靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療.ppt

靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療 2008 ACCP-7解讀,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 鄭澤琪,內(nèi) 容,前言 VTE的危險(xiǎn)因素 外科住院患者危險(xiǎn)分層 內(nèi)科、癌癥、ICU病人危險(xiǎn)分層 肺栓塞的臨床表現(xiàn) 靜脈血栓的預(yù)防 靜脈血栓栓塞性疾病的治療,前 言,靜脈血栓栓塞性疾病（）包括深靜脈血栓（）和肺栓塞（），由于兩者在發(fā)病機(jī)制上存在相互聯(lián)系，目前已將兩者作為統(tǒng)一的疾病 中國(guó)沒(méi)有關(guān)于和發(fā)病率的大規(guī)模調(diào)查，國(guó)內(nèi)的預(yù)防和治療與國(guó)際指南存在很大的差距,前 言,靜脈血栓栓塞性疾?。ǎ┰诿绹?guó)是第位常見(jiàn)的血管疾病，其發(fā)病率相當(dāng)于腦卒中，單純深靜脈血栓（）的發(fā)病率高達(dá)萬(wàn)，伴或不伴的肺栓塞（）的發(fā)病率高達(dá)萬(wàn)，無(wú)臨床表現(xiàn)，致死性的病例死亡時(shí)只有不到一半得到診斷，的病死率極高，個(gè)月高達(dá),前 言,新指南中在靜脈血栓防治中的地位尤為突出。明確了一些過(guò)去模糊和不恰當(dāng)?shù)母拍?，如阿司匹林不適合單獨(dú)用于任何靜脈血栓栓塞的預(yù)防，溶栓治療不適用于多數(shù)靜脈血栓栓塞和患者。靜脈血栓的預(yù)防和治療中抗凝藥物如華法林的療程更加明確，并強(qiáng)調(diào)抗凝治療時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)，某些病人甚至要終生抗凝。,前 言,血栓栓塞性疾病一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，VTE的干預(yù)策略應(yīng)該重在預(yù)防，而有效的預(yù)防依賴于醫(yī)生對(duì)疾病的高度認(rèn)知，對(duì)危險(xiǎn)人群的識(shí)別和預(yù)防性抗凝治療。,前 言,流行病學(xué)研究顯示靜脈血栓栓塞（VTE）是住院病人致死和致殘的主要原因之一。PE是最常見(jiàn)且可預(yù)防的院內(nèi)死亡原因。大塊PE發(fā)生前通常沒(méi)有先兆,VTE的危險(xiǎn)因素,內(nèi)在因素 外部因素 高齡 手術(shù) 惡性腫瘤 肥胖 創(chuàng)傷（大的或下肢創(chuàng)傷） 腫瘤治療（激素、化 療或放療） 吸煙 中心靜脈置管 既往VTE病史 遺傳性或獲得 妊娠及產(chǎn)后 急性內(nèi)科疾病 性血栓形成傾向 靜脈曲張 心臟或呼吸衰竭 含雌激素的避孕藥或激素 腸道感染性疾病 替代治療 腎病綜合征 臥床、癱瘓 骨髓異常增生綜合征 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,外科住院患者危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分度 疾病性質(zhì) 其他危險(xiǎn)因素 低度危險(xiǎn) 非骨科小手術(shù) 無(wú) 單純下肢損傷 良性婦科疾病小手術(shù)小于30分鐘 經(jīng)尿道手術(shù)或其他低危泌尿外科手術(shù) 膝關(guān)節(jié)鏡 中度危險(xiǎn) 非骨科小手術(shù) 有 血管外科大手術(shù) 大型、開(kāi)發(fā)性泌尿科手術(shù) 大型神經(jīng)外科手術(shù) 非大型普外科手術(shù)(40-60歲) 創(chuàng)傷、燒傷 大型普外科手術(shù)(小于40歲) 無(wú) 大型婦科手術(shù)、良性疾病,外科住院患者危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)分度 疾病性質(zhì) 其他危險(xiǎn)因素 高度危險(xiǎn) 大型婦科手術(shù)、良性疾病 有 擇期脊柱手術(shù) 惡性腫瘤擴(kuò)大手術(shù) 無(wú) 極高危險(xiǎn) 髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖部骨折 擇期脊柱手術(shù)（多個(gè)危險(xiǎn)因素） 嚴(yán)重創(chuàng)傷 脊柱損傷 膝關(guān)節(jié)鏡（時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)雜） 有,內(nèi)科VTE危險(xiǎn)明顯增加的疾病,充血性心力衰竭、 嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、 活動(dòng)期癌癥、膿毒癥、 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、炎性腸病,患者風(fēng)險(xiǎn)因素,ICU之前風(fēng)險(xiǎn)因素 ICU可能獲得的風(fēng)險(xiǎn)因素 近期手術(shù)、外傷、膿毒病 制動(dòng)、藥物導(dǎo)致的癱瘓或鎮(zhèn)靜 惡性腫瘤、制動(dòng)、中風(fēng)、 中心靜脈置管 高齡、心或肺功能衰竭、 外科處置、膿毒癥 VTE病史以及懷孕等。 