顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù).pptVIP

顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科,（一）顱內(nèi)壓的形成ICP,1. 顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液。顱腔容積固定不變，約為1400-1500ml。腦組織體積為11501350cm3，占80%以上。腦脊液總量約150ml，占10%左右，血液量占2%-11%，變動(dòng)較大。,2.顱內(nèi)壓主要是來(lái)自心臟周期性波動(dòng)及受到呼吸運(yùn)動(dòng)的影響導(dǎo)致腦血管的波動(dòng)而產(chǎn)生的壓力 3.顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對(duì)產(chǎn)生的顱壁的壓力，以腦脊液壓力為代表。,正常值： 成人為70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa), 兒童為50-00mmH2O (0.5-1.0Kpa).,（二）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償,1. 腦脊液的調(diào)節(jié)為主：吸收加快，分泌減少，被擠出顱腔。脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0.30.5ml,每日為400500ml,顱內(nèi)壓增高時(shí)腦脊液吸收量增加，可達(dá)每min 2ml。 2. 腦血流減少，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔。 3. 腦組織：細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液減少，形如受壓的“海綿”。 4. 允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5% (70ml)。,(三）外傷所致顱內(nèi)壓增高的原因,腦外傷后早期顱內(nèi)壓增可能由以下一種或多種因素引起： 1、 腦體積增加：外傷后腦水腫。 2、 腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。 3 、腦血流量增加：腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致充血性腦腫脹。 4.、顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊的異物進(jìn)入腦內(nèi)。 5、顱腔狹?。喊枷菪燥B骨骨折。 6、大的靜脈竇栓塞。 7、通氣障礙：高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張充血性腦腫脹。 8、去腦強(qiáng)直所致全身肌張力增高。 9、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。,腦外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高（傷后310天）可由以下因素所致： 1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。 2、腦血管痙攣。 3、嚴(yán)重的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的通氣功能障礙。 4、遲發(fā)性腦水腫：多見(jiàn)于兒童患者。 5、低鈉血癥。,(四)顱內(nèi)壓增高的病理生理,影響顱內(nèi)壓增高的因素 (1) 年齡：嬰幼兒顱縫未閉，老年人腦萎縮。 (2) 病變擴(kuò)張的速度：顱內(nèi)容積代償有其特殊的規(guī)律，在顱內(nèi)容積增大的早期，由于顱內(nèi)容積代償?shù)墓δ茌^強(qiáng)，顱內(nèi)壓不增高或增高不明顯。隨著容積的逐漸增大，代償功能逐漸耗竭，當(dāng)代償功能發(fā)展到一個(gè)臨界點(diǎn)時(shí)，即使少量的容積增加也將引起顱內(nèi)壓的明顯上升。此即體積/壓力曲線(xiàn),容積與壓力關(guān)系,(3) 病變部位：中線(xiàn)及后顱凹病變易阻塞CSF循環(huán)通路，引起腦積水；大靜脈竇附近病變影響靜脈回流，可早期出現(xiàn)顱高壓。 2.伴發(fā)腦水腫的程度:炎性病變腦水腫較明顯，顱內(nèi)壓增高可在早期出現(xiàn)。 3.全身情況不佳者易繼發(fā)腦水腫。如尿毒癥、肝昏迷。,（五）顱內(nèi)壓增高的后果,1. 腦血流量降低和腦缺血 CBF=腦血流量， MAP=平均動(dòng)脈壓 CVR=腦血管阻力，CPP=腦灌注壓. 平均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓（ICP） 腦血流量（CBF）= 腦血管阻力（CVR） 腦灌注壓（CPP） = 腦血管阻力(CVR) 正常CPP值70-90mmHg 當(dāng)CPP40 mmHg 體動(dòng)脈壓在60-180mmHg以外，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。,2. 腦移位和腦疝 3. 腦水腫： 血管源性腦水腫 細(xì)胞毒性腦水腫 滲透壓性腦水腫 腦積水性腦水腫 腦外傷后多為前兩者的混合性腦水腫,4. Cushing response：血壓升高，心跳緩慢、呼吸減慢，多見(jiàn)于腦外傷所致的急性顱內(nèi)壓增高，一般認(rèn)為是由于顱內(nèi)壓增高使腦干缺血受壓所致的反應(yīng)。 它警示CBF的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能已瀕于喪失。 三種反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)僅見(jiàn)于約三分之一的患者,5. 胃腸功能紊亂和消化道出血 多為下丘腦功能受損引起應(yīng)激性潰瘍所致。 6. 神經(jīng)源性肺水腫：由下丘腦、延髓受壓所致。,（六）顱內(nèi)壓增高的類(lèi)型,1. 彌漫性ICP：腦組織移位不明顯。如彌漫性腦炎，交通性腦積水，休克、窒息等引起的全腦缺血缺氧。 2.局灶性ICP：存在壓力差，腦組織易移位。如腦腫瘤，顱內(nèi)血腫，腦膿腫等。,引起顱內(nèi)壓增高的疾病,1 顱腦損傷 2 顱內(nèi)腫瘤 3 顱內(nèi)感染 4 腦血管病 5 腦寄生蟲(chóng)病 6 顱腦先天性疾病 狹顱癥，寰枕畸形，導(dǎo)水管的畸形。 