《帶狀皰疹規(guī)范》PPT課件.ppt

帶狀皰疹的治療選擇,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 皮膚科 張鍵 整理制作,概述,帶狀皰疹是隨著人的生理性衰老過程，或免疫抑制或免疫缺陷引起的VZV細(xì)胞免疫的降低導(dǎo)致的神經(jīng)與皮膚的疾病 疼痛是帶狀皰疹的特點(diǎn)，特別是那些難以治愈的神經(jīng)痛 50歲以上的HZ病人嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加（包括眼、末梢和中樞NS疾病），從而造成生活質(zhì)量可能會(huì)降低 免疫低下病人更容易出現(xiàn)傳播性帶狀皰疹和牽連內(nèi)臟,流行病學(xué),發(fā)病率隨年齡增加而增加 80歲 10/1000 （年發(fā)病率） 85歲 有50%的人可能在人生的某個(gè)階段帶狀皰疹 PHN的患病率顯示了明顯的年齡相關(guān)性。55，60和70歲的HZ病人中PHN的患病率分別的是27，47和73%,帶狀皰疹的受累皮膚區(qū)域表現(xiàn),80%的患者會(huì)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，持續(xù)3-5天 受累部位皮膚的疼痛或感覺異常（亂投醫(yī)階段） 頭部 神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、眼科 頸部 骨科、神經(jīng)內(nèi)科 左側(cè)胸部 心內(nèi)科 右側(cè)胸腹部 普外科、肝膽外科、消化內(nèi)科 腰背部 腎內(nèi)科、消化內(nèi)科 下腹部 普外科、婦科 腰骶部 骨科 皮膚皰疹，發(fā)疹持續(xù)2-5天（皮膚科就診）,11%,53%,20%,15%,帶狀皰疹并發(fā)癥,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）,發(fā)生PHN的主要原因 病毒侵犯脊髓后索 局部炎癥反應(yīng) 局部發(fā)生缺血性改變 對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施 應(yīng)用足量、有效的抗病毒藥殺滅病毒 使用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥 對(duì)癥性神經(jīng)阻斷，早期即應(yīng)用三環(huán)抗抑郁藥,診斷,臨床表現(xiàn) 癥狀：疼痛 深在的持續(xù)性疼痛 刺痛、刀割樣痛、電擊樣痛 激發(fā)性疼痛 體征：沿神經(jīng)節(jié)段單側(cè)簇集性分布紅斑、水皰 實(shí)驗(yàn)室檢查 PCR 特異性抗體免疫熒光涂片染色 ELISA 檢測特異性抗體 Tzanck涂片,鑒別診斷,單純皰疹 丹毒（大皰性或出血性） 接觸性皮炎 蟲咬皮炎 大皰性皮膚病（BP、PV） 其他 蜂窩織炎 脂膜炎,治療目的,緩解急性期的疼痛 減少帶狀皰疹皮膚、神經(jīng)損傷的擴(kuò)散和持續(xù)時(shí)間 預(yù)防或緩和PHN及其他的急性和慢性并發(fā)癥,帶狀皰疹的皮損治療,根據(jù)不同疾病階段選擇合適的外用藥物 收斂 消毒 移除痂皮 合并感染加用抗感染藥物 局部抗病毒治療可能無效 后期疼痛可局部應(yīng)用辣椒堿軟膏或封閉交感神經(jīng)的局麻藥,帶狀皰疹的疼痛治療,Step1：非甾體類抗炎藥（布洛芬可能無效） Step2：加用低效能的阿片類鎮(zhèn)痛藥（曲馬多、可待因） Step3：加用高效能的阿片類鎮(zhèn)痛藥（丁丙諾啡、嗎啡） -僅針對(duì)對(duì)常規(guī)治療無反應(yīng)的患者 對(duì)嚴(yán)重疼痛 Step1或2聯(lián)合抗驚厥藥（卡馬西平） 加用三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、去甲替林、多慮平） 加用加巴噴丁 或普瑞巴林 加用鎮(zhèn)靜藥（安定） 