標(biāo)準(zhǔn)解讀
《WS/T 500.18-2016 電子病歷共享文檔規(guī)范 第18部分:病重(病危)護(hù)理記錄》是國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處理病重或病?;颊邥r(shí)所產(chǎn)生的護(hù)理記錄進(jìn)行規(guī)范。其目的是確保這些記錄能夠以結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的形式存儲(chǔ)與傳輸,便于不同醫(yī)療系統(tǒng)間的共享與交流,從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。
根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn),病重(病危)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)包含但不限于以下幾個(gè)方面的信息:
- 患者基本信息:如姓名、性別、年齡等;
- 入院情況簡(jiǎn)介:包括入院時(shí)間、初步診斷結(jié)果等;
- 護(hù)理過(guò)程詳細(xì)描述:涉及生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)(如血壓、心率)、給藥情況、特殊治療措施實(shí)施情況及其效果評(píng)估等;
- 病情變化記錄:及時(shí)記錄患者病情發(fā)展?fàn)顩r及任何重要變動(dòng);
- 出院指導(dǎo)或者轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院說(shuō)明:如果適用的話,應(yīng)提供下一步的治療建議或安排。
此外,該標(biāo)準(zhǔn)還強(qiáng)調(diào)了數(shù)據(jù)安全性和隱私保護(hù)的重要性,在制定電子病歷系統(tǒng)時(shí)需考慮到如何妥善保管敏感個(gè)人信息,并保證只有授權(quán)人員才能訪問(wèn)相關(guān)資料。
如需獲取更多詳盡信息,請(qǐng)直接參考下方經(jīng)官方授權(quán)發(fā)布的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)文檔。
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- 現(xiàn)行
- 正在執(zhí)行有效
- 2016-08-23 頒布
- 2017-02-01 實(shí)施
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