營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與未來(lái).ppt

外科營(yíng)養(yǎng)支持的 現(xiàn)狀與未來(lái),中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸胰外科,1. 外科病人營(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)支持概況 2. 腸外營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀 3. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀 4. 營(yíng)養(yǎng)支持的未來(lái),各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng),高分解代謝狀態(tài)，消耗大量能量和自身蛋白質(zhì),機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需要增加,消化道結(jié)構(gòu)、功能受損，無(wú)法攝入足夠能量和各種營(yíng)養(yǎng)素,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生原因,近30年一大醫(yī)學(xué)進(jìn)展 繼無(wú)菌術(shù)、止血、抗菌、 輸液、輸血、鎮(zhèn)痛麻醉、體外循環(huán)等之后的又一里程碑！,營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)不良判斷參考標(biāo)準(zhǔn),體重低于標(biāo)準(zhǔn)15%以上 血漿白蛋白35g/L; 21g/L 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 2.0g/L 負(fù)氮平衡 5g BMI(kg/m2)17,外科患者營(yíng)養(yǎng)不良,主要是蛋白質(zhì)-熱卡營(yíng)養(yǎng)不良（PCM）,國(guó)外 外科住院病人 50% 國(guó)內(nèi) 普外住院病人 4047%,外科患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,30-50% 住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良*,*J. Oncology 1995,40-80 癌癥患者存在營(yíng)養(yǎng)不良* 20-30% breast, sarcoma 50% colon, prostate, leukemia 85% stomach, pancreas, esophagus, H & N,* J. Oncology 1995,癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,臟器功能、免疫功能 對(duì)手術(shù)和感染耐受力 術(shù)后恢復(fù)慢，醫(yī)療費(fèi)用 對(duì)化療、放療耐受力 術(shù)后并發(fā)癥和死亡率,營(yíng)養(yǎng)不良的后果,營(yíng)養(yǎng)不良是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Pichard et al. Am J Clin Nutr 2004 Correira et al. Clin Nutr 2003,并發(fā)癥發(fā)生率 死亡率 住院時(shí)間 醫(yī)療費(fèi)用,術(shù)前體重繼續(xù)下降,疾病本身 術(shù)前限制飲食 術(shù)后進(jìn)食不足 術(shù)后能耗增加 機(jī)體代謝改變 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前檢查：GI X-ray，Endoscopy ， US， CT,負(fù)能量平衡累積10000kcal 死亡率明顯增高,外科危重患者 不少最終死因是營(yíng)養(yǎng)衰竭 而不是原發(fā)病本身 腫瘤患者 惡液質(zhì) 80% 3050%最終死于營(yíng)養(yǎng)衰竭,營(yíng)養(yǎng)支持方法,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN） （Enteral nutrition） 腸外營(yíng)養(yǎng)（ PN ） （Parenteral nutrition） PN + EN,營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇,胃腸道功能 ?,否,是,腸外營(yíng)養(yǎng) （PN）,膳食攝入90%需要量,否,是,管飼喂養(yǎng) (EN),膳食攝入,EN、PN各有其優(yōu)缺點(diǎn) 兩者應(yīng)為互補(bǔ),EN or PN,優(yōu)先選擇EN 優(yōu)先選擇周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng) EN不足時(shí)，用PN加強(qiáng) 