PCT臨床應(yīng)用-急診.ppt

免疫熒光檢測平臺（降鈣素原，PCT） 即時支持抗生素治療決策,抗生素時代的到來,前言,Infectious Disease Mortality in the United States, 1900 to 1996,抗感染指南的更替,1942,2002,2004 2008,2008 2012,備注：按照感染性疾病病原診斷與管理要求，以下各項檢查可作為計算微生物標(biāo)本送檢率： 1.無菌體液細(xì)菌涂片； 2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)； 3.肺炎鏈球菌尿抗原； 4.軍團(tuán)菌抗原/抗體檢驗； 5.真菌涂片及培養(yǎng)； 6.血清真菌G實驗或GM試驗； 7.血清降鈣素原檢驗（PCT）。,衛(wèi)生部醫(yī)政司,急診科常見感染疾病,Emerg Med J. 2012 Jun 29.,膿毒癥是急診感染的最嚴(yán)重形式,Sepsis: 1020% Severe sepsis: 2050% Septic shock: 4080%,膿毒癥的死亡率高,Expert Rev. Anti Infect. Ther. 10(6), 701706 (2012),感染性疾病的診斷,敏感性差 特異性差,危重病人無法耐受 受操作場所限制,標(biāo)本采集困難 培養(yǎng)時間長,感染診斷的重要依據(jù),理想的生物學(xué)標(biāo)記物,增加臨床評估的價值 縮短確定診斷的時間 區(qū)別感染性和非感染性疾?。?xì)菌或非細(xì)菌感染）,Crit Care Clin 2006, 22:503-519,降鈣素原（PCT） 世界公認(rèn)對全身性感染的診斷、預(yù)后評估及治療監(jiān)測性能最優(yōu)的炎性標(biāo)志物,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,降鈣素原（PCT） 全身性感染/膿毒癥的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,降鈣素原（PCT） 膿毒癥與膿毒性休克的國際診療指南（2008更新）,降鈣素原（PCT） 德國膿毒癥協(xié)會關(guān)于膿毒癥的診療指南（2010更新）,建議早期檢測PCT濃度水平以排除膿毒癥或輔助確診,降鈣素原（PCT） 生物學(xué)與生理學(xué)特性,降鈣素的無活性前肽物質(zhì) 由116 個氨基酸組成 分子量約為13 kDa,機(jī)體受到炎癥刺激后，特別是由細(xì)菌感染引起的炎癥刺激后，降鈣素原（PCT）由眾多類型的組織器官產(chǎn)生。,Moullec J.M, et al. FEBS Lett 1984 Mller B, et al. JCEM 2001 Linscheid P, et al Crit Care Med 2004 & Endocrinology 2003,降鈣素原（PCT） 作為炎性標(biāo)志物的優(yōu)勢,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006,機(jī)體受到內(nèi)毒素刺激后炎性標(biāo)志物的動力學(xué)變化過程,快速、高特異性的增長 在細(xì)菌感染情況下，PCT水平的增加可在感染后3至6小時內(nèi)被檢測到且隨著感染的嚴(yán)重程度而增高 快速衰減 半衰期約20-24 小時 ，可以快速反映治療效果 不受腎功能狀態(tài)和類固醇激素的影響,疾病監(jiān)控中，PCT有著天然的優(yōu)勢,降鈣素原（PCT）的臨床價值 PCT為臨床醫(yī)生解決,急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷 重癥監(jiān)護(hù)室（ICU） 全身性感染、膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等 兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱、疑似感染的鑒別診斷 呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理 外科病房 手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測 . 血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷 風(fēng)濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷 腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 ,急診科常見的感染性疾病,支氣管肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 國外學(xué)者研究表明：75的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療2 復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病 膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3,急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位1,1. 郭樹彬，張波，陳旭巖，王煒芳，尹明等。世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志。2006年第5期第1512頁-1515頁 2. 薛曉艷。中華急診醫(yī)學(xué)雜志。2006年第12期第1118頁-1121頁。 3. Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.,PCT的濃度隨感染的擴(kuò)散 和感染嚴(yán)重程度的加重而升高,PCT可以指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，監(jiān)測疾病的轉(zhuǎn)歸,PCT可以縮短抗生素療程,中華急診醫(yī)學(xué)雜志年月第卷第期,Am J RespirCritCare Med Vol177. pp498505, 2008,PCT導(dǎo)向的治療可以減少抗生素療程,PCT有利于AECOPD患者肺功能恢復(fù),CHEST 2007; 131:919,膿毒癥的鑒別診斷,連續(xù)3d下降30%以上，即說明治療有效,抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn),降鈣素原（） 急診臨床應(yīng)用的專家共識,急診呼吸道感染,在嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） 中，PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。