定、食管pH（酸度）測定和食管滴酸試驗來幫助明確診斷和檢查有無并發(fā)癥?；顧z或食管滴酸試驗是證明癥狀由酸返流引起的最好方法。不管X線或食管鏡檢查結(jié)果如何，活檢也是檢查巴雷特綜合征唯一可靠的方法。滴酸試驗是將酸溶液滴入下段食管，若滴入后迅速出現(xiàn)癥狀，而當(dāng)用鹽水沖洗后癥狀消失，則證明病人的問題是酸返流。食管鏡檢查能明確一些可能的病因和了解有無并發(fā)癥發(fā)生。食管活檢標(biāo)本的顯微鏡檢查能準(zhǔn)確判定酸返流，甚至當(dāng)食管鏡未發(fā)現(xiàn)炎癥時也能確定。 吞咽鋇餐后，在病人頭低足高的體位時，X線檢查可顯示鋇劑從胃流向食管。對腹部加壓，可增加這種返流的發(fā)生。X線鋇餐檢查還能顯示食管潰瘍和狹窄。下食管括約肌的壓力測定可了解其張力，并能區(qū)別正常的或是功能較差的括約肌。. 治療一些方法能減輕酸返流。睡覺時，床頭抬高15cm能防止食管內(nèi)酸的返流。避免咖啡、飲酒和其他能強烈刺激胃酸分泌的食物，也能減少胃酸的返流。進餐后1小時和睡覺前服用抗酸藥物，以中和胃酸并盡可能減少酸從下食管括約肌泄漏。服用西米替丁或雷尼替丁能減低胃內(nèi)酸度。另外，應(yīng)避免一些特殊食物（如脂肪和巧克力）、吸煙和一些藥物（如抗膽堿能藥物），因為所有這一切都有增加下食管括約肌發(fā)生酸泄漏的可能。給予膽堿能藥物（如甲氨酰甲基膽堿、胃復(fù)安或西沙比利），可使下食管括約肌更緊地關(guān)閉。除食管炎引起大出血外，一般不需要作緊急外科手術(shù)治療。食管狹窄可采用藥物和氣囊或探條反復(fù)擴張來治療。若擴張治療成功，此狹窄不致影響病人的進食。奧美拉唑、蘭索拉唑或外科手術(shù)能減輕嚴(yán)重的炎癥，治療出血、狹窄、潰瘍，或緩解那些其他治療無效的癥狀。奧美拉唑和蘭索拉唑是迅速愈合由返流引起食管炎最有效的藥物。當(dāng)治療使癥狀緩解時，并不意味著巴雷特綜合征消失。 - 腐蝕性物質(zhì)所致食管損傷 腐蝕性物質(zhì)，如清潔劑因意外或有意（企圖自殺者）被吞下時可損傷食管。當(dāng)一些藥物暫時停滯于食管時能引起嚴(yán)重的炎癥，吞咽時疼痛，偶爾還可引起食管狹窄。 - 食管憩室 食管憩室是食管向外的異常突起，偶爾可引起吞咽困難。食管憩室有三類：咽部憩室或岑克爾憩室；中段食管憩室或牽引性憩室；膈上憩室。各有其原因，但可能都與吞咽和食管肌肉的舒張不協(xié)調(diào)有關(guān)，如在賁門失弛緩癥和彌漫性食管痙攣的病人可發(fā)生此癥。 . 癥狀、診斷和治療大的憩室內(nèi)裝有食物，當(dāng)病人彎腰或躺下時，食物可能返流。病人睡覺時，可吸入返流食物而引起肺炎。極少情況下，憩室可能長大進而引起吞咽困難。X線透視或X線攝像術(shù)（當(dāng)病人吞鋇劑時，可拍攝下運動的圖像）可用于診斷食管憩室。除憩室影響到吞咽或可能發(fā)生吸入性肺炎而采用外科手術(shù)切除外，通常并不需要治療。 - 食管裂孔疝 食管裂孔疝是胃的一部分從腹腔內(nèi)的正常位置凸入到膈上?；瑒有褪彻芰芽尊?，正常時位于膈下的食管胃連接處和胃的一部分凸入到膈上。食管旁型食管裂孔疝，食管胃交界處在膈下正常位置，但胃的一部分經(jīng)食管裂孔被推向膈上，并位于食管旁。食管裂孔疝病因未明，可能是一種先天性缺陷或損傷所致。 . 癥狀40以上的人有滑動型食管裂孔疝，但其絕大多數(shù)沒有癥狀，有癥狀者也常常較輕。食管旁型食管裂孔疝通常也不引起癥狀，但它可能被橫膈圈套和擠壓而失去血供，此為一種嚴(yán)重情況，出現(xiàn)劇痛，稱為絞窄，需立即進行外科手術(shù)治療。極少數(shù)情況下，兩種食管裂孔疝都可發(fā)生疝的內(nèi)層微量或大量出血。. 診斷和治療通常，X線檢查能清晰地顯示食管裂孔疝。有時，醫(yī)生需要在病人腹部加壓才能發(fā)現(xiàn)滑動型食管裂孔疝。一般說來，食管裂孔疝勿需特殊治療，但伴隨的酸返流應(yīng)治療。食管旁型食管裂孔疝可經(jīng)外科手術(shù)矯正，以預(yù)防絞窄發(fā)生。食管裂孔疝 - 食管撕傷和破裂 在劇烈嘔吐、噯氣或呃逆時可發(fā)生下段食管和胃的上部分的撕裂，稱為馬-韋氏綜合征。通常首發(fā)癥狀是破裂的小動脈出血。該綜合征占上消化道出血原因的5。食管鏡檢查或動脈造影術(shù)（注射造影劑后動脈的X線檢查）能作出診斷，常規(guī)X線檢查不能發(fā)現(xiàn)食管撕裂傷。大多數(shù)出血能自行停止，但有時需外科手術(shù)結(jié)扎出血動脈。也可在作動脈造影術(shù)檢查時，注射血管加壓素（一種能收縮血管動脈的藥物）來控制出血。食管破裂可發(fā)