機(jī)械通氣、心力衰竭 腎透析以及內(nèi)源性抗凝物質(zhì)的 耗竭等。,癌癥患者VTE的危險(xiǎn)因素(一),患者相關(guān)因素 高齡 種族 并存疾?。ǚ逝?、感染、腎臟疾病、肺 部疾病、動(dòng)脈血栓栓塞） 既往VTE病史 化療前血小板數(shù)量增加 遺傳性致栓基因突變,癌癥患者VTE的危險(xiǎn)因素(二),腫瘤相關(guān)因素 原發(fā)腫瘤的部位（消化道、腦、肺、生殖系、腎臟、血液） 診斷后的最初3-6月 腫瘤近期轉(zhuǎn)移,癌癥患者VTE的危險(xiǎn)因素(三),治療相關(guān)因素 近期接受大手術(shù) 正在住院 接受化療 接受激素治療 目前或近期接受抗血管再生治療 目前接受促紅細(xì)胞刺激因子治療 留置中心靜脈導(dǎo)管,肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)改變,肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)主要決定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基本功能狀態(tài)。肺血管床堵塞50%以上的重癥患者可發(fā)生右心衰竭、右心排血量下降，繼發(fā)引起左心排血量下降、血壓下降。栓塞前有心肺疾患者，更易引起右心衰竭和死亡。,肺栓塞后肺功能改變,（1）較大的肺栓塞可引起反射性支氣管痙攣 ，增加氣道阻力，肺通氣量下降，引起呼吸困難。 （2）肺栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少 ，肺發(fā)生萎陷、肺順應(yīng)性下降,（3）肺栓塞后肺泡，栓塞部分形成死腔樣通氣，不能進(jìn)行氣體交換，未栓塞部分的肺血流相對(duì)增加，發(fā)生肺內(nèi)分流，致肺通氣/灌注比嚴(yán)重失衡。,肺栓塞后肺功能改變,肺栓塞的臨床表現(xiàn),肺栓塞的臨床表現(xiàn)主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)?；居兴膫€(gè)臨床癥侯群,（1）急性肺心?。和蝗缓粑щy、瀕死感、紫紺、 右心衰、低血壓、肢端濕冷、見(jiàn)于突然栓塞 2個(gè)以上肺葉的患者。 （2）肺梗塞：突然呼吸困難、胸痛、咯血及胸膜 摩擦音或胸腔積液。,肺栓塞的臨床表現(xiàn),（3）“不能解釋的呼吸困難”：栓塞面積相對(duì)較小， 是提示死腔增加的唯一癥狀 （4）慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：起病緩慢、發(fā)現(xiàn)較晚， 主要表現(xiàn)為重癥肺A高壓和右心功能不全。,肺栓塞的臨床表現(xiàn),可能發(fā)生了肺栓塞的情況 （1）下肢無(wú)力、靜脈曲張、不對(duì)稱性下肢浮腫和血栓性V炎 （2）原有疾病發(fā)生突然變化，呼吸困難加重或外傷后呼吸困難、胸痛、咯血 （3）暈厥發(fā)作 （4）原因不明的呼吸困難 （5）不能解釋的休克 （6）低熱、血沉 、黃疽 、紫紺等 （7）心力衰竭對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好 （8）X線胸片肺野有園形或楔形陰影 （9）肺掃描有血流灌注缺損 （10）“原因不明的肺A高壓”及右室肥大等,圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防,根據(jù)患者的年齡、手術(shù)的規(guī)模及危險(xiǎn)因素，分為4個(gè)等級(jí)進(jìn)行預(yù)防：,圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防,（1）低危：無(wú)需特殊預(yù)防措施，堅(jiān)持早期持續(xù)活動(dòng) （2）中危：推薦小劑量UFH（5000U Bid）或LMWH3400U/d,圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防,（3）高危：推薦小劑量UFH（5000U Tid）或LMWH3400U/d （4）極高危：推薦藥物（小劑量，或 日）聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施（可計(jì)量壓力的彈力襪或間斷的充氣壓迫裝置）。某些極高?；颊撸绱笮桶┌Y手術(shù)的患者建議出院后繼續(xù)預(yù)防性抗凝治療,圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防,建議接受大型婦科手術(shù)（證據(jù)級(jí)別）、或開(kāi)放泌尿外科大手術(shù)的所有患者預(yù)防血栓治療，使用小劑量 或（證據(jù)級(jí)別）,圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防,接受髖關(guān)節(jié)置換或髖部骨折手術(shù)的患者，建議延長(zhǎng)給藥時(shí)間至術(shù)后2835 d(證據(jù)級(jí)別1A),圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防,創(chuàng)傷、脊柱損傷、燒傷患者持續(xù)進(jìn)行血栓預(yù)防直至出院，包括住院康復(fù)期(證據(jù)級(jí)別1C+)?