,對于PCT結(jié)果判讀的建議,注： PCT水平必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行判讀。應(yīng)避免脫離患者具體病情而進(jìn)行判讀，并應(yīng)考慮假陽性和假陰性的可能性,呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置建議,注：（1）對于入院時已經(jīng)服用抗生素的患者， PCT 0.25ng/mL建議停用已經(jīng)使用的抗生素。（2）如果與基線值比較，PCT質(zhì)量濃度下降80%以上，建議停用抗生素。下降90%，強(qiáng)烈建議停用抗生素,動態(tài)監(jiān)測值更具參考意義,根據(jù)臨床需要進(jìn)行全病程的動態(tài)檢測，并結(jié)合該疾病的特異性檢測 綜合判斷,PCT水平增加但沒有系統(tǒng)細(xì)菌感染的幾種情況:,大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、OKT3-抗體治療的頭幾天 小細(xì)胞肺癌和甲狀腺C-細(xì)胞癌 持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人 出生48小時內(nèi)的嬰兒 長期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml,外科手術(shù)和創(chuàng)傷后PCT可升高，一般在術(shù)后第1、2天達(dá)峰值，峰值可達(dá)2ng/mL。高水平PCT持續(xù)時間較短。小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷的PCT質(zhì)量濃度一般低于0.5g/mL。術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致，連續(xù)檢測PCT的變化趨勢更能與膿毒癥進(jìn)行鑒別。術(shù)后PCT5g/mL是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測因素。,1、PCT水平升高的非感染性因素創(chuàng)傷和術(shù)后,PCT在創(chuàng)傷后感染中的應(yīng)用,J Trauma Acute Care Surg, Volume 73, Number 2,皮膚軟組織感染,肝移植： 肝移植后幾乎總是有增高，由于術(shù)后合并感染和膿毒癥會導(dǎo)致病死率顯著增高，所以建議術(shù)后第天就開始監(jiān)測水平。 心臟移植和心肺聯(lián)合移植： 心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后第天或第1天升高到2g/mL然后迅速降低屬于術(shù)后反應(yīng)。但是在任何情況下超過10g/mL均應(yīng)認(rèn)為是合并嚴(yán)重感染或膿毒癥。在移植前檢查供體的水平可為移植成功提供依據(jù)。供體的水平較高會導(dǎo)致受體更容易發(fā)生并發(fā)癥。診斷界值為2g/mL（敏感度，特異性）,2、PCT水平升高的非感染性因素器官移植,腫瘤性疾病一般不會誘導(dǎo)PCT生成，腫瘤性疾病平均水平0.5ng/mL。但是甲狀腺髓樣細(xì)胞癌或甲狀腺濾泡癌除外，在此種情況下PCT可作為腫瘤標(biāo)記物之一。 腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者PCT水平輕度增高。肝轉(zhuǎn)移的PCT水平在0.5ng/mL左右，而全身轉(zhuǎn)移時PCT可高達(dá)0.5ng/mL,3、PCT水平升高的非感染性因素部分腫瘤, 血液系統(tǒng)疾病或腫瘤一般不會引起PCT增高。但是有些例外的情況，比如急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性髓樣細(xì)胞樣白血病、細(xì)胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在進(jìn)行化療的兒童患者。在這些情況下，建議使用更高的界值（0.51 ng/mL ） 診斷膿毒癥,4、PCT水平升高的非感染性因素血液系統(tǒng)疾病, 中性粒細(xì)胞減少癥合并感染時PCT的誘導(dǎo)受到抑制而僅輕度增高，完全性中性粒細(xì)胞減少癥的患者PCT生成減少，僅為正常的1213。因此建議使用較低的界值來評估此類患者是否合并細(xì)菌感染（0.10.25ng/mL ）。此類患者合并嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時，PCT的診斷靈敏度和特異性仍然很高。,對中性粒白細(xì)胞減少癥的患者，PCT可以很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱,bacterial /viral infection: PCT 2ng/ml,Sensitivity: 96.5% Specificity: 97%,Uninfected patients With/without fever: PCT 0.3 ng/ml,P0.001,CRP and IL-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever in neutropenic leukemia patients CRP和IL-6沒有這種臨床效果,急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病。胰腺炎患者PCT質(zhì)量濃度的分布范圍很寬，與是否合并細(xì)菌感染沒有必然的聯(lián)系。高水平PCT是病情嚴(yán)重、出現(xiàn)器官功能障礙和預(yù)后不良的指征。如果胰腺炎患者的PCTng/mL ，則感染性壞死的可能性增加且預(yù)后不良。因此對胰腺炎患者不能僅憑PCT的水平做出治療決策，需要結(jié)合其他的評價手段,5、PCT水平升高的非感染性因素急性胰腺炎,PCT的臨床應(yīng)用小結(jié),有助于明確或除外嚴(yán)重的細(xì)菌感染，并可對感染等級提供一個明確性較高的依據(jù) 可提示抗生素的使用是否必要 其變化還反映了抗生素資料方案是否有效，并指導(dǎo)何時停用抗生素。 為嚴(yán)重感染患者提供器官衰竭和死亡的風(fēng)險評估。,飛測免疫熒光檢測平臺,飛測免疫熒光檢測儀使用LED作為激發(fā)光源，檢測時，將經(jīng)緩沖液充分混勻后的檢測樣本加入到檢測卡的加樣孔，標(biāo)本中的被分析物在層析過程中形成免疫復(fù)合物。 當(dāng)檢測卡被插入飛測免疫熒光檢測儀中，光源照射到試卡的檢測區(qū)和質(zhì)控區(qū)域時，激發(fā)附著的熒光物質(zhì)，發(fā)射光被收集并轉(zhuǎn)化為電信號，電信號的強(qiáng)弱和熒光分子數(shù)量嚴(yán)格相關(guān)，檢測儀自動計算