7 腦缺血缺氧 8 良性顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，藥物過(guò)敏。,(七)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn),1.頭痛（headache）:較持續(xù)，壓力的牽張所致。 2.嘔吐(vomiting):不伴惡心的嘔吐常提示顱內(nèi)疾病而區(qū)別于其它原因的嘔吐。由于迷走神經(jīng)核團(tuán)或其神經(jīng)根受刺激所致。 3.視神經(jīng)乳頭水腫(Papilledema) 4.其它：外展神經(jīng)麻痹(abducens nerve palsy) ，小兒頭顱增大，前囪飽滿(mǎn)隆起。,視乳頭：正常、萎縮、水腫,(八)診斷 (Diagnosis),1、癥狀與體征： 顱高壓三主征：頭痛、嘔吐、 視乳頭水腫， 2、 Cushing氏反應(yīng)：血壓升高、心跳緩慢、呼吸減慢。,2、特殊檢查方法： 電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層掃描（CT）：主要根據(jù)腦室系統(tǒng)的大小，一側(cè)腦室是否受壓移位，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)是否受壓移位，腦池（尤其是環(huán)池）的寬度是否變窄甚至消失等影像學(xué)改變以診斷有否顱高壓。CT掃描異常的病人中約60%有顱高壓，CT正常的病人約13%可能出現(xiàn)顱高壓，CT掃描正常時(shí)與顱高壓相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要為：年齡40歲、收縮90mmHg、去腦或去皮層狀態(tài)。 磁共振成像（MRI）：一般不用于早期檢查。 腰穿：可引發(fā)腦疝，應(yīng)慎重，多用于診斷炎性病變。,（九）治療,1、一般處理 ： 維持ICP20mmHg、CPP60mmHg。 床頭抬高3045. 保持頭頸一致,避免氣道不暢. 防止低血壓（SBP90 mmHg）,必要時(shí)可用升壓藥. 控制高血壓。(無(wú)心動(dòng)過(guò)速可用硝酸鹽類(lèi),有心速beta受體 阻滯劑,避免過(guò)度治療而致低血壓) 防止缺氧（pO260 mmHg） 維持正常的二氧化碳分壓（pCO2=3540mmHg）。 輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。 及時(shí)CT復(fù)查除外外科情況,2、特殊治療(以上措施無(wú)效時(shí)) 加強(qiáng)鎮(zhèn)靜。 如有可能則行腦室外引流，放出35ml CSF 甘露醇：0.251mg/kg,然后0.25mg/kg q6h 過(guò)度通氣:pCO2=3035mmHg. ICP仍高則應(yīng)考慮復(fù)查CT,EEG以除外外科情況及一種較為少見(jiàn)亞臨術(shù)癲癇狀態(tài),后者可引起持續(xù)的ICP增高.,3.對(duì)于難以控制的持續(xù)性顱內(nèi)壓增高患者，可進(jìn)行以下處理： 大劑量鎮(zhèn)靜藥。 過(guò)度通氣使pCO2=2530mmHg。 亞低溫。 去骨瓣減壓。,3. 縮減腦體積 (1)高滲脫水劑：甘露醇(mannitol)，50%甘油； (2)利尿劑：速尿(Furosemide),雙氫克尿塞(DHCT). (3)激素：地塞米松(dexamethasone) (4)白蛋白,3.減少腦脊液量 (1)CSF外引流術(shù) (2)CSF分流術(shù)：ventricul operitoneal shunt (3)減少CSF分泌的藥物：乙酰唑胺（Diamox）,4.減少腦血流量 (1)冬眠低溫(hypothermia) 降低腦耗氧量，減少腦血流量，28-35為亞低溫 (2)過(guò)度換氣(hyperventilation) 它是通過(guò)引起腦血管收縮和CBF減少來(lái)降低ICP，有造成腦缺血的危險(xiǎn)，目前用于頑固性高顱壓或神經(jīng)癥狀急劇惡化時(shí)短時(shí)間應(yīng)用。 (3)巴比妥類(lèi)藥物(barbiturates),病因及手術(shù)治療,1：減少腦實(shí)質(zhì)成分：顱內(nèi)占位性病變切 除術(shù)，壞死腦組織清除術(shù)。 2：減少腦脊液量：腦脊液分流。 3：增加顱腔容積：去大骨辦減壓術(shù),顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),一、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征： 1、重型顱腦外傷（GCS=38分）、頭部CT掃描異常（血腫、腦挫裂傷、腦水腫、基底池受壓、腦室系統(tǒng)變窄等）； 2、頭部CT正常時(shí)若患者年齡40歲、收縮壓90 mmHg、單側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽(yáng)性時(shí)也應(yīng)考慮行顱壓監(jiān)測(cè)。 3、輕型、中型腦外傷（GCS=915分）時(shí)，不應(yīng)常規(guī)使用顱壓監(jiān)測(cè)，但對(duì)某些CT顯示有占位性損傷的清醒患者也可考慮進(jìn)行顱壓監(jiān)測(cè),二、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法： 以腦室導(dǎo)管法最常用，其次為硬膜外或硬膜下置管法。 監(jiān)測(cè)的持續(xù)時(shí)間：ICP正常4872小時(shí)，但要充分估計(jì)到遲發(fā)性顱高壓出現(xiàn)的可能性。,三、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的作用： 1、診斷：可以連續(xù)地、動(dòng)態(tài)地觀察顱內(nèi)壓的變化。 2、治療：通過(guò)顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)治療；通過(guò)腦室液的引流，降低顱內(nèi)壓。 3、判斷預(yù)后：有大量證據(jù)表明ICP的監(jiān)測(cè)對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估具有重要的價(jià)值：ICP正常的患者預(yù)后最好，可控制的顱高壓患者預(yù)后次之，難以控制的顱高壓患者預(yù)后最差。無(wú)法控制的持續(xù)高于2530mmHg顱高壓被稱(chēng)之為“Deadly ICP)。,四、顱內(nèi)高壓的治療閾值： ICP增高的治療需要有相對(duì)定量的指標(biāo)，其目的在于防治腦疝形成的同時(shí)，也應(yīng)考慮到醫(yī)源性過(guò)度降顱壓可能引起的其他不良后果