物理療法及外科治療,帶狀皰疹抗病毒治療,緊急適應(yīng)癥： 50歲以上各個(gè)部位的帶狀皰疹病人 各個(gè)年齡的頭頸部或骶神經(jīng)帶狀皰疹病人 軀干和四肢的嚴(yán)重帶狀皰疹病人 皮疹數(shù)量50個(gè) 出血、壞死性皮疹 免疫低下的帶狀皰疹病人 有嚴(yán)重遺傳過敏性皮炎和嚴(yán)重濕疹的帶狀皰疹病人 相對(duì)的適應(yīng)癥： 50歲以下的軀干和四肢的帶狀皰疹病人 女性,帶狀皰疹抗病毒治療,系統(tǒng)抗病毒治療時(shí)機(jī) 成功的抗病毒療法取決于療法的起始時(shí)間 最好是在皮膚出現(xiàn)癥狀的48小時(shí)到72小時(shí)內(nèi)開始治療 抗病毒藥物必須能夠迅速地達(dá)到起效濃度并且維持 伐昔洛韋對(duì)緩解PHN有效，即時(shí)起病72小時(shí)后開始給藥 新發(fā)水皰是系統(tǒng)抗病毒治療的有效指針 皮疹出現(xiàn)超過7天后開始抗病毒治療對(duì)帶狀皰疹治療意義不大，但需要進(jìn)一步的研究證實(shí),帶狀皰疹抗病毒治療,抗病毒藥物選擇 阿昔洛韋（口服：0.4g/次，5次/日、靜脈：510mg/次，q8h） 阿昔洛韋對(duì)PHN發(fā)生可能沒有預(yù)防作用 伐昔洛韋（口服：0.3g1g/次，3次/日） 泛昔洛韋（口服：0.25g/次，3次/日） 磷甲酸鈉（靜脈：40mg/kg q8h或60mg/kg q12h）用于阿昔洛韋耐藥者 阿糖腺苷（靜脈：10mg/kgd） 水溶性低，大劑量時(shí)不能溶解，藥液濃度應(yīng)不大于700mg/L 需持續(xù)靜脈滴注12h 以上 治療期間不得同時(shí)服用別嘌醇和茶堿類藥物 溴夫定（口服：125mg/d）肝腎功能不全無需調(diào)整劑量，但價(jià)格昂貴,關(guān)于更昔洛韋,帶狀皰疹抗病毒治療,系統(tǒng)抗病毒療程 通常為7-10天 眼、耳帶狀皰疹：可延長至14天 免疫抑制患者用藥至皮損痊愈,帶狀皰疹治療的其它藥物,維生素B1 維生素B6 維生素B12（甲鈷胺） 維生素E 雙嘧達(dá)莫 糖皮質(zhì)激素 干擾素 中藥,特殊類型帶狀皰疹的治療,器官、骨髓移植或HIV感染患者 足量的阿昔洛韋靜脈注射 口服伐昔洛韋或泛昔洛韋有效，但資料不足 溴夫定雖然安全，但不推薦 監(jiān)測腎功 監(jiān)測阿昔洛韋耐藥現(xiàn)象 耐藥者選用磷甲酸鈉或阿糖胞苷 HIV陽性患者治療療程：延長至皮疹全部愈合,特殊類型帶狀皰疹的治療,兒童及青少年帶狀皰疹 綜合分析患者一般狀況 建議靜脈注射阿昔洛韋 孕婦帶狀皰疹 孕婦帶狀皰疹一般不影響嬰兒（與水痘不同） PHN發(fā)生率低，故以對(duì)癥治療為主 權(quán)衡帶狀皰疹對(duì)母體的影響及抗病毒藥物對(duì)胎兒的影響 妊娠晚期：嚴(yán)重帶狀皰疹，合并眼部受累等應(yīng)該使用 妊娠早期：除非有足夠的利大于弊的證據(jù) 對(duì)有合并癥如先兆子癇、妊娠糖尿病等孕婦不推薦抗病毒治療 避免沒有免疫保護(hù)的孕婦感染水痘,特殊類型帶狀皰疹的治療,眼帶狀皰疹（急性期） 足量系統(tǒng)抗病毒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素 止痛 冷濕敷（患者不能耐受可放棄） 抗生素眼膏 局部抗病毒（有學(xué)者認(rèn)為無效） 局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（根據(jù)眼科醫(yī)生建議） 散瞳（合并虹膜炎患者） 降眼壓（合并青光眼患者） 急性視網(wǎng)膜壞死 阿昔洛韋 10-15mg/kg iv.drip q8h X 1014days 繼之伐昔洛韋 1g p.o t.i.d X 46 weeks,特殊類型帶狀皰疹的治療,耳帶狀皰疹 足量抗病毒藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素 止痛 血管活性藥物 抗眩暈藥 極度虛弱老年患者 調(diào)整用藥劑量，加強(qiáng)營