；顒?dòng)能力明顯喪失的患者，建議出院后繼續(xù)應(yīng)用LMWH或一種VKA(目標(biāo)INR25，INR范圍2.03.0)預(yù)防血栓(證據(jù)級(jí)別2C),圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防,普通外科手術(shù)后12周內(nèi)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)最高，但VTE并發(fā)癥包括致死性肺栓塞(PE)可在較晚時(shí)間發(fā)生，出院后繼續(xù)使用LMWH 23周 如某些高危普外科患者，包括大型癌癥手術(shù)的患者，推薦出院后應(yīng)用LMWH預(yù)防性抗凝(證據(jù)級(jí)別2A),圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防,對(duì)于極高?；颊?，包括行癌癥手術(shù)、年齡60歲或既往有VTE史者，建議出院后繼續(xù)預(yù)防血栓持續(xù)24周(證據(jù)級(jí)別2C),重癥監(jiān)護(hù)病人靜脈血栓預(yù)防,大多數(shù)患者應(yīng)該接受血栓預(yù)防治療(證據(jù)級(jí)別1A) 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議采取機(jī)械性預(yù)防措施，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低(證據(jù)級(jí)別1C+) 對(duì)于有中度VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者(合并內(nèi)科疾病或術(shù)后患者)，建議使用低劑量UFH或LMWH進(jìn)行預(yù)防(證據(jù)級(jí)別1A) 對(duì)于高?；颊?，例如大創(chuàng)傷或骨科手術(shù)后患者，建議使用LMWH預(yù)防性抗凝(證據(jù)級(jí)別1A),靜脈血栓其他預(yù)防措施,活動(dòng) 腔靜脈濾器 機(jī)械性預(yù)防方法 逐段加壓襪（GCS）或彈力襪 間斷氣囊壓迫裝置(IPC) 下肢靜脈泵（VFP）,長(zhǎng)途旅行血栓栓塞預(yù)防建議,飛行時(shí)間超過(guò)小時(shí)，無(wú)論有無(wú)的危險(xiǎn)，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮。（證據(jù)級(jí)別） 有危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑（證據(jù)級(jí)別）或戊聚糖鈉。（證據(jù)級(jí)別） 不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)的預(yù)防。（證據(jù)級(jí)別）,靜脈血栓其他預(yù)防措施,機(jī)械性預(yù)防方法如腔靜脈濾器主要適用于高出血危險(xiǎn)患者或作為抗凝的輔助措施，指南強(qiáng)調(diào)“為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度”,靜脈血栓栓塞性疾病的治療,治療中最突出的變化是：的地位更加突出，口服的療程更加明確 建議一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非類固醇類抗炎藥物。靜脈溶栓術(shù)不適于大多數(shù)的病人，只適用于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽時(shí)挽救肢體；腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發(fā)的患者,靜脈血栓栓塞性疾病的治療,對(duì)于客觀證據(jù)證實(shí)的患者，應(yīng)用皮下注射或靜脈注射（證據(jù)級(jí)別均為） 臨床高度可疑者，在等待檢查結(jié)果期間予以抗凝治療（證據(jù)級(jí)別） 發(fā)生急性時(shí)，起始應(yīng)用或治療至少天（證據(jù)級(jí)別），在治療第天起用和或，當(dāng)且保持穩(wěn)定時(shí)，停用肝素（證據(jù)級(jí)）,靜脈血栓栓塞性疾病的治療,下肢急性治療時(shí)間和強(qiáng)度推薦如下 繼發(fā)于短暫（可逆）性危險(xiǎn)因素首次發(fā)作，建議短期治療基礎(chǔ)上長(zhǎng)期用藥個(gè)月（證據(jù)級(jí)別） 首次發(fā)作特發(fā)性，推薦治療個(gè)月（證據(jù)級(jí)別） 應(yīng)用彈力長(zhǎng)統(tǒng)襪預(yù)防血栓后綜合征,急性肺栓塞的治療,一旦高度懷疑，在等待診斷性檢查結(jié)果的同時(shí)，即開(kāi)始抗凝治療。對(duì)于診斷明確的非大面積，急性期使用皮下注射或靜脈注射治療（證據(jù)級(jí)別）；不推薦使用全身性溶栓藥物治療（證據(jù)級(jí)別）。非大塊肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝治