腰骶部脊神經(jīng)后根脈沖.ppt

腰骶部背根神經(jīng)脈沖射頻 治療根性神經(jīng)痛,深圳市第六人民醫(yī)院疼痛科 （深圳南山醫(yī)院疼痛科） 熊東林,常用射頻儀的應用,標準射頻模式 脈沖射頻模式 IDET及EDD模式,根性疼痛定義,周圍神經(jīng)性(軀體)疼痛按部位可分為：根性、節(jié)性、叢性、干性、未梢性。 根性疼痛實際是背根性神經(jīng)疼痛，指因各種原因至背神經(jīng)根的炎癥及損傷。出現(xiàn)沿單一神經(jīng)分布區(qū)的放射痛。背根又稱后根。,根性疼痛原因,常見的有先天性和/或后天解剖異常，導至神經(jīng)根炎癥及損傷。例如脊柱損傷致椎體半脫位或骨質(zhì)增生，椎間盤突出，后縱韌帶及黃韌帶肥厚等。(正常性疼痛傳導) 腰椎手術(shù)失敗綜合癥、神經(jīng)根撕脫傷及帶狀皰疹后神經(jīng)痛等均可引起慢性頑固性神經(jīng)病性疼痛。（病理性疼痛傳導）,脈沖射頻治療疼痛,Sluijter(1996年)提出了脈沖射頻技術(shù)，電流脈沖式產(chǎn)生，在神經(jīng)組織附近形成高電場，(但溫度不超過42)。無高溫神經(jīng)破壞之虞。 國外報道下腰部及胸DRG脈沖射頻治療頑固性的腰腿痛及胸部痛，效果顯著。 國內(nèi)廣醫(yī)二院對腰骶部慢性神經(jīng)痛，應用腰背根節(jié)CRF和PTF進行比較，兩組鎮(zhèn)痛效果一樣。但CRF組有感覺和運動功能障礙。,脈沖射頻的治療原理,脈沖射頻對神經(jīng)無破壞性影響，較連續(xù)射頻安全，但鎮(zhèn)痛機理尚不明確。有作者認為針尖周圍形成較高的電磁場，出現(xiàn)生物學效應。（電） 國內(nèi)高崇榮對背根節(jié)脈沖射頻實驗研究顯示背根節(jié)SP水平下調(diào)和脊髓SP水平上調(diào)，可能通過背根節(jié)外周突抑制周圍神經(jīng)C纖維傷害性傳入和刺激背根節(jié)中樞突激活腦干下行抑制系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。（化學）,周圍神經(jīng)疼痛外科的治療目標,脈沖射頻治療背根神經(jīng)痛,射頻治療疼痛依據(jù)作用方式不同，分為連續(xù)射頻（CRF）和脈沖射頻（PRF）。 CRF通過高熱使蛋白變性而阻斷疼痛信號傳。（解剖結(jié)構(gòu)破壞） PRF緩解疼痛的機理與CRF完全不同，并無高溫毀損神經(jīng)作用。（功能性調(diào)節(jié)） 脈沖射頻治療背根神經(jīng)痛-經(jīng)皮穿刺使針尖貼近腰骶部背根神經(jīng)，對病變神經(jīng)進行脈沖射頻治療，達到緩解疼痛目的。,CT 介導下脈沖射頻治療背根神經(jīng)痛,如何使針尖貼近背根神經(jīng) (尋找手術(shù)入路),復習解剖,腰脊神經(jīng)根在硬膜外間隙的解剖（1）,前根系運動神經(jīng) （馬尾的一股根絲） 腰脊神經(jīng) 后（背）根系感覺神經(jīng) （馬尾的兩或叁股根絲）,背根神經(jīng)節(jié),外周突：接受感受覺信息 外周神經(jīng)纖維 背根神經(jīng)節(jié) 假單極神經(jīng)元 中樞突：將信息傳入送脊髓背角 背根 背根神經(jīng)節(jié)背根神經(jīng),脊神經(jīng)出椎間孔后分支,脊膜支 交通支 脊神經(jīng)后支 脊神經(jīng)前支,腰脊神經(jīng)根在硬膜外間隙的解剖（2）,在此段行程中，前、后根纖維各自有硬脊膜與蛛網(wǎng)膜突出鞘所包被，互相交織在一起， 神經(jīng)根自硬脊膜穿出點即神經(jīng)根“腋部”，包被前、后根鞘繼續(xù)向外下延續(xù)包被后根神經(jīng)節(jié)。,腰脊神經(jīng)根在硬膜外間隙的解剖（3）,腰段神經(jīng)根自硬膜囊的出發(fā)點（“腋部”）至相應神經(jīng)節(jié)近端的長度，自L1S1，逐漸增長，S1長度最大，約1CM，既硬膜外背根的長度。,神經(jīng)根自硬膜囊發(fā)出點至相應神經(jīng)節(jié)近端的長度(mm) （硬膜外背根的長度）,神經(jīng)根與硬膜囊之間的夾角 自L1S1上述夾角逐漸減小,神經(jīng)根硬膜囊發(fā)出處成角(度),6號尸體 去L4椎板,6號尸體去腰5椎板,6號尸體右全貌,6號尸體左全貌,6號尸體全貌,L5S1“腋部”與椎間盤對應關系,L5神經(jīng)根“腋部”多為L4/5椎間盤水平， L4/5椎板間隙約低同位的椎間盤水平。 S1神經(jīng)根“腋部”多為第五椎體背面下1/3水平，L5/S1椎板間隙正對同位椎間盤水平 提示L5、S1脊神經(jīng)行程均暴露在各自的椎板間隙,髓脊造影,腰脊神經(jīng)根在硬膜外間隙的解剖（4）,由于背根的粗細三倍于前根，纖維數(shù)目五倍于前根，所以在對腰神經(jīng)根截面觀察時，見前根僅位居神經(jīng)根腹側(cè)正中1/3部，余部均為背根纖維。,當椎間孔狹窄和關節(jié)增生時，后根纖維受壓的范圍較大，所以出現(xiàn)支配區(qū)感覺異常是神經(jīng)根受壓的早期癥狀。提示老年病人脈沖射頻療效較好。 來自椎間孔前壁的壓力（椎間盤脫出），有時可在擠壓后根纖維的同時涉及到前根運動纖維，出現(xiàn)支配肌肉的肌力減退，腱反射減弱或消失。,應用影像學知識,椎板間隙的測量方法,椎板間隙指由腰椎雙側(cè)椎板下緣.下關節(jié)突與下位腰椎雙側(cè)椎板上緣.上關節(jié)突所圍成的空間,由黃韌帶充填,構(gòu)成腰椎管后壁,在X光線下位片上顯示為透光區(qū).,椎板間隙的測量方法,腰椎板間隙寬度既小關節(jié)內(nèi)側(cè)緣寬度:指板間隙最大橫徑,即上下關節(jié)突在正位X線片的交界處; 腰椎板間隙高度:指椎板下緣至下位椎板是緣的距離;,各年齡組腰椎板間隙的寬度(xs )mm,腰椎板間隙的高度(xSD mm ),下腰椎硬膜囊橫徑平均大小,L5S1的雙側(cè)小關節(jié)內(nèi)緣間距為2430mm 硬膜囊橫徑均小于20mm 提示經(jīng)小關節(jié)內(nèi)緣穿刺一般不損傷硬膜囊。,脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療解剖特點,自L1S1椎管橫徑逐漸增大，下腰椎中央椎椎管呈三角形， 自L1S1硬膜囊橫徑逐漸變小。 自L1S1椎板間隙寬度逐漸增大， L5、S1脊神經(jīng)行程均暴露在各自的椎板間隙中,脊神經(jīng)背根脈沖射頻治療解剖特點,自L1S1硬膜外神經(jīng)根長度逐漸變大， 自L1S1神經(jīng)根發(fā)出處與硬膜囊夾角度數(shù)變小， 背根神經(jīng)三倍于前根，并從背面觀察前根完全被后根復蓋， 上述特點有利于射頻針尖經(jīng)小關節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺容易貼近背根神經(jīng)而不損傷硬膜囊。,操作方法,腰椎影像學檢查的應用,借助一張清晰CT或MRI片明確病變的背根神經(jīng)，結(jié)合臨床表現(xiàn)。 閱讀腰椎正側(cè)位X線，找出棘突與相應椎板小關節(jié)內(nèi)緣的關系，利用這種關系確定在病人身上的進針點。,L5S1左側(cè)小關節(jié)內(nèi)緣進針點,應用電生理儀引導穿刺,借鑒宋文閣經(jīng)小關節(jié)內(nèi)側(cè)緣徑路行硬外腔隱窩穿刺方法，用長10cm，作用端2mm射頻穿刺針行硬外腔穿刺， 穿過黃韌帶，進入硬膜外腔。 （疼痛診斷治療圖解）,應用電生理儀引導穿刺,先注入少量濾過空氣，使硬膜囊向?qū)?cè)移位，插入射頻內(nèi)針，應用射頻電生理儀，參數(shù)調(diào)至為50Hz、0.6V進針，待患側(cè)肢體出現(xiàn)放射痛時，并復制出原有背根性神經(jīng)疼痛時，逐漸調(diào)低電壓至0.10.2V，表示針尖已十分貼近和/或在背根神經(jīng)上，此時電阻約在300-500，回抽無腦脊液，行脈沖射頻治療，溫度41-42 ，時間為120秒。2-3周期。,DSA下穿刺,在確定病變神經(jīng)后在DSA下經(jīng)小關節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺。,CT介導下穿刺,在CT介導下穿刺進一步證明該方法的可行性。反應出針尖、神經(jīng)背根、硬膜囊等的關系。,脈沖射頻治療背根神經(jīng)痛優(yōu)點,在背根神經(jīng)節(jié)發(fā)出的中樞突采取CRF治療，理論上能更好的阻斷疼痛的傳導 射電頻率以脈沖發(fā)射。治療溫度為42度以下，不引起蛋白質(zhì)變性，不影響運動及感覺神經(jīng)。,脈沖射頻治療背根神經(jīng)痛優(yōu)點,適用于神經(jīng)病性疼痛，特別適用于腰椎手術(shù)后失?。ㄔ缙冢?應用電生理儀引導，安全性進一提高；可以不依賴大型X光機，避免X射線對人體的損害。,個人體會,射頻治療效果取決于針尖是否貼近神