營(yíng)養(yǎng)需要量高、期望短期內(nèi) 改善營(yíng)養(yǎng)狀況 PN 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)，設(shè)法應(yīng)用EN,EN or PN,臨床應(yīng)用情況,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng) 西歐 2.5 ： 1 美國(guó) 10 ： 1 日本 1 : 1.5 中國(guó) 1 ： 10-20,一般營(yíng)養(yǎng)不良 效果滿(mǎn)意 危重、應(yīng)激病人 常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療效果不甚滿(mǎn)意,營(yíng)養(yǎng)治療效果,營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充 營(yíng)養(yǎng)支持 代謝支持、代謝調(diào)理 營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué) 免疫營(yíng)養(yǎng) 生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)展,營(yíng)養(yǎng)治療,疾病特異性營(yíng)養(yǎng)支持 （disease-specific） 組織器官特異性營(yíng)養(yǎng)支持 （tissue organ-specific） 病人特異性營(yíng)養(yǎng)支持 （patient-specific）,某些特定營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),免疫增強(qiáng)劑 精氨酸、 RNA、 -3脂肪酸、人參甙等 代謝調(diào)理劑 促蛋白合成：生長(zhǎng)激素、 IGF-1、胰島素 抑制細(xì)胞因子：生長(zhǎng)抑素、TNF抗體等 腸黏膜保護(hù)劑 谷氨酰胺（肽）、精氨酸、短鏈脂肪酸 膳食纖維等,腸外營(yíng)養(yǎng),葡萄糖 葡萄糖+水解蛋白 葡萄糖+結(jié)晶L-氨基酸 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（LCT/MCT）+特殊營(yíng)養(yǎng)素,腸外營(yíng)養(yǎng)的歷史,脂肪乳的問(wèn)世，促進(jìn)了由葡萄糖單能源向雙能源系統(tǒng)供能的轉(zhuǎn)變 雙能源減少了TPN的并發(fā)癥，成為目前腸外營(yíng)養(yǎng)的主要供能模式,能量密度較高 提供必需脂肪酸（LCT） 脂溶性維生素的載體 等滲:10%、20%、30% 特殊的節(jié)氮效應(yīng)：代謝更有效 CO2產(chǎn)生少，減輕肺負(fù)荷 減少高滲糖的應(yīng)用、減少高血糖、高滲透壓等并發(fā)癥 避免輸液量過(guò)多,應(yīng)用脂肪乳劑的優(yōu)點(diǎn),應(yīng)激時(shí)脂肪代謝特點(diǎn),脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪 應(yīng)激時(shí)，脂肪乳劑是較理想的能源物質(zhì),中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（ MCT/LCT ）,MCT：LCT=1：1（物理混合） 國(guó)產(chǎn)：僑光中長(zhǎng)鏈脂肪乳（卡路） 進(jìn)口： Lipofundin（力保脂寧） 力能MCT,MCT/LCT 的臨床意義,MCT與LCT優(yōu)點(diǎn)互補(bǔ)，適用范圍更廣 危重病人 應(yīng)激、術(shù)后病人 肝病、肝移植病人 新生兒 胰腺炎病人 肺功能不全,糖耐量，血漿和組織肉毒堿濃度,對(duì)脂肪的耐受性,新型脂肪乳劑,一、結(jié)構(gòu)型中、長(zhǎng)鏈脂肪乳（Structolipid） 水解、氧化率高、清除快。 RCT提示，Structolipid的累計(jì)氮平衡優(yōu)于物理混合的中、長(zhǎng)鏈脂肪乳。,Bellanone,et al. JPEN,1999,23:123-127,新型脂肪乳劑,二、富含-3的脂肪乳劑 含深海魚(yú)油，富含-3 PUFA，尤其是含有二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA） 阻斷炎癥反應(yīng)的作用，減少TNF、IL-1等細(xì)胞因子的產(chǎn)生 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能 促進(jìn)蛋白合成 抗腫瘤作用,Furukawa,et al. Ann Surg,1999,229:255-261,新型脂肪乳劑,三、減少脂質(zhì)過(guò)氧化的脂肪乳 常用脂肪乳中PUFA的含量過(guò)高(約60%)容易引起脂質(zhì)過(guò)氧化 橄欖油80%,大豆油20%的脂肪乳中PUFA占20% 添加VitE,腸外營(yíng)養(yǎng)中某些共識(shí),靜脈高營(yíng)養(yǎng)的說(shuō)法已過(guò)時(shí) 總能量供給要合理 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的搭配要恰當(dāng) 合理的能量供給是雙能源系統(tǒng) “All in one”有明顯的優(yōu)點(diǎn),能量供應(yīng),25-35 Kcal/kg/d 25-30 Kcal/kg/d，能滿(mǎn)足大多數(shù)病人 25Kcal/kg/d: 臥床， 無(wú)分解代謝 如： 無(wú)發(fā)熱, 無(wú)手術(shù)等應(yīng)激 30Kcal/kg/d: 發(fā)熱或術(shù)后 35Kcal/kg/d:術(shù)后發(fā)熱， 多發(fā)創(chuàng)傷,Tim Bowling, Nutr Support for Adults and Children P18, 2004,Bapen,低熱卡,能量供應(yīng),希望體重增加： +200 kcal. 希望體重下降： - 200Kcal BMI30 (kg/m2) : -25% Kcal,Tim Bowling, Nutr Support for Adults and Children P18-20, 2004,Bapen,100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng) 200g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出 300g/d 合理能源供應(yīng)：雙能源系統(tǒng) 糖脂比：7：35：5,非蛋白熱卡（NPC）,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給,Tim Bowling, Nutr Support for Adults and Children P18, 2004,Bapen,蛋白質(zhì)供應(yīng),Tim Bowling, Nutr Support for Adults and Children P21, 2004,Bapen,熱卡需求量增加10%30% 氮需求量增加50%100%,腹部手術(shù),疾病特殊配方,Robert, 26th ESPEN Sept 11-14, 2004, Lisbon,PN 優(yōu)點(diǎn),Martindale(USA),26th ESPEN 11-14 Sept. 2004,容易執(zhí)行, Ordered=delivered 適應(yīng)于消化道功能不全 能夠維持體重和脂肪 能夠補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì) 起效快,PN 缺點(diǎn),Martindale(USA),26th ESPEN 11-14 Sept. 2004,內(nèi)臟萎縮 (GALT, Mucosa):腸道缺乏刺激、缺乏Gln 代謝并發(fā)癥 (hyperglycemia, stress response) 免疫抑制？ 不平衡 (AA, lipids) 血栓性靜脈炎 感染性并發(fā)癥 費(fèi)用高,饑餓和長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng),腸黏膜萎縮 腸道細(xì)菌過(guò)長(zhǎng) 黏膜局部免疫功能 腸道細(xì)菌易位（Bacterial translocation）,One by One Two in One Three in One All in One,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給,應(yīng)盡量避免單瓶輸注（尤其是脂肪乳） 輸注白蛋白不作為營(yíng)養(yǎng)支持目的，只有正規(guī)的PN或EN才能促進(jìn)傷口愈合,脂肪乳劑,維生素,三升靜脈營(yíng)養(yǎng)袋,氨基酸,葡萄糖,高滲糖、胰島素 磷酸鹽等電解質(zhì),微量元素 電解質(zhì),適用于大多數(shù)病情穩(wěn)定的病人,操作方便 污染機(jī)會(huì) 代謝性并發(fā)癥 營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用 護(hù)理工作量,TNA的優(yōu)點(diǎn),研究： PNEN 下列患者從術(shù)前PN獲益 重度營(yíng)養(yǎng)不良 BMI 710 d,術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng),EN無(wú)法應(yīng)用，同時(shí)存在下列幾種情況： （1）術(shù)前已經(jīng)接受TPN者 （2）大手術(shù)前已經(jīng)存在重度的營(yíng)養(yǎng)不良 而術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持者 （3）各種原因造成患者手術(shù)一周后 仍不能獲得正常營(yíng)養(yǎng)者 （4）術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：感染、瘺、胰腺炎,French consensus conference,術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)指證,營(yíng)養(yǎng)不良胃腸腫瘤患者（RCT） PN：90例 術(shù)前10 d術(shù)后9 d 術(shù)后并發(fā)癥：37% vs 57% 非感染性并發(fā)癥：12% vs 34%,Bozzetti F, et al. JPEN， 2000， 24: 7-14,圍手術(shù)期PN,接受TPN的患者中， 僅其中20%起到救命作用 說(shuō)明不恰當(dāng)應(yīng)用TPN情況相當(dāng)嚴(yán)重,Heyland，JAMA，1998，280：2013,Meta-analysis,葡萄糖供給,占總能量 50%70% 占NPC 50%85% 以46mg/kg/min或45g/kg/day供給 高代謝器官衰竭者，4mg/kg/min 加胰島素利于控制血糖和改善氮平衡,手術(shù)應(yīng)激,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素、胰高血糖素 抗利尿激素,糖利用率、糖耐量 糖異生,胰島素抵抗,高血糖,應(yīng)激時(shí)糖代謝,減輕術(shù)后負(fù)氮平衡 氮供給量為0.250.30g/kg/day 熱氮比為：100-150kcal：1g 不存在營(yíng)養(yǎng)不良擇期手術(shù)病例， 1.5 g蛋白 / kg基本可獲等氮平衡,氮源（氨基酸）,特殊氨基酸,谷氨酰胺（谷氨酰胺肽） 精氨酸,更好改善氮平衡 促進(jìn)肌肉蛋白合成 避免TPN相關(guān)的腸粘膜萎縮 改善免疫功能,不平衡型氨基酸,創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激：BCAA 23% 45% 腫瘤：缺乏甲硫氨酸 富含精氨酸 腎?。罕匦璋被釣橹?肝?。?BCAA、Arg、Gln 小兒：必需氨基酸 40%,腸道,血管,由于食物的刺激，分泌膽汁,由于食物的刺激，分泌胰島素、蛋白酶等。,PN,由于不通過(guò)腸、會(huì)引起高血糖、肝內(nèi)淤膽等副作用,肝臟,胰腺,PN并發(fā)癥,插管并發(fā)癥,入路感染,菌血癥敗血癥,腸粘膜萎縮,細(xì)菌移位,免疫屏障功能障礙,血 腫,氣胸 血?dú)庑?氣 栓,血管損傷,肝細(xì)胞性 肝功能損壞,膽汁阻塞性肝損害,血管控制困難,膽石癥,并發(fā)癥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸道功能的再認(rèn)識(shí),消化、吸收、蠕動(dòng) 免疫調(diào)節(jié) 分泌激素 屏障功能：機(jī)械、化學(xué)、生物、免疫,EN優(yōu)點(diǎn),A生理學(xué)方面：經(jīng)肝代謝 B免疫學(xué)方面：預(yù)防腸道細(xì)菌易位 C. 生物化學(xué)方面 ：補(bǔ)充Gln、纖維素 D. 代謝方面 ：減輕分解代謝 E. 安全性 ：嚴(yán)重、感染性并發(fā)癥少 F. 費(fèi)用較PN低： 1/5（國(guó)外）-1/2（國(guó)內(nèi)）,EN日漸得到重視,EN優(yōu)點(diǎn) 對(duì)腸道結(jié)構(gòu)和功能的重視 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的開(kāi)發(fā) 喂養(yǎng)管和置管技術(shù)的改進(jìn),If the gut works， use it！ 只要胃腸道有功能 使用它！,只要某段腸道有功能，就設(shè)法利用它!,“待腸道功能部分恢復(fù)或有部分腸道可以被利用之后，應(yīng)想方設(shè)法開(kāi)始 EN，不足部分由PN補(bǔ)充，最后過(guò)渡到TEN或自由進(jìn)食”,置管技術(shù),床邊技術(shù) 鼻十二指腸/空腸置管 手術(shù)造口 細(xì)針穿刺空腸造瘺（NCJ） 非手術(shù)造口術(shù) 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)（PEG） 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡空腸造口術(shù),能量/蛋白質(zhì)攝取不足病人,能否口服,口服,經(jīng)胃管飼,是否需要通過(guò)胃以下消化道,經(jīng)腸管飼,空腸造瘺管,鼻十二指腸管鼻空腸管,胃腸道是否還有功能,再評(píng)估,TPN*,PEG管或胃造瘺管,鼻胃管,EN途徑選擇,是,是,是,否,否,否,長(zhǎng),長(zhǎng),短,短,經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù) （PEG）,空腸穿刺造瘺,脂肪,蛋白質(zhì),礦物質(zhì),碳水化合物,維生素,微量元素,營(yíng)養(yǎng)基質(zhì),膳食纖維,EN制劑,蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,在吸收之前必需再消化,要素配方： 游離氨基酸,氨基酸載體,短肽配方： 2肽和3肽,4肽以上,短肽載體,氨基酸,腸腔,粘膜,門(mén)靜脈,循序漸進(jìn)，濃度、速度、溫度、投給量 最好采用輸液泵持續(xù)輸注 患者床頭可抬高30o或更高 選擇適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)制劑 營(yíng)養(yǎng)液要新鮮配制 暫未輸注的營(yíng)養(yǎng)液可置4冰箱保存,EN注意問(wèn)題（1）,EN注意問(wèn)題（2）,應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作配制營(yíng)養(yǎng)液 采用合適的制劑 輸注前后沖管 添加藥物要先溶解或研碎 腹瀉、腹痛、腹脹時(shí)加用藥物 及時(shí)糾正低蛋白血癥,EN 不能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，PN 補(bǔ)充 選用細(xì)軟的喂養(yǎng)管 胃內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)定時(shí)檢查有無(wú)胃潴留 空腸置管應(yīng)過(guò)吻合口15cm以上 經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)應(yīng)注意口腔護(hù)理 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)停止輸注,EN注意問(wèn)題（3）,喂養(yǎng)泵,可以精確控制輸注速度和輸注量 避免快速灌注引起胃腸道并發(fā)癥 更容易提供足量營(yíng)養(yǎng)液 管道不容易堵塞,管飼營(yíng)養(yǎng)參考方案,日期 速度 (ml/h) 能量(kcal/d) 總量(ml/d) POD1 20 300500 300500 POD2 3040 5001000 5001000 POD3 50 10001200 10001200 POD4 50 12001800 12001800,術(shù)后早期 EN,理論基礎(chǔ) 小腸蠕動(dòng)、腸鳴音在術(shù)后2h已恢復(fù) 術(shù)后胃腸麻痹?xún)H局限于胃和結(jié)腸 吸收功能在術(shù)后早期即已恢復(fù) 術(shù)后612h小腸就能接受營(yíng)養(yǎng)輸入,新型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑開(kāi)發(fā) 細(xì)孔徑硅膠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管 置管技術(shù)的改進(jìn) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥逐漸減少,術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可行性,胃癌根治術(shù)后 38例（NCJ） 結(jié)直腸癌術(shù)后 10例（NCJ7,鼻腸管3） 胰十二指腸切除術(shù)后 2例（NCJ） 賁門(mén)失弛緩癥 1例（鼻腸管） 殘胃復(fù)發(fā)癌并梗阻術(shù)后 1例（NCJ）,術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （n=52）,空腸置管,距Treitz韌帶1015cm 過(guò)吻合口至少1520cm,不良事件,27%(14/52) 腹痛 5例 腹脹 5例 導(dǎo)管堵塞 2例 病人自行拔管 2例,男性，74歲。胃竇癌并胃出口梗阻，營(yíng)養(yǎng)不良。D4根治術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 恢復(fù)良好。,大手術(shù)后患者在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提下 可術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始 不應(yīng)該作為常規(guī) 大部分能耐受術(shù)后早期空腸置管營(yíng)養(yǎng) 并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-臨床經(jīng)驗(yàn),胃腸胰腺腫瘤：206例 隨機(jī)雙盲分組：免疫增強(qiáng)EN 普通EN EN方案：術(shù)前口服 1000 ml/d，術(shù)后6 h開(kāi)始管飼，持續(xù)7 d 術(shù)后感染并發(fā)癥：14% vs 30%,免疫增強(qiáng)型EN （含精氨酸、RNA和-3 脂肪酸）,Braga M, et al. Arch Surg， 1999， 134: 428-433,生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng) （Ecoimmune nutrition）,強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、免疫營(yíng)養(yǎng) 改變腸道菌群、減少細(xì)菌易位（BT） EN配方 益生菌（乳酸桿菌、雙歧桿菌等） 益生原 免疫調(diào)理劑,小腸粘膜形態(tài) HE染色 100,STD,IM,EC